北京市园林绿化监理规程用表.docx

表A.1
工程技术文件报审表
工程名称

编 号

地 点

日 期

现报上关于 工程技术管理文件，请予以审定。

类 别
编制人
册 数
页 数
1

2

3

4

编制单位名称：

技术负责人(签字)： 申报人(签字)：

承包单位审核意见：

□有/□无 附页
承包单位名称： 审核人(签字)： 审核日期：

监理单位审核意见：

审定结论： □同意 □修改后再报 □重新编制

监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：

注:本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.2
施工测量定点放线报验表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： （监理单位）：

我方已完成(部位)
(内容)的测量放线，经自验合格，请予查验。

附件：1□放线的依据材料 页

2□放线成果表 页

测量员(签字)： 岗位证书号：

查验人(签字)： 岗位证书号：

承包单位名称： 技术负责人(签字)：

查验结果：

查验结论： □合格 □纠错后重报

监理单位名称： 监理工程师(签字)： 日期：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.3
施工进度计划报审表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：

现报上 年 季 月工程施工进度计划请予以审查和批准。

附件：1□施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配置） 份
2□

承包单位名称： 技术负责人(签字)：

审查意见：

监理单位名称： 监理工程师(签字)： 日期：

审批结论： □同意 □修改后再报 □重新编制

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.4
工程物资进场报验表
工程名称

编 号

地 点

日 期

现报上关于 工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。
物资名称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位

附件： 名 称 页 数 编 号
1□ 出厂合格证 页
2□ 厂家质量检验报告 页
3□ 厂家质量保证书 页
4□ 商 验 证 页
5□ 进场检查记录 页
6□ 进场复试报告 页
7□ 备 案 情况 页
8□

申报单位名称： 申报人(签字)：

承包单位检验意见：
□有/□无 附页

承包单位名称： 技术负责人(签字)： 审核日期

验收意见：

审定结论： □同意 □补报资料 □重新检验 □退场

监理单位名称： 监理工程师(签字)： 验收日期：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.5
工程动工报审表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： （监理单位）：
根据合同约定，建设单位已取得主管单位审批的开工证，我方也完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1. □园林行政主管部门批示文件(复印件)
2. □施工组织设计(含主要管理人员和特殊工种资格证明)
3. □施工测量放线成果
4. □主要人员、材料、设备进场
5. □施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
6. □

承包单位名称： 项目经理（签字）：

审查意见：

监理工程师（签字）： 日期：

审批结论： □同意 □不同意

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.6
分包单位资质报审表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： （监理单位）：

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查批准。
附：
1． □分包单位资质材料
2． □分包单位业绩材料
3． □中标通知书

分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其它说明

承包单位名称： 项目经理（签字）：

监理工程师审查意见：

监理工程师（签字）： 日期：

总监理工程师审批意见：

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.7
分项/分部工程施工报验表
工程名称

编 号

地 点

日 期

现我方已完成 部位的工程,经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件： 名 称 页 数 编 号
1□质量控制资料汇总表(适用于分部工程) 页
2□隐蔽工程检查记录表 页
3□预检工程检查记录表 页
4□施工记录 页
5□施工试验记录 页
6□分项工程质量检验评定记录 页
7□分部工程质量检验评定记录 页
8□

承包单位名称：

质量检查员(签字)： 技术负责人(签字)：

审查意见：

审查结论： □合格 □不合格

监理单位名称： (总)监理工程师(签字)： 审查日期：

注:本表由承包单位填报，建设、监理、承包单位各存一份。如原属不合格的，分项、分部工程报验应填写《不合格项处置记录》见表B4，分部工程应由总监理工程师签字。
表A.8
单位工程竣工预验收报验表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：

我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位名称： 项目经理(签字)：

审查意见：
经预验收，该工程：
1□符合□不符合 我国现行法律、法规要求；
2□符合□不符合 我国现行工程建设标准；
3□符合□不符合 设计文件要求；
4□符合□不符合 施工合同要求。

综上所述，该工程预验收结论： □合格 □不合格；
可否组织正式验收： □可 □否

监单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.9
( )月工、料、机动态表
工程名称

编号

地 点

日期

人
工
工 种

其它
合计
人 数

持证人数

主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存存量

主
要
机
械
名 称
生产厂家
规格型号
数量

附件：

承包单位名称： 项目经理(签字)：

注：本表由承包单位于每阶段提前5日填报，监理单位、承包单位各存一份。工、料、机情况应按不同施工阶段填报主要项目。
表A.10
工程复工报审表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：

