耳鼻喉：颈部脓肿.ppt

颈部脓肿2021/3/29 星期一12021/3/29 星期一22021/3/29 星期一32021/3/29 星期一4颈部脓肿颈部脓肿是由口、咽、扁桃体、食管、呼吸道等处的炎症感染深筋膜浅层及以下的组织所致颈部多个间隙存在，病变可相互蔓延、扩散2021/3/29 星期一5 扁桃体周围脓肿咽脓肿咽旁脓肿食管异物致颈深部脓肿2021/3/29 星期一6扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿 病因病因:急性扁桃体炎（慢性扁桃体炎急性急性扁桃体炎（慢性扁桃体炎急性发发作）作）隐窝口阻塞隐窝口阻塞突破包膜突破包膜扁桃体周扁桃体周围间围间隙化隙化脓脓性炎症性炎症 （前上型前上型、后上型）、后上型）2021/3/29 星期一7扁桃体周围脓肿2021/3/29 星期一8扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿临临床表床表现现：u发热发热：持：持续续或加重或加重u放射性咽痛：逐放射性咽痛：逐渐渐加加剧剧，吞咽，吞咽显显著，著，张张口流涎。口流涎。u语语音含糊音含糊张张口困口困难难：翼内肌受累：翼内肌受累患患侧侧腭舌弓腭舌弓显显著充血、隆起；同著充血、隆起；同侧侧下下颌颌角淋巴角淋巴结肿结肿大、大、压压痛痛并并发发症症：咽旁：咽旁脓肿脓肿、喉水、喉水肿肿等等治治疗疗：脓肿脓肿形成前：足量抗生素适量激素形成前：足量抗生素适量激素脓肿脓肿形成后：切开排形成后：切开排脓脓；扁桃体切除；扁桃体切除术术2021/3/29 星期一9 扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿脓肿切开引流的位置脓肿切开引流的位置2021/3/29 星期一10咽后脓肿咽后脓肿咽后隙后咽扁桃体、咽鼓管扁桃体及鼻腔鼻窦等区域所属的淋巴结，3个月至3岁以前婴幼儿较多，儿童期渐萎缩，成人只有极少淋巴结。2021/3/29 星期一11病因：病因：1.咽后隙化脓性淋巴结炎 上呼吸道感染、化脓性中耳炎、咽鼓管炎2.咽部异物、咽外伤3.耳部感染：中耳炎突破颅底侵入咽后隙4.咽后隙淋巴结结核或颈椎结核5.其他：咽旁间隙感染蔓延咽后脓肿咽后脓肿2021/3/29 星期一12临床表现临床表现 急性型急性型：畏寒、高热、咳嗽、吞咽困难、拒食、吸奶时啼哭和呛逆，烦躁不安，说话含糊不清，似口中含物。此时小儿语音及哭声特殊，发声含混不清而带鼻音，哭声似鸭叫，这是由于发声时咽部共振腔缩小，而不是嘶哑，这是一个值得注意的临床现象。常有呼吸困难。慢性型慢性型：多数伴有结核病的全身变现，逐渐出现咽部异物感咽后脓肿咽后脓肿2021/3/29 星期一13检查：检查：急性病容，患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛。咽后壁一侧隆起，粘膜充血。颈侧X线检查直接间接喉镜检查（外伤或异物）诊断:病史、症状、检查咽后脓肿咽后脓肿2021/3/29 星期一14并发症并发症 1、窒息和肺部感染 2、咽旁感染 3、出血治疗治疗1、急性型咽后脓肿2、结核性咽后脓肿：抗结核治疗+抽取脓液+脓腔注射抗结核药；忌切开排脓咽后脓肿咽后脓肿2021/3/29 星期一152021/3/29 星期一16咽旁间隙咽旁间隙位置及形状：咽后间隙两侧，左位置及形状：咽后间隙两侧，左右各一，底向上，尖向下右各一，底向上，尖向下上上颅底颅底下下舌骨大角舌骨大角内内颊咽筋膜和咽缩肌颊咽筋膜和咽缩肌外外下颌骨升支、翼内肌、腮下颌骨升支、翼内肌、腮腺腺后后为颈椎前筋膜为颈椎前筋膜前小后大，后隙有前小后大，后隙有颈内动、静脉，颈内动、静脉，舌咽、迷走、副、舌下神经，交舌咽、迷走、副、舌下神经，交感神经干，颈深淋巴结上群感神经干，颈深淋巴结上群 