临床药学与临床药师.ppt

临床药学与临床药师临床药学与临床药师史卫忠史卫忠 药师药师2021/3/29 星期一星期一1医院药学医院药学n是一门综合性的应用性学科。把各相关是一门综合性的应用性学科。把各相关学科、尤其是药学各个分支的研究成学科、尤其是药学各个分支的研究成果，当然还有管理、政策法规等用到果，当然还有管理、政策法规等用到临床，患者的药品使用上。保证用药临床，患者的药品使用上。保证用药科学、合理。既取得预定的疗效，又科学、合理。既取得预定的疗效，又要防范和规避药品不良反应，促进健要防范和规避药品不良反应，促进健康，提高患者的生活质量。康，提高患者的生活质量。2021/3/29 星期一星期一2药剂科业务模式变革药剂科业务模式变革n手工作坊式药品制备阶段手工作坊式药品制备阶段n调剂阶段调剂阶段n配方阶段配方阶段n临床药学阶段临床药学阶段n医院药学的发展：学科、专业、职业医院药学的发展：学科、专业、职业2021/3/29 星期一星期一3现代医院药学的基本定位现代医院药学的基本定位n做好药品管理和供应做好药品管理和供应n指导或促进合理用药，降低用药风险指导或促进合理用药，降低用药风险n全面开展临床药学全面开展临床药学 临床药学是医院药学工作的现代摸式临床药学是医院药学工作的现代摸式 临床药学的核心是合理用药临床药学的核心是合理用药 临床药学与临床药师是医院药学的核心竞临床药学与临床药师是医院药学的核心竞争力争力2021/3/29 星期一星期一4对我国医院药学的基本认识对我国医院药学的基本认识n正由供应型向服务型转变正由供应型向服务型转变n必须关注药品质量必须关注药品质量n逐步建立临床药学制度逐步建立临床药学制度n开始临床药师的教育和培养开始临床药师的教育和培养2021/3/29 星期一星期一5临床药学的概念临床药学的概念n临床药学（Clinical Pharmacy）是药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科。2021/3/29 星期一星期一6临床药学的研究范围临床药学的研究范围（1）主要研究药物的剂型及其合理使主要研究药物的剂型及其合理使用，具体范围包括：用，具体范围包括：1.剂型的设计剂型的设计 包括研制和开发新的包括研制和开发新的药物制剂以适合不同病人的需要。提供药物制剂以适合不同病人的需要。提供针对性和科学性强的剂型和制剂。针对性和科学性强的剂型和制剂。2021/3/29 星期一星期一7临床药学的研究范围临床药学的研究范围（2）2.剂型中药物（及赋形剂）的作用机制剂型中药物（及赋形剂）的作用机制及其安全性和危害性及其安全性和危害性 包括介绍新药、包括介绍新药、新剂型的作用机制、剂量、药物相互作用、新剂型的作用机制、剂量、药物相互作用、禁忌证、药物动力学参数、不良反应、血禁忌证、药物动力学参数、不良反应、血药浓度监测方法等新药信息、研究药物在药浓度监测方法等新药信息、研究药物在体内和体外相互作用机制、研究药物临床体内和体外相互作用机制、研究药物临床剂量的代谢机制、药物不良反应监察、药剂量的代谢机制、药物不良反应监察、药物过量情况下的代谢机制以及处理方法等。物过量情况下的代谢机制以及处理方法等。2021/3/29 星期一星期一8临床药学的研究范围临床药学的研究范围（3）3.用药对象及其遗传、生理病理条件用药对象及其遗传、生理病理条件和要求和要求 包括针对病人的剂量个体化、血药浓包括针对病人的剂量个体化、血药浓度监测、特殊病人的治疗方案、药物经度监测、特殊病人的治疗方案、药物经济学药、学监护等方面的研究。济学药、学监护等方面的研究。2021/3/29 星期一星期一9临床药学的研究内容临床药学的研究内容n主要有：临床药动学研究、临床药效主要有：临床药动学研究、临床药效学研究、药物利用度评价、药物相互学研究、药物利用度评价、药物相互作用研究、药物代谢机制和处理方法作用研究、药物代谢机制和处理方法研究、药物不良反应监察、新制剂的研究、药物不良反应监察、新制剂的开发和评价、药物经济学研究、药物开发和评价、药物经济学研究、药物情报信息研究以及药学监护等。情报信息研究以及药学监护等。