高血脂的合理用药.doc

高血脂的合理用药张雅慧
1例混合型高脂血症患者的用药分析
张雅慧
高脂血症属于遗传代谢性脂代谢紊乱性疾病，是冠状动脉粥样硬化发生的独立致病因素，及冠心病的发生关系十分密切。混合型高脂血症是指总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）均升高的一种血脂异常，治疗原则为同时降低TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。由于该病在治疗时需联合应用作用机制不同的调脂药物，且这些药物易发生不良反应，药师在工作中应学会选择适合患者的药物，并做好相关监护工作，保障患者用药安全有效。
第一部分 患者病例概况
一、入院情况
患者，女性，58岁，身高150cm，体重51kg，BMI 22.67kg/m2。因胸闷、憋气半年，咳嗽咳痰半月入院。患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛、肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。持续2小时无缓解，行心电图示：Ⅱ、Ⅲ，V3-6 ST-T改变，按“急性冠脉综合症”给予“阿司匹林、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。患者今年1月，感冒后咳嗽，开始无咳痰及发热。半月来患者咳嗽加重，伴有黄痰。在家口服感冒药物，效果不佳。为求进一步诊治收入院。既往高血压病病史3余年，最高220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯） 早16U，晚14U ih及阿卡波糖”治疗。血糖控制在7-8mmol/L。
入院查体：T 36.8℃，P 84次/分，R 18次/分，Bp 191/81mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
心电图示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。
血脂：TC 23.00 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L。
临床诊断：1. 混合型高脂血症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.高血压病（3级，很高危）4. 2型糖尿病
二、主要治疗经过
患者入院第3天诉咳嗽、咯痰，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数9.75 10^9/L、淋巴细胞百分数18.1 %、中性粒细胞绝对值7.26 10^9/L。胸部CT示：①符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，②双肺小结节。经验性给予头孢曲松针抗感染治疗。监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白7.70 %。调整降糖方案为：精蛋白生物合成人胰岛素注射液16IU、16IU早晚餐前皮下注射，监测血糖。给予瑞舒伐他汀钙及依折麦布联合降脂。出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。
表1 患者住院期间医嘱用药情况
药物
起始时间
停药时间
瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn
2014-4-30
2014-5-9
硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd
2014-4-30
2014-5-9
氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd
2014-4-30
2014-5-9
阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中
2014-4-30
2014-5-9
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）14iu ih qd
2014-4-30
2014-5-6
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih qd
2014-4-30
2014-5-9
头孢曲松针（罗氏芬）2g+0.9%氯化钠注射液100ml ivdrip qd
2014-5-2
2014-5-9
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih qd
2014-5-6
2014-5-9
依折麦布片（益适纯）10mg po qn
2014-5-6
2014-5-9
表2 患者出院带药
药物
瑞舒伐他汀钙（可定）10mg po qn
依折麦布片（益适纯）10mg po qn
硝苯地平控释片（拜新同）30mg po qd
氯沙坦钾片（科素亚）50mg po qd
阿卡波糖片（卡博平）50mg po tid 餐中
精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iu ih bid
出院后患者一直服用瑞舒伐他汀和依折麦布两种药物联合调脂治疗，半年后随访患者肝功正常（AST 34 u/L，ALT 18 u/L）。血脂：TC 6.95mmol/L，HDL-C 0.9，LDL-C 3.67mmol/L，TG2.31mmol/L。比此次入院时（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L），有明显降低。

第二部分 患者用药分析
一、对该患者血脂水平及危险程度的分析
根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》中关于血脂水平的分层标准(表3)，本患者入院时血脂水平（TC 23.00 mmol/L、HDL-C 1.86 mmol/L、LDL-C 8.64 mmol/L、TG 4.83 mmol/L）中所有指标均处于升高的状态，且远远高于标准水平。
表3血脂水平分层标准
分层
TC
LDL-C
HDL-C
TG
合适范围

边缘升高

升高

降低
＜5.18 mmol/L
(200 mg/dl)
5.18～6.19 mmol/L
(200～239 mg/dl)
≥6.22 mmol/L
(240 mg/dl)
＜3.37 mmol/L
( 130 mg/dl)
3.37 ～ 4.12 mmol/L
(130～159 mg/dl)
≥4.14 mmol/L
(160 mg/dl)

≥l.04 mmol/L
(40 mg/dl)

≥1.55 mmol/ L
(60 mg/dl)
＜1.04 mmol/L
(40 mg/dl)
＜1.70 mmol/L
( 150 mg/dl)
1.70～2.25mmol/L
(150～199mg/dl)
≥2.26 mmol/L
(200 mg/dl)

