题目结直肠癌腹腔镜手术的护理体会.doc

题目结直肠癌腹腔镜手术的护理体会

中央电大护理学专业
本科生毕业论文

题目：结直肠癌腹腔镜手术的护理体会

学    生 ：    柴秀杰
指导教师 ：    王凤杰

2016年11月30日
结直肠癌腹腔镜手术的护理体会

【摘要】目的 通过对结直肠癌患者腹腔镜手术的护理，从而提高生活质量，减少并发症的发生。方法 分析我科2014年7月至2016年11月的50例年龄35岁-86岁的结直肠癌腹腔镜手术患者，给予术前心理护理、术区皮肤护理。术前肠道准备、基础护理等方面护理。 结果 通过有效的心理护理，加强患者对治疗的信心。有效预防并减少并发症的发生,患者及家属掌握造口护理的方法。结论 腹腔镜手术的护理有其自身特点，掌握此类手术护理特点可有效提高护理水平，协助病人全面达到术后恢复快、创伤小、并发症少的微创疗效。
【关键词】腹腔镜；结直肠癌 ；手术；护理

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖位置关系复杂，手术不彻底，术后易复发率高。中下段直肠癌及肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。
直肠癌发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。及饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，以及癌前期疾病等因素有关。早期直肠癌多数无症状，到一定程度时出现排便习惯改变、便血、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。随着肿瘤侵犯膀胱、骶部及阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。直肠癌的早期发现非常重要及术后调理都非常重要，是疾病康复的重要保证。
腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效，包括疼痛、胃肠道功能恢复、住院时间、切口美容效果及并发症等方面比开腹手术更具有优势，因此，微创技术将越来越多地替代开腹手术，是外科手术技术发展的方向，这就要求护士应不断地学习新的知识，配合医生进行新技术的开展，总结完善新的护理对策，通过专家学者反复论证，得出体会是：腹腔镜直肠癌手术对医务人员的操作熟练度的要求很高，所以配合腹腔镜手术护士的基本功的训练及经验积累非常重要，不断完善腹腔镜手术的护理规范。
1 一般资料
我科2014年7月—2016年11月收住确认为直肠癌患者50例。男32例，女18例，年龄59—75岁，平均68岁。平均住院天数10天；病人入院行常规化验检查后行结直肠癌根治术，麻醉方式为气管插管全身复合麻醉。
2 方法
运用对其家属进行耐心、细致的解释，说明手术的重要性，讲解腹腔镜手术的优点，协助医生介绍手术的安全性和良好效果，请术后痊愈的患者现身说法，针对性的进行心理疏导，增加患者安全感、信任感以及治疗信心，使之主动配合治疗。对可能行的人工肛门的患者，要在手术前告知患者人工肛门的必要性和意义，注意社会和家庭的互相配合，从多方面给患者以人文关怀和心理支持，使患者消除心理障碍和手术恐惧感，愉快地接受手术。
3 结果
通过对病人术前术后的心理护理，病人焦虑减少，情绪稳定，食欲、睡眠状况改善。通过向病人对疾病相关知识的讲解，使病人掌握疾病相关知识，能主动配合治疗和护理工作。通过对病人造瘘口的护理及讲解，使病人能自理，能正确护理造口，能接受造口，无不良情绪反应，通过对病人术前术后的护理，使得术后并发证得到预防
4 讨论
直肠癌到目前为止发病机制仍然不十分明了，不过多数认为及食物或遗传有关，手术仍是治疗的主要手段。患者一旦得知自己身患癌症，将会产生一系列生理、心理问题，严重影响病人的生活质量。针对患者容易出现的心理问题和术后易发生的并发症，采用积极的有效护理措施，可以消除患者心中的疑虑，使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗。教育患者早期下床活动，促进血液循环，有效预防静脉淤血和静脉血栓的发生，通过营养干预，增强患者的体制抵抗力，提高了对手术的耐受性，减少感染等并发症的发生。
4.1 心理护理
由于我省仍未普遍开展腹腔镜结直肠癌手术，因此患者对该手术认识低，易产生多种顾虑，担心手术能否达到根治的效果、手术的安全性、手术费用等，甚至对腹腔镜手术和责任心，用通俗易懂的言语向患者及持怀疑的态度，因此术前心理护理尤为重要。
4.2 术前护理
4.2.1入院评估
患者入院后详细询问病史，及时了解有无合并疾病，有无不良嗜好、过敏史及专科检查情况，并进行营养风险筛查，及时发现异常情况及合并症，制定针对性的护理措施。
4.2.2营养支持
病人术前应给予足够的营养支持，提高患者手术耐受力，鼓励患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。如患者存在不全或完全性肠梗阻，应禁饮食，给予静脉营养，及时调整身体营养状况，以利患者术后恢复。对于贫血、低蛋白血症的病人，应给予少量多次输血。对于脱水明显的病人，应注意纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，以提高病人对手术的耐受力。
4.2.3 皮肤准备
因为术中要经脐孔入气腹针和镜管穿刺套管，脐部清洁卫生可防止术中污染和术后刺穿孔感染等并发症，所以要求彻底清洁脐孔内污垢，用松节油棉签清洁，再用0.5%碘伏棉签消毒脐孔，保证脐内皮肤完整无损。备皮范围及传统开腹手术范围一样，直肠癌患者还应做好肛门周围皮肤的准备，术前晚嘱患者洗澡，去除皮肤污垢，保持手术区域皮肤的清洁，切忌擦破皮肤，避免感染。
4.2.4 肠道准备
充分的肠道准备可以避免术中污染腹腔，减少术后吻合口瘘等并发症，因此术前肠道准备是术后患者康复的重要环节，患者入院即说明肠道准备的重要性。
（1）嘱其进无刺激性少渣饮食，术前3日进少渣半流食，术前2日起进流质饮食；术前3日番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻剂硫酸镁15-20g或蓖麻油30ml,每日上午服用。术前2日每晚用1%-2%肥皂水灌肠一次，术前1日晚清洁灌肠；口服抗生素，抑制肠道细菌，如卡那霉素1g，每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；因抑制饮食及服用肠道杀菌剂，使维生素K的合成及吸收减少，故病人术前应补充维生素K.
(2) 全肠道灌洗法：病人手术前12-14小时开始服用37℃左右等渗平衡电解质液（由氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制），造成容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，一般3-4小时完成灌洗全过程，灌洗液量不少于6000ml。可根据情况，在灌洗液中加入抗菌药物。对于年老体弱，心肾功能不全者禁用。