2021/3/29 星期一星期一10临床药学的主要任务临床药学的主要任务n参与合理用药参与合理用药n治疗药物监测治疗药物监测n药物不良反应监察药物不良反应监察n药物信息的收集与咨询服务药物信息的收集与咨询服务n药物相互作用研究和配伍研究药物相互作用研究和配伍研究n药代动力学与生物利用度研究药代动力学与生物利用度研究n新制剂及新剂型研究新制剂及新剂型研究2021/3/29 星期一星期一11临床药学的工作方式临床药学的工作方式n工作系统由三个层次组成工作系统由三个层次组成n各层次有不同的工作内容各层次有不同的工作内容n但都应围绕着合理用药开展工作但都应围绕着合理用药开展工作2021/3/29 星期一星期一12 一一.第一层次第一层次 在调剂岗位上的药师，是临床药学工作在调剂岗位上的药师，是临床药学工作 的前的前 沿，也是联系医护患者的纽带。任沿，也是联系医护患者的纽带。任 务是务是:1.审核处方审核处方 2.向医务人员病人提供药物咨询向医务人员病人提供药物咨询 3.对病人用药进行监护对病人用药进行监护 4.向医护人员病人提供药物信息咨询向医护人员病人提供药物信息咨询2021/3/29 星期一星期一13 二二.第二层次第二层次 由临床药师（主管药师）组成。任务是由临床药师（主管药师）组成。任务是:1.深入病房参与会诊、查房、抢救、病案讨深入病房参与会诊、查房、抢救、病案讨论、并结合临床实际参与病人给药方案的制定，论、并结合临床实际参与病人给药方案的制定，即合理用药会诊。即合理用药会诊。2.协助医生正确地使用药物的体液检测参数协助医生正确地使用药物的体液检测参数及结果分析，制定合理给药方案。及结果分析，制定合理给药方案。3.对病人用药进行监护，并收集不良反应个对病人用药进行监护，并收集不良反应个案病例。案病例。4.向医护人员、病人提供药物信息咨询。向医护人员、病人提供药物信息咨询。2021/3/29 星期一星期一14三三.第三层次第三层次 由临床药学研究室承担，主要任务是由临床药学研究室承担，主要任务是:1.进行临床用药配伍和相互作用研究和咨询，进行临床用药配伍和相互作用研究和咨询，以解决临床药物伍用的实际问题，指导合理用以解决临床药物伍用的实际问题，指导合理用药。药。2.开展药物体液浓度监测，并依据测得参数作开展药物体液浓度监测，并依据测得参数作出结果分析，供临床制定给药方案参考。出结果分析，供临床制定给药方案参考。3.为一、二层次工作提供依据为一、二层次工作提供依据 4.进行某些药物的药动学和生物利用度研究进行某些药物的药动学和生物利用度研究 5.进行药物与膳食关系的合理研究进行药物与膳食关系的合理研究2021/3/29 星期一星期一15医疗机构药事管理的任务医疗机构药事管理的任务n以服务病人为中心以服务病人为中心n临床药学为基础临床药学为基础n促进科学，合理用药的药学技术服务促进科学，合理用药的药学技术服务n相关的药品管理工作相关的药品管理工作 卫医发卫医发200224号号2021/3/29 星期一星期一16临床药学任务临床药学任务n以合理用药为核心，对重点患者实以合理用药为核心，对重点患者实 施治疗药物监测施治疗药物监测n参与临床药物治疗和方案设计参与临床药物治疗和方案设计n提供用药咨询提供用药咨询n收集药物安全性和疗效等信息收集药物安全性和疗效等信息n建立药学信息系统建立药学信息系统2021/3/29 星期一星期一17临床药学工作模式临床药学工作模式（1）n关注药物临床应用关注药物临床应用 药品只有在临床应用，才能真正体现其价值药品只有在临床应用，才能真正体现其价值 药物临床应用是医疗过程之一药物临床应用是医疗过程之一 药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则则 药物临床应用应尊重患者的知情权药物临床应用应尊重患者的知情权n提供药物信息提供药物信息n开展治疗药物监测开展治疗药物监测2021/3/29 星期一星期一18临床药学工作模式临床药学工作模式（2）n询问和记录用药史询问和记录用药史n协助医生作出正确的治疗决策协助医生作出正确的治疗决策n参与设计修改、推荐、监测、评估药参与设计修改、推荐、监测、评估药 物治疗物治疗n收集药物安全性和疗效信息收集药物安全性和疗效信息n以药品供应为主转变为药物科学、合以药品供应为主转变为药物科学、合 理使用、质量保证为工作重点理使用、质量保证为工作重点2021/3/29 星期一星期一19医疗团队模式中临床药师的作用医疗团队模式中临床药师的作用n设计、推荐、监测、评估药物治疗方案设计、推荐、监测、评估药物治疗方案n确保药物治疗达到预期效果确保药物治疗达到预期效果n参与病人的药物治疗，对患者负责参与病人的药物治疗，对患者负责n医疗团队中药物处方者与药学监护者医疗团队中药物处方者与药学监护者n并不是一个全新项目，而是与时俱进的并不是一个全新项目，而是与时俱进的 