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类（表4）。根据血脂异常危险分层标准，本患者有高血压、冠心病、糖尿病（冠心病等危症），且有年龄(女≥55岁)的危险因素，属于心血管病发病的高危人群。
表4血脂异常危险分层方案
危 险 分 层
TC5.18-6.19 mmol/L
(200-239 mg/dl)或
LDL-C3.37-4.12 mmol/L
(130-159 mg/dl )
TC≥6.22mmol/L
(240mg/dl)或
LDL-C≥4.14mmol/L
(160mg/dl)
无高血压且其他危险因素数<3
高血压或其他危险因素≥3
高血压且其他危险因素数≥1
冠心病及其等危症
低危
低危
中危
高危
低危
中危
高危
高危
注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史
血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平（表5）。
表5 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
危险等级
TLC开始
药物治疗开始
治疗目标值
低危：10年危险性＜5％

中危：10年危险性5～10％

高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15

极高危：ACS或缺血性心血管病合并DM
TC≥6.22mmol/L
(240 mg/dl)
LDL-C≥4.14mmol/L
(160 mg/dl)
TC≥5.18mmol/L
(200 mg/dl)
LDL-C≥3.37mmol/L
(130 mg/dl)
TC≥4.14mmol/L
(160mg/dl)
LDL-C≥2.59mmol/L
(lOOmg/dl)
TC≥3.11mmol/L
(120 mg/dl)
LDL-C≥2.07mmol/L
(80mg/dl)
TC≥6.99mmol/L
(270 mg/dl)
LDL-C≥4.92mmol/L
(190 mg/dl)
TC≥6.22mmol/L
(240 mg/dl)
LDL-C≥4.14mmol/L
(160 mg/dl)
TC≥4.14mmol/L
(160mg/dl)
LDL-C≥2.59mmol/L
(lOOmg/dl)
TC≥4.14mmol/L
(160mg/dl)
LDL-C≥2.07mmol/L
(80mg/dl)
TC ＜6.22mmol/L
(240 mg/dl)
LDL-C＜4.14mmol/L
(160 mg/dl)
TC＜5.18mmol/L
(200 mg/dl)
LDL-C＜3.37mmol/L
(130 mg/dl)
TC＜4.14mmol/L
(160 mg/dl)
LDL-C＜2.59mmol/L
(100 mg/dl)
TC＜3.11 mmol/L
(120 mg/dl)
LDL-C＜2.07 mmol/L
(80 mg/dl)
由以上几点可以看出，本患者属于ACS合并DM的高脂血症患者，应在生活方式改变的基础上立即开始药物治疗，其治疗目标值为TC＜3.11 mmol/L(120 mg/dl)，LDL-C＜2.07 mmol/L(80 mg/dl)。
二、临床常用调血脂药的分类及品种分布
临床上供选用的调血脂药种类较多，目前主要依据药物的化学结构及药物的降血脂功能进行分类，按此分类方法可将调血脂药分为七类：①他汀类；②贝特类；③烟酸类；④胆酸螯合剂；⑤胆固醇吸收抑制药；⑥多烯不饱和脂肪酸；⑦其他。
（一）他汀类
他汀类药物，也称为羟甲基羟戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme A reductase, HMG-CoA)还原酶抑制药，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C，被视为血脂异常药物治疗的基石。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能及冠心病事件减少有关。
1.他汀类药物的分类
按来源分为天然化合物和人工合成化合物，具体药物见表6。
表6 他汀类药物按来源分类
分类
药物
天然化合物
洛伐他汀、普伐他汀等
人工合成化合物
氟伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等
按药物的亲水性分为亲脂性他汀类和亲水性他汀类，药物的分类见表7。
表7 他汀类药物按亲水性分类
分类
药物
亲脂性
洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀
亲水性
普伐他汀、瑞舒伐他汀
兼有亲水亲脂性
氟伐他汀
2. 他汀类调血脂药的药动学特征
他汀类药物一般以羟基酸型者吸收较好，内酯环型者吸收后在肝脏内水解成活性的羟基酸型。很少进入外周组织，大部在肝脏代谢，经胆汁由肠道排出，少部分由肾排出。各种他汀类调血脂药的药动学参数见表8。
表8 他汀类调血脂药的药动学参数
药物
吸收率(%)
血药浓度达峰时间(h)
血浆蛋白
结合率(%)
主要肝脏代谢酶
活性代谢产物
肾排泄量(%)
生物利用度(%)
半衰期(h)
洛伐他汀
30
2～4
>95
3A4
有
10
21
3
辛伐他汀
70
3～4
95～98
3A4
有
13
5
2
普伐他汀
34
1～1.5
50
不需要
无
20
17
1.5～2
氟伐他汀
>90
1～3
>98
2C9
无
＜6
24
0.5
阿托伐他汀
30
1～2
>98
3A4
有
2
30
14
瑞舒伐他汀
50
5
90
CYP2C9、2C19、3A4、2D6
有
10
20
13～20
由表8可见，口服氟伐他汀几乎全被吸收。普伐他汀亲水性强，其血浆蛋白结合率较低，仅50％。除普伐他汀、氟伐他汀代谢产物无活性外，其他他汀类药物代谢产物均具活性，其中阿托伐他汀活性代谢物的作用占总抑制作用的70%。氟伐他汀血浆半衰期短，为30分钟, 在血液中停留时间较短，肌病发生率较其他他汀类药物少很多；且几乎只在肝脏中代谢，因此其为轻、中度肾功能不全患者的首选药物。
3. 他汀类调血脂药的不良反应
大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见的主要有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，偶见血氨基转移酶可逆性升高等，比较罕见的有肌炎、肌痛、横纹肌溶解等。由于不同试验人群之间所得的不良反应发生率存在差异，所以表9数据仅供参考。
表9 他汀类调血脂药的不良反应

