医疗保险制度国际比较(六章).ppt

医疗保险制度国际比较医疗保险制度国际比较2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1 1 本章本章内内容及容及学学习目目标 1.1.医疗保险模式比较医疗保险模式比较 2.2.医疗保险运行体系比较医疗保险运行体系比较 3.3.国外医疗保险对中国的启示国外医疗保险对中国的启示掌握国际上医疗保险制度四种模式及其优缺点：掌握国际上医疗保险制度四种模式及其优缺点：国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型、储蓄医、储蓄医疗保险型。疗保险型。了解各国强化医疗供需双方费用控制机制的改革措施和卫生服了解各国强化医疗供需双方费用控制机制的改革措施和卫生服务体制控制措施等。务体制控制措施等。领会国际医疗保险制度对中国医疗保险制度改革的启示。领会国际医疗保险制度对中国医疗保险制度改革的启示。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2 2 第一节第一节 医疗保险模式比较医疗保险模式比较 医疗保险涉及被保险方、保险机构和医院三方关系，医疗保险涉及被保险方、保险机构和医院三方关系，因此，医疗保险制度面临的问题和矛盾更多、更复杂。因此，医疗保险制度面临的问题和矛盾更多、更复杂。国际上医疗保险制度大致可划分为四种：国际上医疗保险制度大致可划分为四种：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式。社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3 3（一）国家医疗保险（一）国家医疗保险(全民健康保险服务或政府医疗保险）全民健康保险服务或政府医疗保险）政府通过税收形式筹集医疗保险基金，通过预算拨款支付国政府通过税收形式筹集医疗保险基金，通过预算拨款支付国民卫生服务消耗。民卫生服务消耗。（1 1）基本目标：）基本目标：覆盖全民，对于全民的疾病风险，均给予稳定的生活安覆盖全民，对于全民的疾病风险，均给予稳定的生活安全保障。全保障。（2 2）特征：）特征：强调福利普遍性和公民享受社会福利的权利以及政府提供社强调福利普遍性和公民享受社会福利的权利以及政府提供社会福利的义务。会福利的义务。政府通过税收筹措医疗卫生经费，按区域人口结合其他因素给国立医疗机构政府通过税收筹措医疗卫生经费，按区域人口结合其他因素给国立医疗机构直接拨款，向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。直接拨款，向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。医疗机构服务效率底下、医疗需求膨胀、医疗费用上升。医疗机构服务效率底下、医疗需求膨胀、医疗费用上升。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4 4（3 3）典型国家介绍）典型国家介绍英国：英国：l国家医疗保险模式，国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过府直接举办医疗保险事业，通过税收形式税收形式筹集医疗筹集医疗保险基金，并采用保险基金，并采用国家财政预算拨款国家财政预算拨款的形式将医疗的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收免费或低收费服务费服务，医疗服务机构的，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所所有权及控制权为政府所有有。l代表国家代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5 5 一、国家医疗卫生制度的形成和发展一、国家医疗卫生制度的形成和发展19111911年年,国家健康保险法案国家健康保险法案National Health Insurance ActNational Health Insurance Act第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。疗服务。19421942年，年，“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”（Report on Social InsuranceReport on Social Insurance）1919世纪，世纪，“共济会共济会”、“友谊会友谊会”19461946年，年，国家卫生服务法国家卫生服务法，医院国有，公民免费卫生服务。医院国有，公民免费卫生服务。19481948年开始运作年开始运作九种社保：失业、伤残和培训保险金，九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴子女补贴，工，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）丧葬和工亡）;提出建立全方位的医疗和康复服务提出建立全方位的医疗和康复服务2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一6 6 20082008年年7 7月月5 5日是英国国家卫生服务体系（日是英国国家卫生服务体系（National Health Service,NHSNational Health Service,NHS）成立）成立6060年的纪念日。年的纪念日。NHSNHS的服务原则的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。医疗服务。6060年前成立时，年前成立时，第一年经费为第一年经费为2.482.48亿英镑亿英镑，现在则达到现在则达到920920亿镑亿镑，是，是英国政府开支当中最大的一项。英国政府开支当中最大的一项。19481948年创办时年创办时NHSNHS有有3030万雇员，现在雇员人数为万雇员，现在雇员人数为130130万。万。