液体复苏演示课件.ppt

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,液体复苏,陕中二附院,1,前 语,一、水的代谢,二、制定补液计划,三、补液原则,四、安全补液的监护指标,五、围术期液体需要量,六、临床补液分析,七、重危患者容量复苏的液体选择,八、选用何种液体进行容量复苏,2,液体复苏的目的,提供每日基础液体需要量,维持正常的血容量和血液动力学稳定,补偿细胞间质和细胞内的液体流失,改善微循环,维持适当的血浆胶体渗透压,防止,/,减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态,防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤,保证足够的氧运输,促进利尿,其他,3,一、水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外,1,、肾排尿,2,、皮肤的蒸发和出汗,3,、肺呼出水份,4,、消化道排水,4,1,、肾排尿：,一般每日尿量约,10001500mL,。,每日尿量至少为,500mL,，,因人体每日代谢产生固体废物,3540g,，,每,15 mL,尿能排出,1g,固体废物。,5,2,、皮肤的蒸发和出汗,每日从皮肤蒸发的水份约,500mL,。,这种蒸发的水份是比较恒定的，,并不因为体内缺水而减少。,如有出汗：则从皮肤丢失的水份更多，,如有发热：体温每升高,1,，从皮肤丢失的水份将增加,100mL,。,6,3,、肺呼出水份,正常人每日从呼气中丧失水份约,400mL,。,这种水份的丧失也是恒定的，,也不因体内缺水而减少。,7,4,、消化道排水,每日胃肠分泌消化液,8200mL,其中绝大部分重吸收,只有：,100mL,左右从粪排出,胃液为酸性，其余为碱性,胃液内钾为血浆中的,35,倍,8,生理需要量,尿液：,500mL,皮肤蒸发,(,出汗除外,)500mL,肺呼出的水,400mL,消化道：,100mL,每日最少排出：,1500mL,9,通过各种途径排出体外的水份总量约,20002500mL,不显性失水：一般是看不到的,皮肤蒸发,(,出汗除外,),肺呼出的水,10,正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约,20002500mL,。,水份主要来自：,1,、饮水,10001500mL,2,、摄入的固态或半固态食物所含的水份,3,、体内氧化过程生成的水份,(,内生水,),约,200400mL,一个不能进食的成人，如果没有水的额外丢失，,减去内生水，,2000mL,就是最低生理需要量,11,二、制定补液计划,1,、制定补液计划,2,、补什么？,3,、怎么补？,12,1,、,制定补液计划,根据病人的临床表现和化验检查结果,补液计划应包括三个内容：,估计病人入院前可能丢失水的累积量；,估计病人昨日丢失的液体量,呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；,高热散失的液体量,(,体温每升高,1,，应补,35mL/KG),；,气管切开呼气散失的液体量；,大汗丢失的液体量等；,每日正常生理需要液体量，以,2000mL,计算。,13,2,、补什么？,根据病人的具体情况选用：,晶体液,(,电解质,),常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；,胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；,补充热量常用：,10%,葡萄糖盐水；,碱性液体常用：,5%,碳酸氢钠或,11.2%,乳酸钠，用以纠正酸中毒。,14,3,、怎么补？,具体补液方法：,补液程序：先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；,补液速度：先快后慢。通常每分钟,60,滴，相当于每小时,250ml,。,15,注意事项,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢,抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快,16,三、补液原则,1,、补液顺序,2,、酸碱调整,3,、先快后慢,4,、量入为出,17,1,、补液顺序,1,）、先盐后糖，见尿补钾。,2,）、为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。,丢失体液的主要是胃肠液、血浆或血等，都是等渗的。,18,3,）、葡萄糖液体：虽然也是等渗的甚至是高渗的,(,如,10%,葡萄糖,),，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。,19,4,）、脱水的病人的钾的总量是不足的。,在缺水的情况下，血液浓缩，血钾不一定低，,如额外补钾可致高钾血症。,只有尿量达到,40ml/h,时,钾的补充才是安全的。,20,2,、酸碱调整,除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水,-,都伴有程度不等的酸中毒,常用,5%,碳酸氢钠来纠正。,中度以上的脱水：,通常采用每输入,800,毫升生理盐水，,输入,5%,碳酸氢钠,100,毫升。,21,3,、先快后慢,特别是治疗重度脱水的病人,-,先快后慢 尤其重要,即：先快速输入盐水使血压回升至正常,再根据情况减慢输液速度。,22,4,、量入为出,就诊前的失水量：,是根据脱水表现大约估计的，不很准确。,就诊后的失水量：,应该准确测量并记录下来。,以后的继续失水量：,按记录的失水量损失多少，补充多少,。