胃肠道反应
血氨基转移酶升高
横纹肌溶解综合征
头痛、头晕
其他
洛伐他汀
常见
偶见
罕见*
常见
常见：视觉模糊、味觉障碍；少见：阳痿、失眠；罕见：肌炎、肌痛；有报道发生肝炎、胰腺炎、过敏反应(血管神经性水肿)
辛伐他汀
常见
一过性
罕见
偶见
便秘、消化不良、失眠、头痛等
普伐他汀
罕见
轻度
罕见
轻度
偶见皮疹
氟伐他汀
常见
常见
罕见
常见
偶见肌酸激酶升高
阿托伐他汀
常见
偶见
罕见
常见
视觉模糊、味觉障碍；阳痿、失眠；肝炎、胰腺炎、过敏反应(血管神经性水肿)
瑞舒伐他汀
常见
罕见
罕见
常见
常见肌痛；罕见过敏反应(血管神经性水肿)、肝氨基转移酶升高、关节痛、肌病；极罕见黄疸、肝炎、多发性神经病
注：罕见发生率为0.01％～0.1％，含0.01％
在调血脂药中，他汀类是目前研究最透彻、作用机制最明确的一类药物，其疗效肯定，被广泛、大量地应用于临床。对于大多数患者来说，可能需要终身服用他汀类药物，所以，关于该类药物的合理应用和安全性也越来越引起大家的关注。在服用他汀类药物时，应注意药物的用法用量、禁忌证、特殊人群用药以及药物之间的相互作用等方面。
4. 他汀类药物的禁忌证 他汀类药物的禁忌证详见表10。
表10 他汀类药物的禁忌证
药物
慎用
禁用
洛伐他汀
有肝脏病史者
活动性肝脏病者
辛伐他汀
大量饮酒者、有肝病史者
对任何成分过敏者；活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者；及四氢萘酚类钙通道阻滞药米贝地尔合用；孕妇
氟伐他汀
大量饮酒者、有肝病史者
对本品或其成分过敏者、活动性肝炎或无法解释的持续血清氨基转移酶升高者、怀孕和哺乳期妇女及未采取可靠避孕措施的育龄妇女、严重肾功能不全（肌酐大于260μmol/L，肌酐清除率小于30ml/min）的患者
普伐他汀
有肝脏疾病史或饮酒史的
对本品过敏者、活动性肝炎或肝功能试验持续升高者、妊娠及哺乳期的妇女
阿托伐他汀
对其他HMG-CoA还原酶抑制药过敏者
活动性肝病、原因不明的氨基转移酶持续升高患者、对本品任何成分过敏者、孕妇和哺乳期妇女
瑞舒伐他汀
肾功能损害者；甲状腺功能减退者；本人或家族史中有遗传性肌肉疾病者；既往有其他HMG-CoA还原酶抑制药或贝特类的肌肉毒性史者；乙醇滥用；年龄>70岁；可能发生血药浓度升高的情况；同时使用贝特类
对本品或其成分过敏者；活动性肝病患者，包括原因不明的血清氨基转移酶持续升高超过正常3倍的患者；严重的肾功能损害的患者；肌病患者；同时使用环孢素的患者；妊娠期、哺乳期及有可能怀孕而未采用适当避孕措施的妇女
5. 他汀类药物的特殊人群用药 他汀类药物的特殊人群用药应注意的事项见表11。
表11 他汀类药物的特殊人群用药
药物
儿童用药
老年患者用药
孕妇/哺乳期妇女用药
洛伐他汀
使用有限，长期安全性未确立
根据肝、肾功能调整剂量
不推荐使用，动物试验中有致畸情况
普伐他汀
18岁以下患者暂不推荐使用*
同其他人群
禁用
瑞舒伐他汀
安全性和有效性尚未建立，不建议儿科使用
无须调整剂量
禁用
阿托伐他汀
由专科医生在儿童中使用，仅限于少数(4～17岁) 患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者，推荐起始剂量为10mg/d
在年龄70岁以上的老年人使用推荐剂量
禁用
辛伐他汀
安全性和有效性尚未确定，不推荐使用
同其他人群
妊娠妇女禁用；服用辛伐他汀的妇女不宜给予母乳
氟伐他汀
18岁以下患者不推荐使用本品(缺乏临床经验)
同其他人群
妊娠或哺乳期妇女禁用；未采用可靠避孕措施的育龄妇女
注：* 国外已有在8～18岁儿童和青少年中评价本品每天剂量在40mg疗效和安全性的研究，但尚未建立在中国18岁以下人群中的资料。因此，目前对18岁以下患者暂不推荐使用
6. 他汀类药物的相互作用 由于他汀类药物及许多药物都是通过细胞色素P450代谢酶进行代谢的，所以及其有相互作用的药物比较多，应格外注意，详见表12。
表12 及他汀类药物代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂
他汀类药物
诱导剂
抑制剂
CYP3A4
阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀
苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲格列酮、金丝桃
酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三环类抗抑郁药、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、环孢素、他克莫司、地尔硫zaozi001、维拉帕米、胺碘酮、咪达唑仑、皮质激素、西柚汁、他莫西芬、蛋白酶抑制剂
CYP2C9
氟伐他汀、瑞舒伐他汀
利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮
酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑
除此之外，他汀类药物还及其他药物存在着药效学和药动学方面的相互作用，具体见表13。
表13 他汀类药物及其他药物的相互作用
药物
合用药物
临床症状
洛伐他汀
香豆素抗凝血药
部分患者凝血酶原时间延长
免疫抑制药（环孢素、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、达那唑、伊曲康唑、吉非罗齐、烟酸等）
增加肌溶解和急性肾衰竭发生的危险
考来替泊、考来烯胺
降低洛伐他汀的生物利用度
普伐他汀
考来烯胺
降低普伐他汀的生物利用度
瑞舒伐他汀
环孢素
升高瑞舒伐他汀的血药浓度
维生素K拮抗药
可导致INR升高
贝特类、烟酸
增加肌病发生危险
抗药、红霉素
降低瑞舒伐他汀血浆浓度
口服避孕药
增加炔雌醇和炔诺孕酮的血药浓度
阿托伐他汀
考来烯胺
降低阿托伐他汀血浆浓度
地高辛
增加地高辛的稳态血药浓度
红霉素
增加阿托伐他汀的血浆浓度
口服避孕药
增加炔雌醇和炔诺孕酮的血药浓度
环孢素、烟酸、红霉素、吡咯类抗真菌药
增加发生肌病的危险性
辛伐他汀
细胞色素P450 3A4抑制剂（如环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）、纤维酸类衍生物、烟酸
增高横纹肌溶解的危险性
贝特类、烟酸
增加肌病的危险
香豆素类衍生物
增加香豆类抗凝血药的抗凝效果
氟伐他汀
离子交换树脂（如考来烯胺）
产生临床显著的累加作用*
苯扎贝特、西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑
增加氟伐他汀的生物利用度
利福平
降低氟伐他汀的生物利用度
免疫抑制药（包括环孢素）、吉非罗齐、烟酸、红霉素
增加肌病危险
注：* 氟伐他汀和树脂结合
（二）贝特类
贝特类药物又称为苯氧芳酸类药物，主要作用是降低TG，所以，对于严重高甘油三酯血症患者是首选。药物主要有氯贝丁酯、苯扎贝特、益多酯、非诺贝特、吉非罗齐、环丙贝特、利贝特、辛普贝特、氯贝丁酸铝及双贝特等，其中氯贝丁酯因副作用较多已基本淘汰。
（三）烟酸及其衍生物
此类药物临床应用时间早，疗效确切。烟酸是维生素B族之一，超过维生素疗效的大剂量应用有调节血脂的作用，为广谱调血脂药。主要有烟酸、肌醇烟酸酯、阿昔莫司、戊四烟酯、维生素E、烟酸脂素等。
（四）胆酸螯合剂
胆酸螯合剂主要有树脂类、β-谷固醇及药用炭等。其中β-谷固醇因疗效欠佳或毒副作用大，实际上已被淘汰。药用炭的确切疗效和安全性有待于进一步证实，临床上应用较少。文献报道，临床上应用较多的是阴离子碱性树脂，主要药物见表6-5-3。
表6-5-3 阴离子碱性树脂类调血脂药
药物
结构
考来烯胺
季胺甲基取代的苯乙烯-二乙烯苯的共聚物
考来替泊
二乙基三胺和环氧氯丙烷的共聚物
降胆葡胺
二乙胺基乙基取代的交联葡聚糖
（五）胆固醇吸收抑制药
此类药物目前临床应用的主要为依折麦布，主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用，及他汀类药物联合使用起协同作用，且安全性及耐受性及药物单用相当。为不能耐受他汀类药物和大剂量使用他汀类药物仍不能降低胆固醇水平的患者提供了一种新选择。
（六）多不饱和脂肪酸
多不饱和脂肪酸按其第一个不饱和键距甲烷基端的碳原子数分为两类：w-3和w-6两个系列，即距羧基最远端的双键在倒数第3个碳原子的称为w-3多不饱和脂肪酸，如在第6个碳原子，则称为w-6多不饱和脂肪酸。
具体药物及其调血脂作用比较见表6-5-4。