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一7 7 二、英国国家卫生服务制度二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容的内容n实行实行全民免费全民免费医疗；医疗；n所有非营利性医院都收归国有；所有非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人除急诊外，任何病人住院住院，都必须有通科医生的转，都必须有通科医生的转诊证明；诊证明；n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；由地方政府负责规划医院和分配预算经费；收费收费:牙科手术、视力检查、配牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费眼镜、处方费 既然国家提供免费的医疗服既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在务，商业医疗保险还有存在的必要吗？的必要吗？2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一8 8 三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资l（一）组织结构（一）组织结构卫生部卫生部大区卫生局大区卫生局区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）（建议、评价、监督）全科医生委员会全科医生委员会(管理全科医生，管理全科医生，GP General practitioner)经费经费2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一9 9 三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资l（二）筹资方式（二）筹资方式第一，国家财政拨款（第一，国家财政拨款（80%80%以上）以上）第二，国家卫生服务收入部分（第二，国家卫生服务收入部分（10%10%左右）左右）第三，患者自付部分（第三，患者自付部分（3%3%）第四，其他收入第四，其他收入社会保险费社会保险费用于医疗保用于医疗保险开支的部险开支的部分分挂号费、处方费挂号费、处方费、门诊药费以及、门诊药费以及一些专科治疗费一些专科治疗费2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1010 四、医疗服务的提供四、医疗服务的提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构大区医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师由医院的专科医师(Specialists)进行进行提供初级医疗服务提供初级医疗服务 family practice由全科医生由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成护士和接待员、注册接生员组成2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1111 1.1.医疗保健制度构成：国家保健服务和私人医疗保险医疗保健制度构成：国家保健服务和私人医疗保险A.A.国家保健服务：中央、地区和地段三级医疗保健服务管理体系。国家保健服务：中央、地区和地段三级医疗保健服务管理体系。B.B.私人医疗保险：由私人医生提供医疗服务，私营企业部门将其作为职工福利私人医疗保险：由私人医生提供医疗服务，私营企业部门将其作为职工福利为雇员缴纳部分或全部保险金。为雇员缴纳部分或全部保险金。C.C.社区保健：全科医疗服务和社区服务。社区保健：全科医疗服务和社区服务。全科医疗服务：由全科医生通过全科医生协会与地区卫生局签订医疗提供合同，并由家庭医生个人或集体开设诊所的服务。（家庭医生和全科医生与全科医生诊所与本地区居民人数挂钩，全科医生收入根据其诊所登记注册的居民人数而定）社区护理：家庭保健、老年保健、精神卫生、残疾人照顾和健康教育等。2.资金来源：由中央政府提供资金，分配预算到地区卫生部门，再由地方卫生资金来源：由中央政府提供资金，分配预算到地区卫生部门，再由地方卫生局分配预算到医院和全科医生，免费向全民提供医疗卫生服务。国立医疗机局分配预算到医院和全科医生，免费向全民提供医疗卫生服务。国立医疗机构的经费构的经费95%（81%和和14%）来自政府拨款，）来自政府拨款，5%来自服务收费。来自服务收费。3.管理机构：卫生和社会保障部。管理机构：卫生和社会保障部。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1212 对英国医疗保险模式的评价对英国医疗保险模式的评价特点：特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：医疗机构医疗机构微观微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；不高；医疗供需矛盾较大；宏观宏观上财政也对免费医疗不堪重负。上财政也对免费医疗不堪重负。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1313 六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19911991年梅杰政府年梅杰政府19971997年布莱尔政府年布莱尔政府引入内部市场机制。政府与医院签订引入内部市场机制。政府与医院签订“合同合同”，购买服，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院医院间竞争来提高效率。间竞争来提高效率。19931993年，对年，对NHSNHS进行重组，将地区卫进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。务的一致性。加强政府对市场的控制。扩大投资；为解决效率问题扩大投资；为解决效率问题,对对NHSNHS进行大规模机构重组进行大规模机构重组,充实一级保健充实一级保健,新建快速就诊中心和新建快速就诊中心和2424小时医疗热线电小时医疗热线电话话,增加病人就医的选择性增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体并做出提高服务效率的具体承诺。