（3）口服甘露醇肠道准备法:病人术前1日午餐后0.5-2小时内口服5%-10%的甘露醇1500ml左右。高渗性甘露醇，口服后可吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到有效腹泻而达到清洁肠道的效果。此方法可不改变病人饮食或术前2日进少渣半流质饮食。另外,甘露醇在肠道内被细菌酵解，因此术中使用电刀，能产生易引起爆炸的气体。对于年老体弱，心、肾功能不全者禁用。
4.2.5术晨放置胃管和留置导尿管，若病人有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌肿已侵及女病人的阴道后壁，病人术前3日每晚应行冲洗阴道。
4.3 术后护理
4.3.1 一般护理
（1）体位：病情平稳者取半卧位，以利于呼吸及腹腔引流。
（2）营养支持：胃肠功能恢复前禁食水、持续胃肠减压，给予静脉营养，由静脉补充水、电解质。术后2-3日肛门排气或造口开放后即可拔除胃肠减压，给予肠内营养。若无不良反应，进半流质饮食，1周后改进少渣饮食，2周左右可进普食。食物以高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣为主。
4.3.2 病情观察
每半小时监测血压、脉搏、呼吸一次，病情平稳后延长间隔时间，观察腹部及会阴部切口敷料，若渗血较多，应估计量，做好记录，并通知医生给予处理。
4.3.3 疼痛的护理
疼痛不仅仅是躯体受到有害刺激的结果，而且病人的精神、心理状态和社会、经济因素也能加重病人的疼痛程度。有时药物、手术本来可以使病人的疼痛得到缓解，却因精神状态不佳得不到满意的效果，病人仍会感到痛苦。这时应加强及病人之间的沟通，排除心理、社会因素，乃是是病人摆脱痛苦的重要手段。必要时可行放松训练、暗示疗法、生物反馈、催眠术等治疗。
4.3.4用药的护理
遵医嘱术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症的发生。
4.4 结肠造口护理
结肠造口又称人工肛门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。
4.4.1 造口开放护理
（1）造口开放前应外敷凡士林或生理盐水纱布，及时更换外层渗湿敷料，防止感染。并观察有无肠段回缩、出血、坏死等现象。
（2）造口一般于术后2-3天，肠蠕动恢复后开放。观察有无肠粘膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，防止造口肠管坏死、感染。
（3）造口开放，病人应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口及腹壁切口，保护腹壁切口。
（4）造口开放初期，保持造口周围皮肤清洁、干燥，及时用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洗造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏；观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。每次造口排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠粘膜，外盖厚敷料，起到保护作用。
4.4.2 正确使用人工肛门袋
首先，选择袋口适合的造口袋。其次，及时更换造口袋，造口袋内充满1/3排泄物，应更换造口袋。最后，除使用一次性造口袋外，病人可备3-4个造口袋用于更换。
4.4.3 注意饮食卫生，避免进食胀气性、刺激性气味，腐败及易引起便秘的食物。
4.5 造口并发症的观察及预防
4.5.1 吻合口瘘
术前充分的肠道准备，有效避免或减少术中污染、术后感染，以利于吻合口愈合。手术操作不当是引起吻合口瘘的重要原因之一[6]。术后密切观察患者有无腹痛、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状。术后7-10天不能灌肠，以免影响吻合口的愈合。一旦发现吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时病人禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持。
4.5.2 造口狭窄
多发生于术后8天到数年不等，有报道发生率达2%～10%[7]。多因造口血运障碍、感染或隧道过窄所致[8]。表现为大便变细、排出困难、排便时间延长，腹胀、腹痛。为预防造口部的狭窄，可在肠造口开放后开始扩张。具体方法是扩张是戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至第2～3指关节处，至造口处停留3～5分钟，开始每日1～2次，7～10天后可隔日1次，半年后每周扩张1次。
4.5.3 造口周围皮炎
是最容易发生的并发症，肠造口开放后由于粪便、消化液、汗液及化学物品均可刺激造口周围皮肤而形成湿疹、水疱，轻者皮肤瘙痒、发红，重者糜烂形成溃疡。指导病人正确使用人工肛门袋，注意袋口松紧适宜，不可压迫人工肛门，肛门袋要勤倒、勤洗、勤换，养成定时排便的习惯。
4.5.4 泌系损伤及感染
术晨置导尿管，使膀胱维持在排空状态，防止术中误伤输尿管或膀胱。术后注意保持导尿管引流通畅，保持尿道口清洁，尿道口护理2次/d，必要时予膀胱冲洗。若发现血尿、脓尿或尿路疼痛有烧灼感即使报告医生协助处理。
4.6术后健康教育
4.6.1 出院前护理教育
（1）帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前期病变，如结直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎等，改变高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食习惯，预防和治疗血吸虫病。
（2）对疑有结、直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查。
（3）做好造口护理的健康宣教，介绍造口护理方法和护理用品，知道病人出院后扩张造口，每1-2周一次，持续2-3个月，若出现造口狭窄，排便困难，及时就诊。指导病人养成习惯性的排便行为。
4.6.2 出院后护理教育
（1）病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性的食物；避免进食易便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及煎的食物；避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类、啤酒等。

