建设工程竣工规划验收申请表(市政工程).doc

建设工程竣工规划验收申请表（市政工程）
项目总编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　市政规验字(　　　)　　号
收件日期： 监督检查员：
建设单位名称

法人代表

建设单位

（盖章）
建设单位地址

邮　　编

联系人

电　　话

建设地点

竣工日期

一、建设单位按照《建设工程规划许可证》及附图的要求,全面完成建设基地内的各项建设和环境建设，委托规划行政主管部门认定的测量单位进行建设工程竣工测量并绘制竣工图后，填写此申请表，向规划行政主管部门申请建设工程竣工规划验收。
二、随同本申请表附送下列材料：
1、《建设工程规划许可证》及附图、附件各一份（复印件）。
2、建设工程竣工图（含建设工程项目表等材料）及施工变更图各一份。
3、《建设工程放验线记录表》复印件。
4、建设工程竣工测量成果。
5、其他材料。
三、规划行政主管部门受理规划验收申请后，由两名监督检查人员在现场检查。检查前应出示证件，并为被检查者保守技术和业务秘密。未出示证件的，被检查者有权拒绝检查。
规
划
部
门
审
批
内
容
建设工程规划许可证编号

发证日期

管线工程
工程名称
架空管线
地下管线
长度(m)
规格
对地距离(m)
长度(m)
管径(mm)
埋设深度(m)

说　　明
（电力、电讯需说明电压、对数及导管孔数等）

道路桥梁
工程名称
道路（公路）
桥梁
长度(m)
宽度(m)
横断面布置(m)
宽度(m)
梁底标高(m)
荷载标准

实　施　规　划　情　况
管线工程
工程名称
架空管线
地下管线
长度(m)
规格
对地距离(m)
长度(m)
管径(mm)
埋设深度(m)

说　　明
（电力、电讯需说明电压、对数及导管孔数等）

道路桥梁
工程名称
道路（公路）
桥梁
长度(m)
宽度(m)
横断面布置(m)
宽度(m)
梁底标高(m)
荷载标准

说　　明

规划行政主管部门验收审查意见
监督检查员送审意见
①
以上建设工程经　　　　年　　月　　日现场检查验收和审查有关资料，建设单位已按
　　　[　　　]　　号《建设工程规划许可证》及附图的要求，全面完成建设基地内各项建设和环境建设。依据《中华人民共和国城市规划法》第三十八条和　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　的规定，拟核发建设工程规划验收合格证明。
②
　　以上建设工程经　　　　年　　月　　日现场检查验收和审查有关资料，发现关于　　

　　　　　　　　　　　　　　　的问题，不符合　　　[　　　]　　　号《建设工程规划许可证》及附图的要求，规划验收不合格。处理意见：　　　　　　　　　　　　　　　　

③
　　以上建设工程竣工规划验收中发现的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　的问题，已经□建设单位自行解决□依法处理，有关材料附后。依据《中华人民共和国城市规划法》第三十八条和　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，拟同意核发建设工程竣工规划验收合格证明。
会审意见
会审部门

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会办科（室）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审签人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审批领导：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日