承诺。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1414 20082008布朗政府布朗政府提出以提出以“预防胜于治疗预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变或在生活方式上作出其他改变;病病人如与医生预约人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到将可能受到惩罚。惩罚。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1515（二）商业医疗保险（二）商业医疗保险 通过市场来筹集费用和提供服务，并对医疗保险机构、医疗通过市场来筹集费用和提供服务，并对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对营利性医疗供给、服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对营利性医疗供给、服务价格干预很少。服务价格干预很少。（1 1）基本目标：）基本目标：高效率，作为经济发展的推动手段。高效率，作为经济发展的推动手段。（2 2）特征：）特征：强调自由选择，权利和义务的对等性，但是缺乏整体公平性。强调自由选择，权利和义务的对等性，但是缺乏整体公平性。私人医疗保险比较发达。私人医疗保险比较发达。（3 3）典型国家介绍）典型国家介绍美国：美国：1.1.医疗保险制度构成：医疗保险制度构成：“双轨制双轨制”私人医疗保险和社会医疗保险。私人医疗保险和社会医疗保险。l私人医疗保险：私人医疗保险：“蓝盾蓝盾”“”“蓝十字蓝十字”。非营利性的医疗保险组织：健康。非营利性的医疗保险组织：健康维护组织和优先提供者组织。维护组织和优先提供者组织。健康维护组织：有自己的合作医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住健康维护组织：有自己的合作医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。投保者在规定范围内免费享受一切服务，所有费用由健院和预防服务。投保者在规定范围内免费享受一切服务，所有费用由健康维护组织承担。（重视预防和健康教育及治疗效果和效率）康维护组织承担。（重视预防和健康教育及治疗效果和效率）定点服务计划：加入者只需多支付定点服务计划：加入者只需多支付10%-15%的保费与大约的保费与大约30%的医疗费，的医疗费，就可以在任何地点，寻找任何医生诊病。就可以在任何地点，寻找任何医生诊病。优先提供者组织：预付制的保险组织，通过与医院签订合同，向投保人提供优先提供者组织：预付制的保险组织，通过与医院签订合同，向投保人提供所需的优质服务，且价格优惠。所需的优质服务，且价格优惠。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1616 l社会医疗保险：医疗保险、医疗补助和通过联邦所得税税制对私人医疗保社会医疗保险：医疗保险、医疗补助和通过联邦所得税税制对私人医疗保险的隐含补贴。险的隐含补贴。辅助办法：针对老年人和残障者提供医疗照顾福利（辅助办法：针对老年人和残障者提供医疗照顾福利（65岁以上，缴税岁以上，缴税10年年以上，全部住院费和大部分医药费）；对低收入贫困家庭给予医疗资助补以上，全部住院费和大部分医药费）；对低收入贫困家庭给予医疗资助补贴（贴（80%贫困者住院费）。贫困者住院费）。2.资金来源：投保人、国家和企业三方。资金来源：投保人、国家和企业三方。3.管理机构：美国联邦社会保障署是联邦政府专司社会保障管理管理机构：美国联邦社会保障署是联邦政府专司社会保障管理的机构。的机构。健康和公共服务部健康和公共服务部 商业保险公司商业保险公司 美国医疗保险模式是自由市场性医疗保障。由于医疗市场的局限性和市场失美国医疗保险模式是自由市场性医疗保障。由于医疗市场的局限性和市场失灵，其医疗服务提供的公平性较差，也造成卫生总费用失控。灵，其医疗服务提供的公平性较差，也造成卫生总费用失控。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1717 商业医疗保险模式商业医疗保险模式(美国）美国）l商业医疗保险模式：商业医疗保险模式：l 将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。或以干预。l主要代表：美国主要代表：美国2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1818 商业医疗保险模式商业医疗保险模式(美国）美国）l商业医疗保险模式商业医疗保险模式(市场医疗保险模式市场医疗保险模式)主要特征：主要特征：1.1.社会人群自愿投保社会人群自愿投保2.2.保险人与被保险人签订合同保险人与被保险人签订合同3.3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1919 一、美国的医疗保险制度概况一、美国的医疗保险制度概况1.1.老年医疗保险制度老年医疗保险制度medicaremedicare2.2.医疗救助制度医疗救助制度medicaidmedicaid3.3.少数民族免费医疗少数民族免费医疗4.4.工伤补偿保险工伤补偿保险5.5.军人军人6.6.儿童健康保险计划儿童健康保险计划（二）私人医疗保险（二）私人医疗保险1.1.非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司 Blue Shield/Blue CrossBlue Shield/Blue Cross2.2.营利性商业保险公司营利性商业保险公司（一）社会医疗保障（一）社会医疗保障美国公民，美国公民，6565岁以上，岁以上，并向国家缴税并向国家缴税1010年以上年以上 低收入人群低收入人群1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPO3.3.