工程，由总监理工程师签发的第( )号工程暂停令指出的原因已消除，经检查已具备了复工条件，请予审核并批准复工。
附件：具备复工条件的详细说明

承包单位名称： 项目经理(签字)：

审查意见：

审批结论：□具备复工条件，同意复工。
□ 不具备复工条件，暂不同意复工。
□
监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：

注:本表由承包单位填报，由监理单位签认，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.11
( )月工程进度款报审表

工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：
兹申报 年 月份完成的工作量，请予以核定。
附件：月完成工作量统计报表。

承包单位名称： 项目经理(签字)：

经审核以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度认定工程进度款为：
承包单位申报数( )+监理单位核定差别数( )=本月工程进度款数( )。
统计表
序号
项目
名称
单位
申报数
核定数
数量
单价(元)
合计(元)
数量
单价(元)
合计(元)

合计

监理工程师(签字)： 日期：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：

注:本表由承包单位填报，由监理单位签认，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.12
工程变更费用报审表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：
根据第( )号工程变更单，申请费用如下表：请审核。

项目名称
变 更 前
变 更 后
工程款
增(+)减(-)
工程量
单价
合价
工程量
单价
合价

承包单位名称： 项目经理(签字)：

监理工程师审核意见：

监理工程师(签字)： 日期：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)： 日期：

注:本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.13
费用索赔申请表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：
根据施工合同第 条款的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额共计人民币(大写) 元，请批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包单位名称： 项目经理(签字)：

注:本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.14
工程款支付申请表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：
我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计(大写) ，小写___________________________，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1工程量清单；
2计算方法。

承包单位名称： 项目经理(签字)：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.15
工程延期申报表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：
根据合同条款 条的规定，由于________________的
原因，申请工程延期，请批准。
工程延期的依据及工期计算：

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

附：证明材料

承包单位名称： 项目经理(签字)：

注:本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表A.16
监理通知回复单
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：
我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了
工作,特此回复,请予以复查。
详细内容：

承包单位名称： 项目经理(签字)：

复查意见：

监理工程师(签字)： 日期：

监理单位名称： 总监理工程师签字： 日期：

注：本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表B.1
监理通知
工程名称

编 号

地 点

日 期

致 (承包单位)：

问题：

内容：

监理工程师(签字)：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)：

注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份。
表B.2
监理抽检记录
工程名称

编 号

地 点

日 期

检查项目：
检查部位：
检查数量：
被委托单位：
检查结果： □合格 □不合格
处置意见：

监理单位名称：

监理工程师(签字)： 日期：

总监理工程师(签字)： 日期：

注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。如不合格应填写《不合格项处置记录》（见表B.4）。
表B.3
旁站监理记录
工程名称

编 号

地 点

日 期

旁站部位或工序：

旁站开始时间：

旁站结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

承包单位：

质检员（签字）：

年 月 日

监理单位：

旁站监理员（签字）：

年 月 日
注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表B.4
不合格项处置记录
工程名称

编 号

地 点

发生/发现日期

不合格项发生部位与原因：
致： (承包单位)：
由于以下情况的发生，使你单位在 施工中，发生严重□/一般□不合格项，请及时采取措施及时整改。
具体情况：

□ 自行整改
□ 整改后报我方验收

监理单位名称： 签发人(签字)： 日期：

不合格项整改措施和结果：

(签发单位)：
根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。

单位负责人(签字)： 日期：

整改结论： □同意验收 □
□继续整改 □

验收单位名称： 验收人(签字)： 日期：

注：本表由监理单位下达，整改方填报整改措施和结果，相关方各存一份。
表B.5
工程暂停令
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (承包单位)：
由于 原因，现通知你方必于 年 月 日 时起，对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)：

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

表B.6
工程延期审批表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (承包单位)：
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的第( )号关于 工程延期申请，要求延长工期 日历天，经过我方审核评估：
□ 同意工期延长 日历天，竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)：

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表B.7
费用索赔审批表
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (承包单位)：
根据施工合同第 条款的规定，你方提出的第( )号关于 费用索赔申请，索赔金额共计人民币(大写)， (小写) 。
经我方审核评估：

