药物临床试验项目立项评估表.doc

药物临床试验项目立项评估表
项目名称

申办者

申办方联系人

申办方联系方式

承担科室

专业科室主要研究者评估
目标研究人群的招募
预期能按进度完成 □
有难度 □ 很困难 □
是否具备研究所需的理化检查的条件
是□ 否□
是否具备预期SAE抢救的设备条件
是□ 否□
主要研究者是否有充足时间参加研究
是□ 否□
评估意见
同意立项□ 不同意立项□
主要研究者（签字）/日期

专业科室负责人评估
评估意见
同意立项□ 不同意立项□
专业科室负责人（签字）/日期

申办者评估
研究项目是否专业对口
是□ 否□
承担科室在研临床试验项目数
（ ）项
与试验药物目标疾病相同的在研项目
有□ 无□
是否同时承担不同申办者的相同品种药物
是□ 否□
评估意见
同意立项□ 不同意立项□
申办者（签字）/日期

机构办公室审核
审核意见
同意立项□ 不同意立项□
机构办公室主任（签字）/日期