服务点计划服务点计划POSPOS（三）管理式医疗组织（三）管理式医疗组织2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2020 1.1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross&Blue Shield l产生与发展：产生与发展：1929192919291929年，得克萨斯达拉斯的贝罗年，得克萨斯达拉斯的贝罗年，得克萨斯达拉斯的贝罗年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)(Baylo)(Baylo)(Baylo)大学校医院，大学校医院，大学校医院，大学校医院，为教师提供健康保险计划为教师提供健康保险计划为教师提供健康保险计划为教师提供健康保险计划 1932193219321932年，加州推出社区保险计划年，加州推出社区保险计划年，加州推出社区保险计划年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预用户向该计划交纳预用户向该计划交纳预用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。1934193419341934年，蓝十字标志首次用来表示年，蓝十字标志首次用来表示年，蓝十字标志首次用来表示年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院非营利医院非营利医院非营利医院计划。计划。计划。计划。1939193919391939年，加州医学协会建立了加州年，加州医学协会建立了加州年，加州医学协会建立了加州年，加州医学协会建立了加州医生服务医生服务医生服务医生服务项目项目项目项目,并并并并发展成蓝盾计划。发展成蓝盾计划。发展成蓝盾计划。发展成蓝盾计划。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2121 1.1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross&Blue Shieldl特点：特点：2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2222 2.管理式医疗组织管理式医疗组织l一种可能的定义：一种可能的定义：是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为,以实现卫生服务以实现卫生服务的有效提供和利用。的有效提供和利用。管理式医疗主要特征管理式医疗主要特征:1.1.1.1.严格的医药使用审核严格的医药使用审核严格的医药使用审核严格的医药使用审核;2.2.2.2.医生医疗行为模式的监督和分析医生医疗行为模式的监督和分析医生医疗行为模式的监督和分析医生医疗行为模式的监督和分析;3.3.3.3.使用初级保健医生来管理病人使用初级保健医生来管理病人使用初级保健医生来管理病人使用初级保健医生来管理病人;4.4.4.4.引导病人到高质量引导病人到高质量引导病人到高质量引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病有效率的提供者那里去看病有效率的提供者那里去看病有效率的提供者那里去看病;5.5.5.5.质量促进计划质量促进计划质量促进计划质量促进计划;6.6.6.6.通过改革供方的偿付制度通过改革供方的偿付制度通过改革供方的偿付制度通过改革供方的偿付制度,使得医生使得医生使得医生使得医生,医院提供的医疗医院提供的医疗医院提供的医疗医院提供的医疗服务优质和有成本效益服务优质和有成本效益服务优质和有成本效益服务优质和有成本效益.管理式医疗基本目标管理式医疗基本目标:通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2323 2.管理式医疗组织管理式医疗组织代表性组织：代表性组织：1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs投保者可选合同或非合同医疗机构。投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与在合同医疗机构就诊时支付与HMOHMO无差无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。我负担部分的比例高。针对针对HMOHMO模式竞争性反映模式竞争性反映2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPOPreferred Provider OrganizationPreferred Provider Organization3.3.服务点计划服务点计划POSPOSpoint-of-servicepoint-of-service19731973年，美国国会通过年，美国国会通过“健康维健康维护组织法护组织法”。政府为提供。政府为提供资金支持；任何拥有名以上资金支持；任何拥有名以上雇员的企业有义务向雇员提供加雇员的企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择入保险计划的选择 （预付（预付式）。式）。结合了健康维护组织与优先医疗服结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点务提供者组织的特点 2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2424 2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2525 以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：l每个问题根据是，中立，否三种情况分别算每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1 1，2 2，3 3分：分：1)1)你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？的安全，如上大学，长途旅行等？