（2）鼓励病人参加适量的活动和一定社交活动，保持心情舒畅。

（3）出院后，3-6个月复查一次，知道病人坚持术后化疗。
5 结论
腹腔镜结直肠癌手术是近年来我省新开展的微创新技术。本组50例患者均在24小时内恢复肠道功能，术后患者自诉痛苦少，恢复快，住院时间短，这充分说明了腹腔镜手术的微创优势。我科的腹腔镜结直肠癌手术例数在不断的增加，护理人员的护理质量直接关系到患者的康复，这就要求护理人员应不断的学习新知识，配合医生进行新技术的开展，同时，我们的临床护理工作中要注意对患者的宣教工作，做好心理护理，注意术后病情观察及引流管的护理。二氧化碳气腹后的护理及细心做好出院指导等都是护理的关键点，护理患者过程中要有预见性护理，防止各项并发症的发生，保证了我们开展这项新技术的护理成功率。通过在护理实践中不断总结经验，提高护理水平，进一步提升了腹腔镜手术的优势。

致   谢

本论文是在杨耀宗老师的悉心指导下完成的。从课题的选择到项目的最终完成，杨耀宗老师都始终给予我细心指导和不懈的支持，在此谨向杨耀宗老师致以诚挚的谢意。最后，我要感谢所有支持我帮助我的每一位老师和同事及配合我论文写作的每一位患者。谢谢大家！

参考文献
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