肩凝症(肩关节周围炎)诊疗方案康复科.doc

肩凝症(肩关节周围炎)诊疗方案康复科
肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案

一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。
（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。
（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。
（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。
（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。
（1）症状及体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。
a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。
b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。
（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易及骨肿瘤鉴别开来。
（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）
1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。
2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。
3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。
（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
1．风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
2．瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
3．气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。
二、治疗方法
（一）针灸疗法
1．粘连前期
主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。
配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。
治疗方法：
（1）电针刺激：选用GB6805电针仪，施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。
（2）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。
（3）平衡针疗法
主穴：肩痛穴。
配穴：疼痛及项加颈痛穴。
定位： ①肩痛穴：位于腓骨小头及外踝连线的上1/3处。
②颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨及第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。
取穴原则：肩痛穴及颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴及颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
（4）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。
（5）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。
（6）物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、磁热疗法等。
（7）还可采用腹针疗法、热敏灸疗法、艾箱灸、火针治疗。
2.粘连期
主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。
配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。
治疗方法：
（1）电针刺激：选用GB6805电针仪，施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。
（2）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。
（3）平衡针疗法
主穴：肩痛穴。
配穴：疼痛及项加颈痛穴。
定位： ①肩痛穴：位于腓骨小头及外踝连线的上1/3处。
②颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨及第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。
取穴原则：肩痛穴及颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴及颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
（4）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。
（5）小针刀： 小针刀疗法是由金属材料做成的在形状上似针又似刀的一种针灸用具。小针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离有害的组织，以达到止痛祛病的目的。在肩峰下滑囊、沿小圆肌走行、肱二肌长头肌腱处痛点进行针刀松解粘连。
（6）物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、磁热疗法等。
（7）还可采用腹针疗法、热敏灸疗法、艾箱灸、火针治疗。
(8) 穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射2-3次，4次为一个疗程。
（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．风寒湿型
治法：祛风散寒，利湿通络
推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。
中成药：大活络丹等。
2．瘀滞型
治法：活血祛瘀，舒筋通络
推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。
中成药：七厘胶囊等。
3．气血虚型
治法：补气养血，通络止痛
推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。
中成药：归脾丸、补中益气丸等。
（三）其他疗法
1、痛点局部封闭：肩部痛点局部封闭，缓解肿胀、粘连。若疼痛较甚，可在肩峰突下局部注射曲安奈德针40mg加2%普鲁卡因1～2毫升，每周一次，共1～2次。
2、刺络拔罐：用皮肤针叩刺压痛点和病变部位，使少量出血，加拔火罐。
3、浮针治疗： 采用符仲华教授创始的浮针对特定部位进行手法治疗。
4、推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。
5、肌间沟阻滞下手法松解治疗肩周炎凝结期：治疗方法：臂丛神经阻滞采用改良的肌间沟神经阻滞法。让患者去枕仰卧,头偏向对侧,先确定前、中斜角肌间沟,然后在颈外浅静脉下缘,锁骨上2.0～2.5cm处定为穿刺点。颈部皮肤常规消毒,铺无菌孔巾,于穿刺点进针。进针方向及人体矢状面/冠状面约呈45°角,进针1.5cm～2.0cm,遇突破感而且患肢出现麻木感放射时停止继续进针,回抽无血液及脑脊液时,注入1%利多卡因注射液15～20ml。待患侧上肢无自主活动及疼痛后进行手法松解。由助手双手环绕患者胸背部 ,扣住患肢肩胛下角使其固定 ;施术者采用一系列手法予以松解 ,最后一手握患肢肘部 ,另一手握患肢肩部 ,大幅度环转患肩 4～5周 ,粘连即全部松解。松解后 3周内让患者每天进行功能锻炼 ,上举、内旋、外旋、外展、后伸须达到最大功能位置 ,每天不少于 4次 ,每次不少于 5分钟。
三、疗效评价
（一）评价标准
整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：
1．治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。
2．显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。
3．有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。
4．无效：症状无改变。
（二）评价方法
肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。
①肩部疼痛变化
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。
②肩关节活动范围变化
采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：
A:肩部活动功能评定指标
内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。
外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。
摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。
摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。
B:肩关节活动评分：
分数
内旋（度）
外旋（度）
反手摸背（cm）
左手摸耳
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
57
52
47
42
37
32
27
22
17
12
左头外侧
左耳
左耳上方
左顶部
头顶中线
右顶部
右耳上方
右耳上1/3
右耳中1/3
右耳下1/3
注：右手摸耳之结果将左右换即可。
C:肩关节功能分级：
功能级别
功能情况
4项指标总分
0
1
2
3
4
5
极度受限
严重受限
显著受限
中度受限
轻度受限
正常
0－60
60－120
121－180
181－240
241－300
301－360

10 / 10