2)2)你以前是否患病你以前是否患病?3)3)能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4)4)你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊是否重要要5)5)是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费6)6)是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7)7)是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？l客户可以根据做题得分选择合适的保险计划客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分：得分：8-11 8-11 可以选择可以选择HMOHMO医疗保险医疗保险得分：得分：12-16 12-16 可以选择可以选择POS POS 医疗保险医疗保险得分：得分：17-20 17-20 可以选择可以选择PPO PPO 医疗保险医疗保险得分：得分：21-24 21-24 可以选择一次一付医疗保险可以选择一次一付医疗保险2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2626 二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革l（一）如何扩大医疗保险的覆盖面（一）如何扩大医疗保险的覆盖面19351935年，年，罗斯福总统罗斯福总统期间，通过期间，通过社会保障法社会保障法，联，联邦政府进入医疗领域。邦政府进入医疗领域。1945194519521952年，年，杜鲁门总统杜鲁门总统极力推荐极力推荐国家医疗保险国家医疗保险方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。19651965年，年，约翰逊总统约翰逊总统提出了提出了“向贫困开战向贫困开战”计划，计划，给老年人的医疗保险（给老年人的医疗保险（MedicareMedicare）和对穷人的医疗援）和对穷人的医疗援助（助（MidicaidMidicaid）方案同时出台。）方案同时出台。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2727 二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革l（二）如何降低高昂的医疗费用（二）如何降低高昂的医疗费用国会在国会在19721972年通过法令，建立年通过法令，建立“职业标准审查组职业标准审查组织织”19731973年开始建立年开始建立HMOsHMOs19931993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。1997,1997,“儿童保健儿童保健”（SCHIPSCHIP）计划，支持那些父）计划，支持那些父母尚无资格申请母尚无资格申请“医疗救助医疗救助”计划的低收入家庭计划的低收入家庭儿童儿童 2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2828 l（三）医疗保险改革（三）医疗保险改革2003.12.2003.12.布什签署医疗保险改革法，将为美布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供国老年人提供3 3亿亿95009500万美元的处方药福利。万美元的处方药福利。2009.102009.10，美国参议院财政委员会批准总额为，美国参议院财政委员会批准总额为82908290亿美元的医疗改革法案。亿美元的医疗改革法案。2010.3 2010.3 医改法案险过众议院医改法案险过众议院2011.2011.众议院通过废除医改议案众议院通过废除医改议案2011.22011.2参议院否决废除医改议案参议院否决废除医改议案奥巴马医改法案奥巴马医改法案2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2929（三）社会医疗保险（三）社会医疗保险 通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定比例缴纳保通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。患者在就医时，需要自付一医的一种医疗保险模式。患者在就医时，需要自付一定的医疗费用。定的医疗费用。（1 1）基本目标：）基本目标：为公民提供基本医为公民提供基本医 疗保障，保证公民疗保障，保证公民在遭遇疾病需要特别支出的情况下得到一定的经济补在遭遇疾病需要特别支出的情况下得到一定的经济补偿。偿。（2 2）代表国家和地区：代表国家和地区：德国德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。、日本、法国、韩国、中国台湾等。（3 3）典型国家介绍）典型国家介绍德国：德国：2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3030 一、社会医疗保险制度的形成和发展一、社会医疗保险制度的形成和发展奥托奥托冯冯俾斯麦俾斯麦（Otto von Bismarck）“铁血宰相铁血宰相”18811881年德国宰相俾斯麦着手建立年德国宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，于疾病和工伤保险制度，于18831883年年正式颁布了疾病保险法。这正式颁布了疾病保险法。这是世界上第一个强制性医疗保险是世界上第一个强制性医疗保险制度，也标志着德国成为世界上制度，也标志着德国成为世界上最早实行强制性医疗保险的国家。最早实行强制性医疗保险的国家。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3131 主要特征：主要特征：l（1 1）社社会会医医疗疗保保险险制制度度的的筹筹资资方方式式大大多多通通过过法法律律法法规规限限定定在在一一定定收收入入水水平平范范围围内内的的居居民民按按规规定定数数额额或或比比例例缴缴纳纳保保险险费费（也有纳税方式）。（也有纳税方式）。l（2 2）资资金金统统筹筹，互互助助共共济济，现现收收现现付付，属属于于个个人人收收入入的的再再分配，体现社会公平。分配，体现社会公平。