,23,四、安全补液的监护指标,1,、中心静脉压,(CVP),2,、颈静脉充盈程度,3,、脉搏,4,、尿量,5,、其他：,24,1,、中心静脉压,(CVP),正常为,:610cmH,2,O,CVP,BP,提示,处理,血容量不足,加快补液,心功能不全,减慢补液,给强心药,血容量不足心功能不全,补液试验,25,补液试验,10min,内 静脉注入 生理盐水,250mL,BP,CVP,提示,血容量不足,心功能不全,26,2,、颈静脉充盈程度,1,）、平卧时颈静脉充盈不明显,-,血容量不足,2,）、若充盈明显甚呈怒张状态,-,心功能不全,补液过多,27,3,、脉搏,1,）、补液后脉搏逐渐恢复正常,-,表示：补液适当,2,）、若变快变弱,-,预示：病情加重,发生：心功能不全,28,4,、尿量,尿量正常,每小时,50mL,表示补液适当,29,5,、其他,1,）、观察脱水状态有无缓解,2,）、有无肺水肿发生,3,）、有无心功能不全表现,30,五、围术期液体需要量,对围术期液体需要量的估计,应当从两个方面考虑：,1,、维持性液体治疗需要量,2,、补偿性液体治疗需要量,31,1,、维持性液体治疗,1,）、定义：指术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失,2,）、分类：隐性失水和显性失水两部分。,隐性失水,:,是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的,25,用于隐性失水的散失。,每,1 kcal,能量消耗可引起,0.5ml,水分丢失。,显性失水,:,主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。,32,1),、机体每日能量消耗的估计有两种方法：,以体重为单位计算方式：,0,10kg -100kcal,kg,d,；,1120kg -50kcal,kg,d,；,20kg -20kcal,kg,d,：,以体表面积单位计算,:,18002000kcal,m2,d,。,33,体重为,60kg,的病人，每日能量消耗大致为：,10100 +1050 +4020,=2300 (kcal,d),那么，该病人的隐性失水量为：,23000.5=1150(ml,d),34,2),、每,100kcal,能量的消耗,约可引起,65ml,水份丢失,体重为,60kg,的病人每日显性失水,估计为：,0.652300=1495(m1),。,35,3),、机体每消耗,1kcal,的能量,经生化反应产生,0.15ml,内生水,即：,0.152300=345 (ml),故：每日维持性液体需要量总量为,1150+1495-345=2300(m1),即：相当于,1ml,kcal,d,。,36,2.,补偿性液体治疗,补偿性液体治疗：,是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。,术前液体损失量,(,即禁食禁饮,),体重为：,1,10kg -4ml,kg,h,11,20kg -2ml,kg,h,20kg -1ml,kg,h,37,体重,60kg,的病人其禁食禁饮损失量估计为：,104+102+401,=100 (ml,h),对于特殊病人：,包括：呕吐、腹泻、高热、异常引流量,38,麻醉和手术丢失量：,小手术为：,4ml,kg,h,，,中等手术为：,6ml,kg,h,，,大手术为：,8ml,kg,h,：,额外丢失量：主要为手术中出血量。,39,3,、围手术期液体量的估算,根据前面的叙述：体重为,60kg,的病人，经术前,8,小时禁食禁饮，接受,3,小时中等大小的手术，术中出血约,400ml,。,其围术期输液量大致计算如下：,2300+(1008)+(6603)+400,=4580,（,ml,）,40,注意事项,1,、理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。,2,、在实际工作中，还应根据具体情况,(,病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等,),和监测结果作出判断。,3,、在补液的过程中，要考虑液体的组成,(,晶体、胶体、张力、全血或成分血,),和补液的时机和速度。,4,、根据输液的反应和监测结果，不断调整补液方案。,5,、这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。,41,六、临床补液分析,对于标准,50kg,病人，除外其他所有因素，,一般禁食情况下，每天生理需要水量为,2500,3000ml,42,量,1,、根据体重调整,2,、根据体温调整：大于,37,每升高一度，多补,3,5ml/kg,。,3,、特别的丢失：,胃肠减压、腹泻、肠瘘、,胆汁引流、各种引流管、,呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,43,质,1,、糖：一般指葡萄糖，,250,300g,5%,葡萄糖注射液,10%,葡萄糖注射液,2,、盐：一般指氯化钠，,4,5g,0.9%,氯化钠注射液：,500ml,：,4.5g,3,、钾：一般指氯化钾，,3,4g,10%,氯化钾溶液，,10ml,：,1g,一般,10%,氯化钾注射液,10-15ml,加入萄糖注射液,500ml,4,、一般禁食时间,3,天内，不用补蛋白质、脂肪。,大于,3,天，每天应补蛋白质，脂肪。,44,注意,1,、根据合并其他内科疾病，来调整补液的量和质，必要时请专科会诊。,如：糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全。,2,、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。,如：低血压，尿量少，等低容量的情况。,3,、注意改善循环。,4,、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，,缺多少补多少，补到化验复查基本正常。,5,、禁食大于,3,天，每天补,20,脂肪乳,250ml,。,45,6,、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加,RI,。