咽旁脓肿咽旁脓肿2021/3/29 星期一17咽旁脓肿咽旁脓肿 前隙与扁桃体相前隙与扁桃体相邻，故扁桃体炎邻，故扁桃体炎症可扩散至此间症可扩散至此间隙；隙；后隙有淋巴结故后隙有淋巴结故咽部感染可扩散咽部感染可扩散至此间隙至此间隙2021/3/29 星期一18咽旁脓肿咽旁脓肿咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。病因：1、邻近组织或器官的化脓性炎症。2、咽部外伤或异物。3、经血流或淋巴系感染2021/3/29 星期一19临床表现临床表现1、局部表现、局部表现：咽痛及颈侧剧烈疼痛，吞咽障碍、言语不清，茎突 前隙感染累及翼内肌时，可出现张口困难。2、全身症状、全身症状：畏寒、高热、乏力、头痛、食欲不振等。咽旁脓肿咽旁脓肿2021/3/29 星期一20咽旁脓肿咽旁脓肿检查：检查：急性重病容，颈部僵直，患侧下颌下区及下颌角后方肿胀，触诊坚硬并有压痛。病侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，但扁桃体本身无明显病变。诊断：诊断：症状、体征、颈部B超及CT2021/3/29 星期一21鉴别：鉴别：扁桃体周脓肿、咽后脓肿、咽旁肿瘤并发症并发症：1.向周围扩展致咽后脓肿、喉水肿、纵膈炎等；2.颈动脉鞘感染至颈动脉壁糜烂，引发致命性大出血；侵犯颈内静脉，发生血栓性静脉样或脓毒败血症。咽旁脓肿咽旁脓肿2021/3/29 星期一22咽旁脓肿咽旁脓肿治疗：治疗：1.脓肿形成前，抗生素、激素治疗；2.脓肿形成后，切开排流 经口径路 颈外径路2021/3/29 星期一23经口径路：经口径路：如脓肿向咽侧壁突出明显，且未见搏动，即除外假性动脉瘤后，用1的卡因液涂布咽部，经口在咽侧壁最隆起处，做一垂直切口，然后插入弯止血钳扩张，以利脓液引出。其后，可根据脓液引流情况，重复扩张引流口。2021/3/29 星期一24颈侧切开引流：颈侧切开引流：若颌下及颈部肿胀，或脓肿位置较深、咽内切开引流后感染症状无好转，或有颈内动脉糜烂出血先兆，均应采用颈侧切开引流。在局麻下，先于下颌骨下缘及胸锁乳突肌前缘作一T形切口，切开皮肤皮下组织、浅筋膜及颈阔肌，显露分离颌下腺及面动脉一并拉起，手指在颌下腺深面向后分离，沿二腹肌后腹及茎突舌骨肌伸向茎突，并在茎突外侧，从颅底顺颈动脉鞘向下，即达咽旁脓肿处，排脓后置烟卷引流。此引流条逐日抽出，不可放置过久，以免压迫、侵蚀大血管。2021/3/29 星期一252021/3/29 星期一26颈深部脓肿颈深部脓肿 颈深部脓肿颈深部脓肿颈深部脓肿颈深部脓肿多为牙源性、咽喉、食管、呼吸道等感染扩散蔓延所致，亦可由咽喉、食管异物及食管镜检查、胃镜检查等损伤黏膜感染扩散引起。食管异物穿孔后食管异物穿孔后食管异物穿孔后食管异物穿孔后常导致食管周围炎及周围脓肿食管周围炎及周围脓肿食管周围炎及周围脓肿食管周围炎及周围脓肿，炎症向周围扩散形成纵隔炎、纵隔脓肿、食管气管瘘等严重并发症。如果处理不及时而耽误抢救和治疗，甚至危及生命，病死率在20一35。2021/3/29 星期一27食管异物穿孔形成颈部并发症的原因：食管异物穿孔形成颈部并发症的原因：一、误吞异物后强行吞咽饭团加重了食管的损伤；二、相关检查不完善，导致异物没有及时发现并取出；三、就诊不及时，耽误治疗。