麻醉记录单填写标准.ppt

麻 醉 记 录 单 填 写 标 准2021/3/29星期一1麻醉记录是对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。作用：1.确保麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平2.为临床麻醉教学、科研提供宝贵的第一手材料3.是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。2021/3/29星期一2完 整清 晰准 确及 时 麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格。一 致正副页记录必须一致。总 的 要 求：2021/3/29星期一3手术前手术前2021/3/29星期一4手术中手术中2021/3/29星期一5手术后手术后2021/3/29星期一6麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。2021/3/29星期一71 1、现病史：了解发病以来的症状，、现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。量。病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。2 2、既往史及个人史：有无吸服麻醉毒品成、既往史及个人史：有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，特别注意瘾史，有无长期使用安眠药史，特别注意与麻醉有关的疾病，是否发现过心肺功能与麻醉有关的疾病，是否发现过心肺功能不全或休克等症状。不全或休克等症状。4 4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。敏史。3 3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。后的情况，有无并发症或后遗症。麻 醉 前 访 视2021/3/29星期一8麻 醉 前 访 视 术前用药：苯巴比妥钠0.1g+阿托品0.5mg心功能分级：级:患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级:心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素3有缺失阑尾切除术腰麻2021/3/29星期一9麻 醉 前 访 视 肺功能：肺功能检查包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能等。肺功能检查主要用于以下目的1、早期检出肺、呼吸道病变 2、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。3、评估肺部疾病的病情严重程度。4、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性。简易测定：1.屏气30秒2.吹火柴15cm3.吹蜡烛90cm4.吹气3秒内高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素3有缺失阑尾切除术腰麻未检2021/3/29星期一10麻 醉 前 访 视 美国麻醉师协会（ASA）分级标准是：第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。“E”字系急诊手术，以示麻醉风险大于平诊手术。高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素3有缺失阑尾切除术腰麻未查窦性心律肺纹理粗2021/3/29星期一111麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg2021/3/29星期一122监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O2021/3/29星期一133术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min2021/3/29星期一144呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min50018/122021/3/29星期一155输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min50018/120.9%Nacl5002021/3/29星期一166附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min50018/120.9%Nacl500阿托品0.5mg2021/3/29星期一177麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min50018/120.9%Nacl500阿托品0.5mg异丙酚500mg2021/3/29星期一188麻醉方法：腰麻或腰硬联合、穿刺间隙（如：L12）、针深（4cm）、置管方向（如）。全麻：静脉复合麻醉、单凭静脉麻醉等，注明气管导管型号等。麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min50018/120.9%Nacl500阿托品0.5mg异丙酚500mg全麻+气管插管7.02021/3/29星期一199麻醉效果评价：分级评定记录与麻醉小结中麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min50018/120.9%Nacl500阿托品0.5mg异丙酚500mg全麻+气管插管7.0明视经口237.0I2021/3/29星期一209麻醉效果评价：分级评定记录与麻醉小结中麻 醉 中 管 理芬太尼0.1mg9:0010:00100100V-V-VOO-O吸氧2L/min50018/120.9%Nacl500阿托品0.5mg异丙酚500mg全麻+气管插管7.0L2-30.5%布比卡因3ml84.52021/3/29星期一21麻 醉 后 访 视 术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详细记录于术后访视单中。2021/3/29星期一22