表现表现n对药师提出更高要求对药师提出更高要求2021/3/29 星期一星期一20对药师的要求对药师的要求n通晓疾病的临床用药知识通晓疾病的临床用药知识n掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估技能掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估技能n有较高的药物信息采集和分析判断能力有较高的药物信息采集和分析判断能力n有较高的人际交流技能有较高的人际交流技能n是探讨药物临床运用规律，并实践于临床，是探讨药物临床运用规律，并实践于临床，保障用药安全、有效的专才保障用药安全、有效的专才n临床药师出现临床药师出现 既懂药又比较懂得临床既懂药又比较懂得临床2021/3/29 星期一星期一21我国临床药学的发展我国临床药学的发展n年代引进临床药学槪念年代引进临床药学槪念n 医院药学工作者全方位实践，学习医院药学工作者全方位实践，学习n 药学教育开始探索跟进药学教育开始探索跟进n 药学会倡导，学术交流頻繁药学会倡导，学术交流頻繁n 政府引导，政策支持政府引导，政策支持n科研工作起点不低科研工作起点不低n水平不断提高，但速度不快水平不断提高，但速度不快2021/3/29 星期一星期一22新时期目标新时期目标nWHO的要求的要求nASPH目标目标n目标目标n卫生部目标卫生部目标 2021/3/29 星期一星期一23“药师在自我保健和自我药疗药师在自我保健和自我药疗中的作用中的作用”WHO1998年文件中提出：年文件中提出：药房药师的五项功能、即药师作为药房药师的五项功能、即药师作为 交流者、合格药品的提供者、培训者交流者、合格药品的提供者、培训者 和监督者、合作者以及健康促进者，和监督者、合作者以及健康促进者，向患者和其他医药人员提供质量合格向患者和其他医药人员提供质量合格 的药品和优良的药学服务的药品和优良的药学服务2021/3/29 星期一星期一24药学服务药学服务nPhmaceutical Care（药学服务、关爱、（药学服务、关爱、保健、监护保健、监护)n药师应用药学专业知识向大众提供直接药师应用药学专业知识向大众提供直接的、负责任的与药物使用有关的各种服的、负责任的与药物使用有关的各种服务，以获得药物最佳的治疗效果，恢复务，以获得药物最佳的治疗效果，恢复病入的健康，改善病入的生活质量病入的健康，改善病入的生活质量 Hepier Strand“Qpportunities and Responsibilities in pharmaceutical Care”AHPPJ.19902021/3/29 星期一星期一25亚洲临床药学目标亚洲临床药学目标（）（）n在亚洲在亚洲 完善药物治疗，优化病人结果完善药物治疗，优化病人结果和推动从业者自身发展。和推动从业者自身发展。2021/3/29 星期一星期一26我国临床药学发展概况我国临床药学发展概况n医院药剂工作条例中提出：医院药剂工作条例中提出：积极创造条件开展临床药学研究，结合积极创造条件开展临床药学研究，结合临床协助医生制定合理给药方案，力求临床协助医生制定合理给药方案，力求达到提高疗效，降低毒副反应，确保用达到提高疗效，降低毒副反应，确保用药安全有效。药安全有效。1981.42021/3/29 星期一星期一27我国临床药学发展概况我国临床药学发展概况医院药剂管理办法医院药剂管理办法积极开展临床药学研究，结合临床制定个积极开展临床药学研究，结合临床制定个体化给药方案开展药剂学，药化学，生体化给药方案开展药剂学，药化学，生物利用度，监测药物在体内的作用以及物利用度，监测药物在体内的作用以及药物不良反应等研究。药物不良反应等研究。1989.32021/3/29 星期一星期一28 我国临床药学发展概况我国临床药学发展概况卫生部卫生部药事管理规定药事管理规定 以病人为中心以病人为中心 临床药学为基础临床药学为基础 以促进临床，科学合理用药为核心以促进临床，科学合理用药为核心 2002，12021/3/29 星期一星期一29取得的成绩取得的成绩n理论、目标、路经逐步清晰理论、目标、路经逐步清晰n从业人员素质提高从业人员素质提高n学科带头人成绩突出学科带头人成绩突出n专著，刊物专著，刊物n社会认知，需求提高社会认知，需求提高n作用显现作用显现2021/3/29 星期一星期一30公众对药师认知度调查公众对药师认知度调查n北京医院药学者从北京医院药学者从12家三甲医院同时家三甲医院同时随机抽取病人、医生、护士各随机抽取病人、医生、护士各20人。