l（3 3）社社会会医医疗疗保保险险基基金金管管理理的的基基本本原原则则是是“以以支支定定收收，以以收定支，收支平衡收定支，收支平衡”l（4 4）根根据据不不同同经经济济发发展展水水平平和和卫卫生生服服务务目目标标，保保障障基基本本医医疗服务。疗服务。l（5 5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。l（6 6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3232 二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）义务参保人义务参保人自愿参保人自愿参保人连带参保人连带参保人法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险享受政府医疗补贴的就业者享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员月税前收入高于法定义务标准的雇员其他其他保障保障体系体系工伤事故保险工伤事故保险法定护理保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等人员等 投保者配偶及子女投保者配偶及子女 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等务员、自由职业者、律师、军人等 养老保险等养老保险等 法定医疗保险法定医疗保险覆盖覆盖9090的人群的人群（72007200万万）雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属,453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划私人计划覆盖覆盖1010的人群（的人群（540540万）万）2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3333 法定医疗保险的内容内容：（1 1）疾病的预防和疾病的早期诊断；）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2 2）疾病的治疗；）疾病的治疗；（3 3）病愈后的身体康复；）病愈后的身体康复；（4 4）生病期间的护理；）生病期间的护理；（5 5）丧葬待遇；）丧葬待遇；（6 6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7 7）当病假超过）当病假超过6 6周时，投保者可以从医疗保周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资险机构领取相当于基本工资8080的病假补贴。的病假补贴。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3434 三、医疗保险的组织和筹资l（一）组织结构（一）组织结构德国医疗保险机构德国医疗保险机构德国政府部门德国政府部门（独立于政府机构独立于政府机构）监督、监督、宏观调控宏观调控七大社会医疗保险公司七大社会医疗保险公司300300多家企业公司多家企业公司医疗保险互助组织医疗保险互助组织联邦政府联邦政府州政府州政府地区政府地区政府普普通通地地方方/手手工工业业同同业业工工会会/企企业业/补补充充/农农业业/联联邦邦矿矿工工联联合合会会/海海员员医医疗疗保保险险公公司司2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3535 l（二）德国医疗保险筹资（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。单位和个人各单位和个人各50%13.5%左右左右2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3636 四、医疗服务提供与管理四、医疗服务提供与管理l（一）德国卫生系统管理体制（一）德国卫生系统管理体制 联邦卫生联邦卫生行政机构行政机构州以下市州以下市县卫生局县卫生局州卫生部州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦内务部联邦研究及技术部联邦研究及技术部保健协商保健协商组织组织2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3737（二）德国医院系统（二）德国医院系统2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3838 五、医疗保险费用的支付五、医疗保险费用的支付l（一）对（一）对医疗服务供给方医疗服务供给方的支付的支付首先，对首先，对医疗经费医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。金管理机构协商确定。其次，对于开业其次，对于开业门诊费用门诊费用的支付，也是由疾病基金的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。然后再由协会按规定支付给医生。雇员雇员雇主雇主政府政府健健康康基基金金医院医院门诊医生门诊医生开业医师协开业医师协会会医保机构医保机构合合同同合同合同2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3939 l（二）对（二）对医疗服务需求方医疗服务需求方的支付的支付1.1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。病补助。2.2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。向病人提供，由疾病基金会支付。3.3.供养亲属医疗补助供养亲属医疗补助2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4040 六、社会医疗保险模式的作用和局限六、社会医疗保险模式的作用和局限l德国法定医疗保险体系优点：德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。其次，医疗保险服务范围全面。l面临的挑战。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造