□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。
理 由：

索赔金额的计算：

监理工程师(签字)：

监理单位名称： 总监理工程师(签字)：

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表B.8
工程款支付证书
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (建设单位)：
根据施工合同规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计(大写) 。小写 ，请按合同规定及时付款。
其中：
1．承包单位申报款为：
2．经审核承包单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：
附件：
1．承包单位的工程付款申请表及附件；
2．项目监理部审查记录。

监理单位名称： 总监理工程师(签字)：

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
表B.9

竣工移交证书

工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (建设单位)：
兹证明承包单位 施工的 工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。

附件：单位工程验收记录

总监理工程师(签字)
监理单位(章)

日期： 年 月 日

日期： 年 月 日
建设单位代表(签字)
建设单位(章)

日期： 年 月 日

日期： 年 月 日
注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

表C.1
工作联系单
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (单位)：
事由：

内容：

发出单位名称： 单位负责人(签字)：

注：重要工作联系单应加盖单位公章，相关单位各存一份。
表C.2
工程变更单
工程名称

编 号

地 点

日 期

致： (监理单位)：
由于 的原因，兹提出__________________________________________________________工程变更(内容详见附件)，请予以审批。
附件：

提出单位名称： 提出单位负责人(签字)：

一致意见：

建设单位代表
(签字)：

日期：

设计单位代表
(签字)：

日期：

监理单位代表
(签字)：

日期：

承包单位代表
(签字)：

日期：

注：本表由提出单位填报，有关单位会签，并各存一份。
表D.33
施工检查记录（通用）
编号：
工程名称

检查项目

检查部位

检查日期

检查依据：

检查内容：

检查结论：

复查意见：

复查人： 复查日期：

签 字 栏
建设（监理）单位
施工单位

专业技术负责人
专业质检员
专业工长

注：本表由施工单位填写并保存。

表D.14
施工试验记录（通用）
编号：
试验编号

委托编号

工程名称及施工部位

试验日期

规格、材质

试验项目：

试验内容：

结论：

批 准

审 核

试 验

试验单位

报告日期

注：本表由建设单位、施工单位各保存一份。
表D.34
工程质量事故调（勘）查记录
编号：
工程名称

日期

调（勘）查时间
年 月 日 时 分至 时 分
调（勘）查地点

参加人员

单位

姓名

职务

电话

被调查人

陪同调（勘）查
人员

调
（勘）
查
笔
录

现场证物照片
□有 □无 共 张 共 页
事故证据资料
□有 □无 共 张 共 页
被调查人签字

调（勘）查人

注：本表由调查人填写，有关各单位均保存一份。
表D.35
工程质量事故报告书
编号：
工程名称

建设地点

建设单位

设计单位

施工单位

建设面积（m2）
工作量

工程类型

事故发生时间

上报时间

经济损失（元）

事故经过、后果与原因分析：

事故发生后采取的措施：

事故责任单位：责任人及处理意见：

负责人

报告人

日 期

注：本表由报告人填写，各有关单位均保存一份。

表D.1
施工现场质量管理检查记录
编号：
工程名称

开工日期

施工许可证

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术
负责人

序号
项 目
检查结果
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘察资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设置

11
现场材料，设备存放与管理

12

检查结论：

总监理工程师：

(建设单位项目负责人) 年 月 日
注：本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。
表D.2
施工日志
编号：
时间
天气状况
风 力
最高/最低温度
备 注
白天

夜间

生产情况记录：（施工部位、施工内容、机械作业、班组工作，生产存在问题等）

技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动、检查评定验收、技术质量安全问题等）

记录人

日 期

年 月 日

注:本表由施工单位填写并保存。

表D.3
技术交底记录
编号：
工程名称

交底日期

施工单位

分项工程名称

交底提要

交底内容

审核人

交底人

接受人

注1：本表由施工单位填写，交底单位与接受交底单位各保存一份。
注2：当做分项工程施工技术交底时，应填写“分项工程名称”栏，其它技术交底可不填写。

表D.4
工程洽商记录
编号：
工程名称

分项名称

提出单位名称

日 期

内容摘要

序号
图 号
洽 商 内 容

签
字
栏
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位

注1：本表由建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。
注2：涉及图纸修改的必须注明应修改图纸的图号。
注3：不可将不同专业的工程洽商办理在同一份洽商上。
注4：“专业名称”栏应按专业填写。

表D.5
图纸会审记录
编号：
工程名称

日 期

地 点

专业名称

序号
图号
图纸问题
会审意见