人。对调查表中各个问题按提供的选项给予对调查表中各个问题按提供的选项给予回答，并进行统计分析。各类别计回答，并进行统计分析。各类别计240人。部分结果如下：人。部分结果如下：2021/3/29 星期一星期一31对药师作用的认知度对药师作用的认知度 很好很好 不清楚不清楚 患者患者 88%12%医生医生 92%8%护士护士 86%14%2021/3/29 星期一星期一32对药师的信任度对药师的信任度 信任信任 不信任不信任 不知道不知道 患者患者 73%7%19%医生医生 75%7%18%护士护士 66%16%18%2021/3/29 星期一星期一33向药师咨询频度向药师咨询频度 经常经常 曾经曾经 从未从未 患者患者 24%42%34%医生医生 16%52%32%护士护士 27%47%23%2021/3/29 星期一星期一34临床药学的切入点临床药学的切入点n参与合理用药的全过程技术服务参与合理用药的全过程技术服务n按章监管药品使用按章监管药品使用n保证药品的供应和质量保证药品的供应和质量n降低用药风险、保证安全降低用药风险、保证安全2021/3/29 星期一星期一35药物治疗学的问题药物治疗学的问题(1)n药物生产研发盲目无序药物生产研发盲目无序n药品供销失衡药品供销失衡n药品使用不合理药品使用不合理n药品流通不畅药品流通不畅n药品定价虚高药品定价虚高n假药、劣药充斥市场假药、劣药充斥市场n部分民众无法获得基本医疗保障部分民众无法获得基本医疗保障2021/3/29 星期一星期一36药物治疗学的问题药物治疗学的问题(2)n已经证实的药物相关问题，对病人、医已经证实的药物相关问题，对病人、医务人员和社会都是一个严重问题务人员和社会都是一个严重问题n政府、管理人员和医务人员都有责任保政府、管理人员和医务人员都有责任保护公众免受药物的伤害。药房的药师是护公众免受药物的伤害。药房的药师是直接发药给病人的人，更有特别的责任直接发药给病人的人，更有特别的责任n药房与药师在尽量减少因不正确用药而药房与药师在尽量减少因不正确用药而导致病人的伤害方面已做了不少工作导致病人的伤害方面已做了不少工作 2021/3/29 星期一星期一37合理用药合理用药WHO的定义（的定义（1985 内罗毕会议）内罗毕会议）n患者使用药物应适合其临床需要患者使用药物应适合其临床需要n所用剂量及疗程符合患者个体情况所用剂量及疗程符合患者个体情况n所耗经费对患者和社会均属最低所耗经费对患者和社会均属最低2021/3/29 星期一星期一38合理用药的合理用药的四个基本要素四个基本要素n有效有效 药物治疗产品产生预期效果药物治疗产品产生预期效果n安全安全 疗效与风险比（风险比低，比较合理）疗效与风险比（风险比低，比较合理）n经济经济 疗效费用比（尽可能低的费用支出，疗效费用比（尽可能低的费用支出，尽可能高的治疗效果，不单指费用绝对值）尽可能高的治疗效果，不单指费用绝对值）n适当适当 体现在用药过程中的各个环节（个体体现在用药过程中的各个环节（个体化方案、药物、剂量、疗程、给药途径）化方案、药物、剂量、疗程、给药途径）2021/3/29 星期一星期一39必须医药合作必须医药合作 医师医师n明确诊断以及药物治疗拟解决的临床问题明确诊断以及药物治疗拟解决的临床问题n掌握有关治疗学及药物的最新科学信息掌握有关治疗学及药物的最新科学信息n决定个体化治疗方案及修订决定个体化治疗方案及修订(药物、品种、药物、品种、用药途径、剂型、剂量、疗程用药途径、剂型、剂量、疗程)n对疗效和不良反应监控的有效措施对疗效和不良反应监控的有效措施n患者交待患者交待2021/3/29 星期一星期一40必须医药合作必须医药合作 药师药师n以信息服务为主的全面药学服务：药效学、药动以信息服务为主的全面药学服务：药效学、药动学、药物相互作用、不良反应、理化性质、药剂学、药物相互作用、不良反应、理化性质、药剂学知识等学知识等n药品质量保证药品质量保证n正确调配药品：体现专业水平的领域正确调配药品：体现专业水平的领域n让患者充分了解药物治疗的价值，提高患者依从让患者充分了解药物治疗的价值，提高患者依从性性2021/3/29 