医疗机构变更诊疗科目申请表.docx

附表6
批准文号： 字〔 〕第 号

医疗机构申请变更登记注册书

机构名称 〔章〕

登记号
〔医疗机构代码〕

法 定 代 表 人 〔章〕
〔主要负责人〕

申请日期 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会监制
附表6-1
〔一〕申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称

地 址

法定代表人
〔主要负责人〕

所有制形式

效劳对象

效劳方式

注册资金
〔资 本〕
合计
合计
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目

床位〔牙椅〕

备注：

附表6-2
〔二〕提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件

申请变更
登记理由

法定代表人
〔主要负责人〕签字： 年 月 日
医疗机构地址：

： 联系人： ：
上级主管
部门签署
意 见

年 月 日 〔章〕
附表6-3
〔三〕受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理人员意见
受理通知编号：

签字： 年 月 日
审查〔调查、
核实〕人员
意见

签字： 年 月 日

附表6-3-2
〔核准变更登记事项〕
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名 称
地 址
法定代表人〔主要负责人〕
所有制形式
效劳对象
效劳方式
注册资金〔资本〕
诊疗科目
床位〔牙椅〕
备注：
主审人
意 见 签字： 年 月 日
主管领
导意见 签字： 年 月 日
局 长
核 批 签字： 年 月 日
附表6-4
〔四〕核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字

领证日期

电 话

发证人签字

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日
医疗机构登记公告登载情况记录

记录人签字： 年 月 日
备注