专题骨质疏松症疾病及治疗药物介绍.ppt

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285:785-795,第二页，共49页。,骨量随年龄的增长而变化,第三页，共49页。,骨质疏松症的危害,我国正在跑步进入老年社会。中我国老年人增长5000万，目前以每年平均1000万人的增幅跑步前进。,到2050年，老年人口将发展到3.4个人中有1个人，且展现高龄化。,随之而来骨质疏松人口迅速增长，医务人员面临着骨质疏松防治工作的巨大挑战。,第四页，共49页。,高发病率,高病残率：椎体、腕部,高死亡率：,30,髋部骨折死亡率,巨额花费：无法治愈,环境危害：家庭、社会,骨质疏松症的危害,不认识，不重视,第五页，共49页。,骨质疏松症的严重后果,骨折,定义,骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在平常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折,常见骨折部位,脊椎、髋部、前臂远端,第六页，共49页。,骨质疏松性骨折的特点,第七页，共49页。,骨质疏松症患者若发生髋部骨折，伤后一年内,死亡率高达,20%,致残率高达,50%,第八页，共49页。,骨质疏松症分类和发病原因,原发性骨质疏松症,老年性骨质疏松症：老年人肾功能下降使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常,绝经性骨质疏松症：雌激素使骨细胞营养、生长、发育、代谢调整的重要激素，绝经后雌激素下降会导致骨质疏松,第九页，共49页。,骨质疏松症分类和发病原因,继发性骨质疏松症,糖尿病致骨质疏松症：目前已认识到不存在对骨骼安全的 GCs 阈剂量。有研究表明,虽然每日口服泼尼松剂量低于5 mg,骨质疏松的危险性同样增长。ACR指南提出：任何疗程（包括不不小于1个月的激素治疗），所有剂量范围，均需要干预。,内分泌疾病致骨质疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代谢异常,肾性骨病：肾功能障碍使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常,类风关致骨质疏松症,药物致骨质疏松症：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素；,第十页，共49页。,正常人体内骨转换保持动态平衡，当多种原因（年龄、激素、疾病、药物等）致使骨吸取骨形成时，则骨质疏松症。,第十一页，共49页。,骨质疏松症的临床体现,疼痛,疼痛是骨质疏松的最常见和最重要的临床体现。,产生疼痛的原因：,骨吸取时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多见。,骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力变化均导致疼痛。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，:4（1）：2-17,第十二页，共49页。,骨质疏松症的临床体现,身长缩短、驼背畸形,这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征之一。,发生原因：由松质骨和密质骨构成的骨骼中,松质骨更易发生骨质疏松。尤其是椎体前部,几乎所有由松质骨构成,并且是支撑身体的支柱,负重量大,更易发生骨折变形出现驼背。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，:4（1）：2-17,第十三页，共49页。,身长缩短,9 cm,4cm,55 years,65 years,75 years,第十四页，共49页。,驼背畸形,第十五页，共49页。,骨质疏松症的临床体现,脆性骨折,骨质疏松症骨折特点：,外力比较小,大都是间接外力；,骨折部位恒定，好发于胸腰椎、桡骨、股骨近端；,骨折发生与年龄，绝经的时间，骨质疏松的程度有关；,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，:4（1）：2-17,第十六页，共49页。,骨质疏松症的风险评估,骨质疏松症一分钟测试题,骨质疏松症自我筛查工具,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，:4（1）：2-17,第十七页，共49页。,骨质疏松症一分钟测试题,假如上面任何一条问题的回答为“是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。,第十八页，共49页。,Meta分析表明，本措施可以识别87%的骨质疏松症患者，敏感性较高。,骨质疏松症自我筛查工具,第十九页，共49页。,骨质疏松症诊断,脆性骨折：非暴力、轻微外力发生骨折,X光平片,骨密度检查：世界卫生组织推荐原则,双能X线吸取测量法（DXA）,超声骨密度检查（QUS）,试验室检查,骨转化的生化指标,6.Brown JP,et al.clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada.CMAJ.;167(10 Suppl):S1-34,第二十页，共49页。