星期一星期一41注意注意n合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药合理用药的概念是动态的：诊断、治疗方案、药学理论的不断发展、变化着学理论的不断发展、变化着n疗效安全性是相对的，绝对有效、无不良反应的疗效安全性是相对的，绝对有效、无不良反应的药物是不存在的药物是不存在的n存在个体差异存在个体差异n经济性没有统一尺度经济性没有统一尺度n与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度，与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度，文化理念有关文化理念有关n要政府，社会，技术人员，患者，公众共同努力要政府，社会，技术人员，患者，公众共同努力2021/3/29 星期一星期一42具体实施的考虑具体实施的考虑n掌握适应症掌握适应症n了解既往用药史了解既往用药史n结合病人状况选用药物结合病人状况选用药物n根据病变部位选用药品根据病变部位选用药品n注意所用药物之间的相互作用注意所用药物之间的相互作用n在有效安全前提下选用适宜药物在有效安全前提下选用适宜药物2021/3/29 星期一星期一43合理用药中药师作用合理用药中药师作用(1)n充分掌握、运用药学有关的各种信息充分掌握、运用药学有关的各种信息n药物知识和技能药物知识和技能n肝、肾功能的变化肝、肾功能的变化n儿童、老年人生理特点儿童、老年人生理特点n孕、产妇的生理特点孕、产妇的生理特点2021/3/29 星期一星期一44合理用药中药师作用合理用药中药师作用(2)n对规范的充分了解对规范的充分了解n治疗药物监测治疗药物监测n审核处方，用药指导审核处方，用药指导n不良反应报告制度不良反应报告制度n药物评价药物评价2021/3/29 星期一星期一45对药师的要求对药师的要求n通晓疾病的临床用药知识通晓疾病的临床用药知识n掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估掌握药物治疗设计、推荐、监测、评估技能技能n较高人际交流技能较高人际交流技能n是探讨药物临床应用规律，并能实践于是探讨药物临床应用规律，并能实践于临床，保障用药安全、有效的专才临床，保障用药安全、有效的专才2021/3/29 星期一星期一46药师的主要职责药师的主要职责n发现潜在的或实际存在的用药问题发现潜在的或实际存在的用药问题n解决实际发生的用药问题解决实际发生的用药问题n防止潜在的用药问题发生防止潜在的用药问题发生2021/3/29 星期一星期一47不合理用药的种种表现不合理用药的种种表现n在无需药物治疗时，使用药物治疗在无需药物治疗时，使用药物治疗n进行药物治疗时，用错药物进行药物治疗时，用错药物n使用无效或疗效可疑的药物使用无效或疗效可疑的药物n应用不安全药物应用不安全药物n有效药物使用不充分有效药物使用不充分n药物使用方法不当药物使用方法不当n大处方，多药合用大处方，多药合用2021/3/29 星期一星期一48不合理用药的影响不合理用药的影响n直接影响医疗质量直接影响医疗质量n降低药物治疗效果降低药物治疗效果n引发不良反应引发不良反应n增加病人负担增加病人负担n浪费医药资源浪费医药资源n信任危机、降低威信信任危机、降低威信2021/3/29 星期一星期一49合理用药的判断标准合理用药的判断标准n按临床用药适应症正确选定所需药品按临床用药适应症正确选定所需药品n所用药品对患者具备有效、安全、适当和所用药品对患者具备有效、安全、适当和经济四要素经济四要素n个体化给药方案个体化给药方案(药品药品 剂型剂型 剂量剂量 用法用法 用用量量)n无禁忌、无禁忌、ADR最少最少n药物调配适当、并提供适当的阅读资料药物调配适当、并提供适当的阅读资料n依从性好依从性好2021/3/29 星期一星期一50保证合理用药的环节保证合理用药的环节n正确诊断和治疗方案正确诊断和治疗方案n正确的处方調配正确的处方調配n帮助病人正确理解药物及方案帮助病人正确理解药物及方案n正确使用药品正确使用药品n严密的观察和报告严密的观察和报告2021/3/29 星期一星期一51正确的治疗方案正确的治疗方案n医师仍处主导地位医师仍处主导地位n药师对方案制定和调整提出建议药师对方案制定和调整提出建议n逐步行成自己的强势项目逐步行成自己的强势项目n参加医疗团队日常医疗工作参加医疗团队日常医疗工作n指导临床正确使用药品指导临床正确使用药品n有可能建立药历有可能建立药历2021/3/29 星期一星期一52药品使用质量是设计出来的药品使用质量是设计出来的n我国临床药学已进入迅速推广阶段，尽管临床药师还很少，我国临床药学已进入迅速推广阶段，尽管临床药师还很少，但由于临床的迫切需要和临床药师的自身努力，作用已经但由于临床的迫切需要和临床药师的自身努力，作用已经显现出来。