,根据不同情况：,a,：老年人，即使没有糖尿病，,也要加,RI,按,5,：,1,因为手术是一个应激，,会有胰岛素抵抗血糖升高。,b,：糖尿病病人，根据具体血糖情况。,RI 4:1,可完全抵消糖，,如血糖还高，则按,3,：,1,可降糖。,如果说拿不准的时候，请专科会诊。,46,例：对标准,50kg,病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：,10,GS 1500ml,5%GNS 1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和前面讲的是否吻合）,47,术后补液应按三部分计算,1,、生理需要量：完全禁饮食：按,2ml/kg/h,计算,1,）、其中,1/5,以等渗电解质液补充（,生理盐水或平衡盐液）,2,）、其余以葡萄糖液补充,2,、当日丢失量：,1,）、各引流管及敷料的丢失量,2,）、根据丢什么补什么的原则,3,）、一般以平衡盐液补充,3,、累积损失量：,根据病史、症状体征判断术前术中的累积损失量，,酌情分数日补足。,48,七、重危患者容量复苏的,液体选择,49,什么样的病人需要液体复苏？,血容量不足，血流动力学障碍：,创伤 血流动力学不稳定,失血 线粒体功能障碍,休克 组织灌注不足,烧伤 氧输送降低,其他 器官衰竭,微循环短路开放 血管内皮损伤,组织液渗出 血液高凝状态,容量不足,50,急性应激状态,突发打击,重要脏器损伤,或功能失调,有效循环血量锐减,剧烈疼痛、恐惧等,休克,组织灌注和细胞氧合不足是,急危重症患者的重要病理生理问题,51,为了提高,急危重症患者的生存率,必须及时进行,液体复苏,52,迅速,恢复有效循环血容量,维持血液携带氧的功能,改善微循环及脏器灌注,减轻全身性炎症反应综合征（,SIRS,）,预防或减少多脏器功能不全综合征（,MODS,）,液体复苏的目的,53,液体复苏的主要目标：,良好的组织灌注,大量证据表明,适当的组织灌注,可改善急危重症患者的结局,其中,适当和足够的血容量必不可少,54,越早越好；,在动态监测下进行；,必要时放置漂浮导管监测；,在复苏过程中不断评估并及时调整,液体复苏的时机,55,急危重病人增加灌注治疗目标,心率,80 110,次,/min,尿量 ,30ml/min,MAP,65mmHg,CVP 8 12cmH,2,O,Hct,25 30%,ScvO,2,70%,PAWP 5 12cmH,2,O,56,八、选用何种液体,进行容量复苏,？,57,选用何种液体 进行容量复苏,病因,-,有的放矢,病情,-,晶胶兼顾,病程,-,时机、速度等具体方案,患者具体情况,-,个体化治疗,其他,58,生理盐水,林格氏液,贺斯万汶,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,59,血制品需求量不断上升,捐血量处于平台或正在减少,血制品带来的风险也在激增,必须有协商一致的成分输血标准,血 制 品,60,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量,30%,单纯扩容，严禁使用血浆制品,“,卫生部输血指南”,扩容效果不理想,全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想,全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大,病原体传播：,HCV,、,HBV,、,HIV,免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容,61,近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞,(,氧载体,),可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对,Hb4.5L/,（,min.m,2,）,氧供指数,600ml/,（,min.m,2,）,氧消耗指数,170ml/,（,min.m,2,）,液体复苏成功标准,82,血乳酸,新增指标,-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应，,大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标 ,2mmol/L,。,液体复苏成功标准,83,碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15 mmol/L,，则有生命危险,-6mmol/L,，,ARDS,、,MOF,明显增加,新增指标,-3,液体复苏成功标准,84,胃粘膜内,pH(pHi),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：,pHi7.30,新增指标,-4,液体复苏成功标准,85,混和静脉血氧饱和度,静脉高碳酸血症,组织氧水平,其他指标,液体复苏成功标准,86,液体复苏失败的原因及处理,ICU,的液体复苏往往是延迟的,影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制,液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病,同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择,87,结语,如何选择复苏方案：,有的放矢,-“,缺什么补什么”。,兼顾晶体及胶体,-,注意两者的比例及顺序。,羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一。,白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变,血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子（,2004,126 11,；,2000,卫生部输血指南,),88,谢 谢,89,