表6-5-4 多不饱和脂肪酸的调血脂作用比较
分类
代表化合物
药物
调脂作用
w-3型多烯脂肪酸
十八碳三烯酸（α-亚麻酸，α-linolenic acid, ALA）
二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid , EPA）
二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA)
多烯康胶丸、脉乐康、鱼油烯康、益寿宁、血脂平、脉通、心脉乐、亚麻脂等
明显
w-6型多烯脂肪酸
十八碳二烯酸（亚油酸，linoleic acid, LA）
十八碳三烯酸（γ-亚麻酸，gamma-linolenic acid, GLA）
二十碳四烯酸（花生四烯酸，arachidonic acid, AA）
亚油酸
弱
（七）其他
除以上介绍的各类调血脂药物外，泛硫乙胺、普罗布考、弹性酶、甾体类谷固醇、鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、羟甲烯龙、氧雄龙、茶多酚及藻酸双酯钠也有一定的调血脂作用。
三、该患者调血脂药物应用分析
（一）调脂药物的选择及分析
该患者TC及TG均处于升高水平（TC≥6.22 mmol/L为升高、TG≥2.26 mmol/L为升高），患有高血压、冠心病、糖尿病，在临床上属于混合型高脂血症（极高危），同时患者TG升高，为高甘油三酯血症，首先应积极降低LDL-C及TC，同时降低TG。该患者入院时给予瑞舒伐他汀钙，5月6日加用依折麦布，这样的联合治疗方案正是以降低TC和LDL-C为主的方案。瑞舒伐他汀是HMG-CoA还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，能显著降低TC、LDL-C，也降低TG水平和轻度升高HDL-C，在所有他汀中属于调脂作用最强的药物。依折麦布为胆固醇吸收抑制剂，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。常用剂量为l0mg/d，使LDL-C约降低18％，及他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强。
1. 他汀类及依折麦布联合应用的依据
已有较多的临床试验观察了依折麦布及他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。10mg/d依折麦布及10mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降低LDL-C的作用及80mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当，使降脂达标率由单用他汀的19％提高到合用的72％。近来FDA批准了一种新的降脂复方片剂Liptruzet，成分包括阿托伐他汀和依折麦布，每天服用一次，规格包括10mg依折麦布及10、20、40或80mg阿托伐他汀的组合。依折麦布及其他他汀类药物合用也有同样效果。2014年美国心脏协会年会公布了IMPROVE-IT研究结果，及单用辛伐他汀（40mg/d）相比，联合应用辛伐他汀（40mg）及依折麦布可以更为显著的降低LDL-C水平，并进一步降低急性冠综合征患者主要终点事件的发生率。这项研究首次证实了应用非他汀类药物降胆固醇治疗可以带来临床获益。合用并不增加他汀类药物的不良反应。因此，依折麦布及低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，达到高剂量他汀类药物的效果，但无大剂量他汀类药物发生不良反应的风险。因此，在大剂量使用他汀类药物仍不能达标时，加用依折麦布也不失为当前的最佳选择。依折麦布不良反应小，联合使用他汀类药物和依折麦布治疗的患者耐受性好。联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。
2. 糖尿病合并血脂异常时药物的选择