显现出来。n药品使用质量是设计出来的，设计是由治疗团队全体成员药品使用质量是设计出来的，设计是由治疗团队全体成员来完成的，并且达到合理用药的目的。保证药品使用质必来完成的，并且达到合理用药的目的。保证药品使用质必须关注药品质量量，首先需要医务人员破除陈旧观念，改须关注药品质量量，首先需要医务人员破除陈旧观念，改变变“医生看病、药师发药医生看病、药师发药”的认识，要把对病人负责放在的认识，要把对病人负责放在第一位；其次药师参与临床用药，不是争权，是以合理用第一位；其次药师参与临床用药，不是争权，是以合理用药和对病人负责为目的。以前药师没这么做，是没有尽到药和对病人负责为目的。以前药师没这么做，是没有尽到责任；现在药师来做这件事，大家应该欢迎责任；现在药师来做这件事，大家应该欢迎 周海钧名誉理事长周海钧名誉理事长2021/3/29 星期一星期一53案例报告案例报告（1）n 病例病例 女女 13岁岁 型糖尿病型糖尿病8年年 3月前因血糖月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。2021/3/29 星期一星期一54案例报告案例报告（2）查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿糖尿病酮症酸中毒病酮症酸中毒”，经过初步处理后再次，经过初步处理后再次入院治疗。入院治疗。入院后立即大量静脉补充生理盐水，用入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性。查尿酮体阴性。检查患者所用胰岛素泵工作完全正常检查患者所用胰岛素泵工作完全正常。2021/3/29 星期一星期一55病例报告病例报告（3）n 经详细追问病史，得知患者父母均在国外，经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（400IU/10ml），遂将泵内残存胰岛素弃，遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。），血糖控制平稳，很快出院。2021/3/29 星期一星期一56处方审核（审方）处方审核（审方）n是协助医生的医疗行为是协助医生的医疗行为n避免过失疏漏（医师、药师）给患者造避免过失疏漏（医师、药师）给患者造成伤害成伤害n药师始终要有处方是否存在错误的观点药师始终要有处方是否存在错误的观点类审核处方，真正起到把关的作用类审核处方，真正起到把关的作用n重视药师的告知、注意义务重视药师的告知、注意义务n保证用药安全、有效保证用药安全、有效2021/3/29 星期一星期一57着眼点着眼点年龄年龄年龄年龄肾功能肾功能肾功能肾功能体重体重体重体重体表面积体表面积体表面积体表面积肝功能肝功能肝功能肝功能药物代谢能药物代谢能药物代谢能药物代谢能既往史既往史既往史既往史现疾病现疾病现疾病现疾病手术手术手术手术处置处置处置处置免疫功能免疫功能免疫功能免疫功能内分泌机能内分泌机能内分泌机能内分泌机能副作用历副作用历副作用历副作用历变态反应历变态反应历变态反应历变态反应历併用薬併用薬併用薬併用薬体成分组成体成分组成体成分组成体成分组成对药物疗法的危险因子对药物疗法的危险因子对药物疗法的危险因子对药物疗法的危险因子 的药学服务的药学服务的药学服务的药学服务透析透析透析透析对用量调节因子对用量调节因子对用量调节因子对用量调节因子 的药学服务的药学服务的药学服务的药学服务累积使用量累积使用量累积使用量累积使用量依据药历管理的依据药历管理的依据药历管理的依据药历管理的 药学服务药学服务药学服务药学服务治疗抵抗性治疗抵抗性治疗抵抗性治疗抵抗性妊娠妊娠妊娠妊娠2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一星期一星期一5858问题处方处理问题处方处理n处方问题应及时与医生联系处方问题应及时与医生联系n约有约有 5-10%的处方需与处方医生沟通的处方需与处方医生沟通n其中有其中有 2%要进行修改要进行修改n历史和现实都有教训历史和现实都有教训2021/3/29 星期一星期一59处方情报处方情报患者情报患者情报面谈记录面谈记录诊疗记录诊疗记录看护记录看护记录检查结果检查结果药历药历处方支援处方支援处方处方调调 