路检表39 中央分割带施工自检表.doc

西公路建立通用表格
陕蒙高速公路
路检表39★ 分隔带施工自检表
合同段

工程名称

桩或部位

施工日

检测工程
规定值或
允许偏向
设计值
实测值
合格率〔〕
压实度〔〕

平整度〔mm〕

横坡度〔〕

纵断高程〔mm〕

直顺度〔mm〕

相邻两块高差〔mm〕

检查结果：
检查

技术主

监理：

签名： 年 月 日