2021/3/29 星期一28感染较轻：感染较轻：炎症局限，可引起食管周围炎、食管周围脓肿，感染较重：感染较重：炎症沿穿孔扩散，破坏血管壁，引起大出血死亡，且颈部组织疏松，胸腔负压较大，炎症易向纵隔方向发展，导致上纵隔炎症纵隔感染纵隔感染是食管异物穿孔死亡的主要原因2021/3/29 星期一29颈部触痛颈部触痛及皮下气肿皮下气肿是颈段食管穿孔的2个主要表现形成颈部脓肿时颈部肿胀、压痛，可触及颈部肿胀、压痛，可触及波动感及捻发感，颈部活动受限波动感及捻发感，颈部活动受限如出现胸骨后疼痛及呼吸急促、呼吸困难，则是炎症向纵隔发展的征象2021/3/29 星期一30检查：检查：x x线胸片线胸片线胸片线胸片及颈部颈部颈部颈部x x线片线片线片线片检查，易出现假阴性结果。CTCT检查检查检查检查可显示食管异物并发现食管穿孔的征象。因钡剂不宜吸收且会成为新的异物而加重感染，故可改用食管碘油或泛影葡胺造影食管碘油或泛影葡胺造影食管碘油或泛影葡胺造影食管碘油或泛影葡胺造影食管吞碘油或泛影葡胺可见造影剂分流或经瘘管进入脓腔气管或纵隔内，表现为造影剂线样分流、斑片状潴留，充盈缺损及瘘管形成。2021/3/29 星期一31病例病例 患者倪某某，女，73岁，入院时间：2015-2-8主诉主诉：误吞鱼骨10天。现病史现病史：患者诉10天误吞鱼骨（可能鱼鳃），当时出现咽喉部疼痛，无呼吸困难，无声音嘶哑，无发热，无胸背部疼痛。于当地抗炎治疗，后感疼痛加重。3天前就诊当地医院行钡餐检查怀疑食道瘘？现为进一步治疗来我院就诊，行CT检查示食道上段高密度，考虑异物；遂收入院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无异常2021/3/29 星期一32 体格检查体格检查T：36.4 P：63次/分 R：16次/分 BP143/59mmHg一般检查无明显异常外科检查外科检查：耳廓无畸形，外耳道通常，乳突区无明显红肿及压痛。外鼻无畸形，个鼻旁窦区无红肿压痛。口唇无紫绀，三凹征（-）。口咽部无充血，双侧扁桃体不大，间接喉镜检查患者无法配合。颈部触痛明显，颈部未触及肿大淋巴结，无皮下气肿。2021/3/29 星期一33辅助检查辅助检查 2015-2-8 我院行CT检查：食道上段高密度。考虑异物2021/3/29 星期一342021/3/29 星期一35初步诊断：初步诊断：食道异物待排，食道穿孔鉴别诊断：食管肿瘤：渐进性吞咽困难，恶性患者体重下降，CT可见相应部位占位，病理可明确2021/3/29 星期一36 入院后完善相关辅助检查入院后完善相关辅助检查2015-2-82015-2-8禁饮食一级护理营养补液抗炎内镜系列电子胃镜2021/3/29 星期一372021/3/29 星期一382015-2-9因患者诊断明确，保守治疗效果不佳，需手术治疗于2015-2-9全麻下行食管镜检查术+异物取出术术中自食管入口下方取出约5*3mm不规则鱼骨一枚，并吸出约20ml类似钡剂的白色物。距门齿17-20cm食管黏膜充血肿胀，标志不清。2021/3/29 星期一39 术后给予补液、营养支持、抗炎治疗2015-2-14复查颈部CT：2021/3/29 星期一402021/3/29 星期一412015-2-142021/3/29 星期一422021/3/29 星期一432021/3/29 星期一442015-2-15因食管异物术后复查CT示颈部钡剂残留需手术探查清理于2015-2-15全麻下行颈侧切开探查术术后流质饮食（鼻饲）持续颈部负压引流舒普深钠钾钙镁葡萄糖泮托拉唑补液2021/3/29 星期一452-24复查颈部CT：2021/3/29 星期一462021/3/29 星期一472021/3/29 星期一482-25 上消化道造影：食道上段左侧见造影剂残留2021/3/29 星期一49 2015-2-28 电子胃镜2021/3/29 星期一50谢谢！谢谢！2021/3/29 星期一51