剂剂疑问查询疑问查询服药指导服药指导避免预知的副作用避免预知的副作用避免预知的副作用避免预知的副作用患者面谈患者面谈患者面谈患者面谈面谈准备面谈准备面谈准备面谈准备巡诊商议巡诊商议巡诊商议巡诊商议配药准备配药准备配药准备配药准备病房巡回病房巡回病房巡回病房巡回副作用加重副作用加重避免副作用加重避免副作用加重避免副作用加重避免副作用加重2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一星期一星期一6060调配与发药调配与发药n做好交代与咨询服务做好交代与咨询服务n应由有经验的药师担任应由有经验的药师担任n调配人员应复核，减轻窗口核对压力调配人员应复核，减轻窗口核对压力n发药人员主要做好对病人的交代发药人员主要做好对病人的交代n咨询药师应关注与用药相关的教育咨询药师应关注与用药相关的教育n大该有大该有 5%的人会来咨询的人会来咨询 n80%与药物有关与药物有关 2021/3/29 星期一星期一61药师的作用不能低估药师的作用不能低估n药师药师:在发药时习惯性地告诉患者在发药时习惯性地告诉患者“这是接着开这是接着开的的6针青霉素针青霉素”n患者患者:“什么？青霉素，青霉素试验差点要了我什么？青霉素，青霉素试验差点要了我的命的命”！原来患者因在青霉素过敏试验中出现过速发性过敏原来患者因在青霉素过敏试验中出现过速发性过敏休克，经抢救才脱离危险休克，经抢救才脱离危险n药师药师:与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉与医生核对是错把庆大霉素误写成青霉素，如没有窗口服务，肯定会成悲剧素，如没有窗口服务，肯定会成悲剧2021/3/29 星期一星期一62调配方法调配方法n目前总体仍以人力为主，形式多样目前总体仍以人力为主，形式多样n方便患者的传统调剂技术决不能丢方便患者的传统调剂技术决不能丢n智能化设备已出现智能化设备已出现n应积极，慎重引进应积极，慎重引进2021/3/29 星期一星期一63处方调配的进步处方调配的进步n以人为本体现的重要岗位以人为本体现的重要岗位n开放式大窗口，柜台式服务开放式大窗口，柜台式服务n电子化处方，数字式叫号电子化处方，数字式叫号n确保药品正确仍是人们最关心的问题确保药品正确仍是人们最关心的问题n防范差错实药师的重要职责防范差错实药师的重要职责n当然也应快捷，方便当然也应快捷，方便2021/3/29 星期一星期一64临床药师n临床药师（clinical pharmacist）是以系统临床药学专业知识为基础、具有一定临床医学知识，熟悉药物性能与作用、了解疾病治疗要求和特点，参与合理用药方案设计并为实现合理用药目标工作的临床专业技术人员。2021/3/29 星期一星期一65临床药师制度临床药师制度n以服务病人为中心以服务病人为中心n临床药学为基础临床药学为基础n促进科学，合理用药的药学技术服务促进科学，合理用药的药学技术服务n相关的药品管理工作相关的药品管理工作n逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度 卫医发200224号2021/3/29 星期一星期一66临床药师基本条件临床药师基本条件n药学专业本科以上学历药学专业本科以上学历n取得中级以上药学专业技术资格取得中级以上药学专业技术资格n有较高的专业学历和较强的职业能力有较高的专业学历和较强的职业能力n对事业的激情和冲动对事业的激情和冲动n务实、奉献精神务实、奉献精神n善于捕捉问题善于捕捉问题2021/3/29 星期一星期一67临床药师的职责临床药师的职责(1)n深入了解药物应用情况，对药物临床应用提出深入了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见改进意见n参与查房和会诊，参与危重病人的救治和病案参与查房和会诊，参与危重病人的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议讨论，对药物治疗提出建议n进行药物治疗监测，设计个体化给药方案进行药物治疗监测，设计个体化给药方案n指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作n协助医师作好新药上市后临床观察协助医师作好新药上市后临床观察2021/3/29 星期一星期一68临床药师的职责临床药师的职责(2)n收集、整理、分析、反馈药物安全信息收集、整理、分析、反馈药物安全信息n提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识n结合临床用药，开展药物评价和药物利用度结合临床用药，开展药物评价和药物利用度研究研究n药师参与临床医疗全过程，对病人负有责任药师参与临床医疗全过程，对病人负有责任n从处理与药物有关问题转变为关心病人整体从处理与药物有关问题转变为关心病人整体健康健康2021/3/29 星期一星期一69临床药师是提高临床临床药师是提高临床 合理用药水平的主体合理用药水平的主体1.