,根据WHO原则，以脆性骨折史或DXA检测T值判断与否为骨质疏松症。,绝经前妇女参照Z值，绝经后妇女参照T值。,诊断,依据,正常,T,-1,骨量低下,-2.5,T,-1,骨质疏松,T-2.5,，或者有脆性骨折史,重度骨质疏松,T-2.5,合并一处或多处骨折,骨质疏松症的诊断,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，:4（1）：2-17,第二十一页，共49页。,处理,非药物治疗,治疗药物,第二十二页，共49页。,非药物治疗,体育锻炼,负重和力量训练对骨的发育和维护均有好处,最明显的例子就是对网球运动员重要发力手臂与另一只手臂BMD的比较,负重就像轻步快走同样简朴。跳跃和跑步时骨骼承受冲击负荷,在坐着的时候可以做轻微的脊柱伸展运动，这有助于增强背部的伸肌，并使低位的肋骨从骨盆内上移,第二十三页，共49页。,药物治疗方案,基础治疗措施：钙+维生素D,老年人或骨质疏松症患者因肾功能下降，使用活性VD为更佳,中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊断指南,药物治疗：活性维生素D、双膦酸盐类、降钙素类、雌激素等,第二十四页，共49页。,怎样选用钙剂?,含钙量要高,安全性好,性价比高,第二十五页，共49页。,钙应与其他药物联用，目前尚无充足证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。,原发性骨质疏松症诊治指南（）,第二十六页，共49页。,1,、活性维生素,D,类,第二十七页，共49页。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定专家共识:(9月),增进肠钙吸取，增长体内钙含量,增长骨密度，改善骨质量,协调平衡、增长下肢肌力、减少跌倒,减少骨折,第二十八页，共49页。,活性维生素,D,（延迪诺）三大药理作用,第二十九页，共49页。,口服钙剂和阿法骨化醇对肠吸取不良患者血钙浓度的影响,注：正常成人血钙值为,2.1,2.6mmol/L,。,References,8.,Ghose RR,Wynford-Thomas D.Rise in serum calcium and magnesium concentrations after vitamin D administration in hypocalcaemic hypomagnesaemic magnesium deficiency.Postgrad Med J.1980 Nov;56(661):785-786,第14天，患者单纯口服钙剂，血钙浓度明显下降；,第420天，阿法骨化醇与钙剂联用，血钙升至正常水平；,第2048天，停用阿法骨化醇，血钙降至正常水平如下。,由于骨质疏松症患者大多存在肠钙吸取不良，研究者专门针对小肠切除术后，肠吸取不良患者进行了一项的临床试验8。研究对象的初始血钙值低于正常。,阿法骨化醇,安全有效,保证体内充足钙含量,第三十页，共49页。,补活性,VD,（延迪诺）是有效补钙的前提条件！,活性维生素D是钙代谢的重要调整剂，它决定肠钙吸取率。,（1）低VD状态：肠钙吸取率7%,（2）活性维生素D正常：,低钙摄入（160mg/d），吸取率75%（120mg/d）,正常钙摄入（800mg/d），吸取率50%（400mg/d）,因此，补充足够活性VD是有效补钙的前提条件。,第三十一页，共49页。,活性维生素,D,（延迪诺）三大药理作用,第三十二页，共49页。,活性,VD,（阿法骨化醇）提高骨密度的临床试验总结,参考文献,试验对象,试验类型,分组情况,试验周期,试验结果,9,IF=4.6,多中心随机双盲对照试验,伴骨量减少的65岁以上帕金森症患者,试验组:40例，,ALF,1 g/d,对照组:40例，安慰剂,18个月,手部BMD：试验组对照组,差异有显著性,10,IF=0.5,随机对照试验,新诊断为系统性红斑狼疮、多发性硬化、类风湿关节炎或支气管哮喘，须接受激素治疗的中年女性患者，无影响骨代谢的其他疾病或药物治疗,试验组:21例,ALF 0.251 g/d,对照组:20例,钙,500 mg/d,36个月,腰椎BMD：试验组对照组,差异有显著性,股骨颈BMD：试验组对照组差异有显著性,11,IF=1.9,随机双盲对照试验,绝经后骨质疏松症患者，平均年龄(68.66.9)岁,试验组:24例,ALF 0.5 g/d+钙,1 g/d,对照组:42例，,安慰剂,+钙,1 g/d,36个月,腰椎BMD：试验组对照组,差异有显著性,12,IF=2.7,随机双盲对照试验,65岁以上的绝经后骨质疏松症患者，有骨量减少或骨折发生，血钙、磷及碱性磷酸酶正常,试验组:26例,ALF 1 g/d+钙,300 mg/d,对照组:34例,安慰剂+钙,300 mg/d,12个月,股骨颈BMD：试验组与对照组差异无显著性,腰椎BMD：试验组对照组,差异有显著性,13,IF=4.1,随机双盲对照试验,须接受高剂量皮质激素治疗的患者，无钙磷代谢异常相关的骨折,试验组:74例,ALF 1 g/d+钙,405 mg/d,对照组:71例,安慰剂+钙,405 mg/d,12个月,腰椎BMD：试验组对照组,差异有显著性,References,9.Sato Y,Manabe S,Kuno H,Oizumi K.Amelioration of osteopenia and hypovitaminosis D by 1a-hydroxyvitamin D3 in elderly patients with Parkinsons disease.J Neurosurg Psychiatry.1999;66:64-68,10.Lakatos P,Nagy Z,Kiss L,et al.Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alphacalcidol.Z Rheumatol(Suppl 1);59:48-52,11.Menczel J,Foldes J,Steinberg R,et al.Bdolah-Abram T et al.Alfacalcidol(Alpha D3)and calcium in osteoporosis.Clin Orthop.1994;300:241-247,12.Orimo H,Shiraki M,Hayashi Y,et al.Effects of 1a-hydroxy-vitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis.Calcif Tissue Int.1994;54:370-376,13.Reginster JY,Kuntz D,Verdicht W,et al.Prophylactic use of alfacalcidol incorticosteroid-induced osteoporosis.Bone 1999;9:75-81,阿法骨化醇显著,提高骨密度,第三十三页，共49页。,活性维生素,D,（延迪诺）三大药理作用,第三十四页，共49页。,活性VD（延迪诺）明显提高老年人平衡协调性,Schacht等11针对名骨量减少的老年患者进行了一项为期六个月的非对照前瞻性研究。该研究通过定期起立行走试验（TUG）、升椅试验（CRT）及踵趾步态试验（TGT）检测患者的移动和平衡能力。,研究成果显示，与用药前相比，阿法骨化醇可以明显增长TUG、CRT及TGT试验的成功完毕率，提高患者的移动和平衡能力。,第三十五页，共49页。,活性VD（延迪诺）明显减少跌倒风险,为观测阿法骨化醇对小区定居老年人（年龄70岁）跌倒发生频率的影响，Dukas L等12开展了一项为期36周的大规模双盲随机对照临床研究。该研究将378名研究对象随机分为两组：试验组191例，每日口服阿法骨三醇1ug；对照组187例，每日服用安慰剂。,研究成果显示，阿法骨化醇可以明显减少跌倒发生频率，减少跌倒风险。,第三十六页，共49页。,2,、双膦酸盐,第三十七页，共49页。,双膦酸盐药理作用,双膦酸盐是焦磷酸盐的稳定类似物，与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上克制破骨细胞的功能，从而克制骨吸取。,第三十八页，共49页。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，:4（1）：2-17,第三十九页，共49页。,3,、降钙素,第四十页，共49页。,降钙素能提高绝经后妇女腰椎和前臂的骨密度，可减少椎体骨折危险，对非椎体骨折仍不确定。,降钙素能改善骨质量。,降钙素可应用于多种慢性疼痛，如神经痛、偏头痛、轻症腰椎狭窄、局限性骨转移所致的疼痛。,重要临床作用,第四十一页，共49页。,适应症,防止和治疗绝经后妇女骨质疏松症,男性骨质疏松症的治疗,糖皮质激素性骨质疏松症,治疗脊椎压缩性骨折急性疼痛的,一线药物。,第四十二页，共49页。,4,、雌激素类,第四十三页，共49页。,HRT,的随机对照试验,Womens,HOPE,PEPI,ERA,WEST,HERS,HERS II,WHI,EPAT,1995,1996,1997,1998,1999,第四十四页，共49页。,WHI中期研究汇报,健康事件相对风险绝对风险,（/10000 妇女年）,乳腺癌1.26(1.00-1.59)8,心脏事件1.29(1.02-1.63)7,中风1.41(1.07-1.85)8,肺栓塞2.13(1.39-3.25)8,子宫内膜癌0.83(0.47-1.47)-1,结肠癌0.63(0.43-0.92)-6,髋部骨折0.66(0.45-0.98)-5,第四十五页，共49页。,5、选择性雌激素受体调整剂HRT以外的选择:SERMS,第四十六页，共49页。,类雌激素效应,骨,心血管,乳腺,子宫,抗雌激素效应,不是雌激素,!,选择性雌激素受体调整剂作用机制,原发性骨质疏松症诊断指南,第四十七页，共49页。,选择性雌激素受体调整剂（SERMs）,有效克制破骨细胞活性，减少骨转换至妇女绝经前水平。能制止骨丢失，增长骨密度，,明显减少椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证据,少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女临时不适宜使用。,有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用,第四十八页，共49页。,骨标志物检测的临床应用,第四十九页，共49页。,