合理用药是用现代的、系统的医学和药学以及合理用药是用现代的、系统的医学和药学以及相关学科知识，指导社会人群用药相关学科知识，指导社会人群用药2.药品发展迅速，临床药师的产生成为必然药品发展迅速，临床药师的产生成为必然3.职业生存与发展取决与社会要求，市场将成为职业生存与发展取决与社会要求，市场将成为动力动力(1)药品从供应不足到供大于求药品从供应不足到供大于求(2)药师工作重心从保证供应转到合理使用药师工作重心从保证供应转到合理使用(3)知识从配制制剂过度到信息服务知识从配制制剂过度到信息服务2021/3/29 星期一星期一70临床药师具有不可替代的作用临床药师具有不可替代的作用n是药房的核心竞争力是药房的核心竞争力n始终关注消费者的健康始终关注消费者的健康n将合格的药品提供给消费者将合格的药品提供给消费者n伴随的咨询服务伴随的咨询服务n确保正确使用确保正确使用n确保合理使用确保合理使用n提供明确、优质服务提供明确、优质服务2021/3/29 星期一星期一71住院目的：住院目的：11月月日日MRI 检检查查 诊诊断断为为C4/5 的的脊脊椎椎管管狭狭窄窄。次次年年月月22日日到整形外科准备进行手术到整形外科准备进行手术。处方信息：处方信息：苯妥英钠散苯妥英钠散 300mg卡马西平颗卡马西平颗粒粒 200mg丙戊酸钠丙戊酸钠 1200mg氯硝安定颗氯硝安定颗粒粒 1mg 以上，日以上，日次次，饭饭後後（其其他省略）他省略）临床药师的实践临床药师的实践 药物代谢动力学角度的患者管理药物代谢动力学角度的患者管理2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一星期一星期一7272临床经过：临床经过：临床经过：临床经过：1/221/22 入入院院时时为为以以上上的的处处方方内内容容。无无法法与与患患者者进进行行沟沟通通和和交交流流，排便和排尿不能自控排便和排尿不能自控。病房药师病房药师病房药师病房药师病病病病房房房房药药药药师师师师与与与与分分分分担担担担TDM的的药药师师达达成成共共识识。患患者者行行动动力力低低下下的的原原因因之之一一可可能能是是由由于于苯苯妥妥英英钠钠的的副副作作用用引引起起的的、向向主主治治医医提提案案临临时时停停药药。并并且且向向医医生生说说明明，在在苯苯妥妥英英钠钠中中毒毒時時如如果果停停止止服服药药会会引引起起戒戒断断现现象象。提提议议维维持持以以前前的的低低水水平平苯苯妥妥英英钠钠有有效效血血药药浓浓度度（20g/mL）。1/261/26 上午上午7点采血，其苯妥英钠值为点采血，其苯妥英钠值为 36.4g/mL高值高值。停用苯妥英钠，维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。停用苯妥英钠，维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。1/271/27 接受精神科检查。接受精神科检查。1/281/28 上上午午7点点苯苯妥妥英英钠钠为为36.0g/mL，停停用用58小小时时后后的的半半衰衰期为期为。1/291/29 上上午午7点点苯苯妥妥英英钠钠为为30.1g/mL，中中午午左左右右可可以以扶扶床床站站起起，在护理下可以步行在护理下可以步行10米左右。米左右。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一星期一星期一7373临床经过：临床经过：临床经过：临床经过：1/301/301/301/30 上上午午7 7点点苯苯妥妥英英钠钠为为 27.227.2g/mLg/mL，活活动动能能力力更更加加提提高高，副副作作用消失。用消失。1/311/311/311/31 上上午午7 7点点苯苯妥妥英英钠钠为为23.223.2g/mLg/mL，神神经经科科的的主主治治医医和和药药师师对对恢恢复复苯苯妥妥英英钠钠达达成成共共识识。中中午午开开始始，苯苯妥妥英英钠钠颗颗粒粒225225mg