心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。在血清TC水平相当的情况下，糖尿病患者患心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2-4倍。糖尿病合并血脂异常及胰岛素抵抗有着密切关系。糖尿病血脂异常的特征最常见的是TC和TG水平都显著升高。现有证据表明，要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，首先要考虑降低LDL-C。LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30％～40％。他汀类药物治疗在糖尿病患者的心血管病二级预防中的作用十分明确。LDL-C明显升高者他汀类药物是首选治疗。在TG≥5.65mmol/L者易反复发生胰腺炎，不仅会使糖尿病恶化还可能因胰腺炎的并发症危及生命，此时应首先考虑使用贝特类药物迅速降低TG水平。
3. 他汀类药物及糖尿病的探讨
2010年纳入9万例患者13项各类他汀治疗的随机对照研究Meta分析表明，他汀类药物治疗可使新发糖尿病相对危险增加9%，且他汀类药物对糖尿病的影响具有“类效应”，而非某一种他汀的特点，该研究还显示大剂量他汀治疗较中等剂量他汀会使新发糖尿病相对风险增加12%。基于上述原因，美国食品药品监督管理局要求所有他汀类药物说明中增加关于他汀对偶发性糖尿病及糖化血红蛋白和/或空腹血糖影响的信息。多年积累的大量证据表明，糖尿病患者是他汀治疗的主要获益人群之一，无论是伴或不伴其他危险因素的糖尿病人群，均是他汀类药物治疗的适宜人群。国外权威指南一致性推荐，积极使用他汀降低LDL-C是糖尿病患者调脂治疗的首要目标。而早期的多项他汀针对高危人群的研究同样证实，及新发糖尿病的微弱风险相比较，在相同治疗的时间里，他汀类药物减少血管事件导致死亡、心肌梗死、卒中、冠脉血运重建的获益是显著而明确的。
4. 混合型血脂异常的治疗
混合型血脂异常（高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症和/低高密度脂蛋白血症)和严重的高低密度脂蛋白血症是常见的血脂异常类型，治疗上使用一种降脂药难以使血脂水平满意达标，常需要联合作用机制不同的降脂药物。联合降脂药物治疗具有如下优点：①相当一部分患者使用单一降脂药物不能达标时，联合用药可提高血脂水平的达标率。②联合用药充分发挥药物互补协同作用，有利于全面调整血脂异常。③避免增大一种药物剂量而产生不良反应。因此，在以他汀类药物作为大多数血脂异常患者的首选治疗药物的基础上，联合另一种降脂药以全面改善血脂异常，或增强安全性，旨在进一步降低心血管病的危险。
高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类药物剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，然后加用另一种降脂药以降低TG。如LDL-C已降至其目标水平，但TG水平＞5.65mmol/L，通常需要小心加用一种烟酸或贝特以尽快降低TG。一般来说，混合型血脂异常患者，如果TG水平＞2.26mmol/L但＜4.57mmol/L时，首先使用他汀类药物，可使TG水平约降低30％，在LDL-C达标后再根据血脂指标的变化选择单药治疗或联合药物治疗。在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类及贝特类药物或他汀类及烟酸类药物。高LDL-C伴显著低HDL-C患者，LDL-C仍为达标的首要目标，在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变为主，必要时合用可升高HDL-C的贝特类或烟酸类，特别是存在代谢综合征时。他汀类及贝特类或烟酸类药物合用有增加肌病的危险，应特别汪意安全性。他汀类及贝特类药物合用以非诺贝特为首选，以小剂量开始，在安全性监测下逐步调整剂量。
（二）心血管病相关危险因素监测
血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。因此，在患者调脂治疗过程中，应密切监测血压、血糖、心率等心血管病相关危险因素。患者入院时心电图示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置，曾经因冠心病入院治疗，此次住院主要是因为肺部感染出现胸闷、憋气等慢性心功能不全的症状，在应用头孢曲松积极抗感染，强效利尿剂后心功能很快纠正。出院时患者咳嗽咳痰明显减轻，听诊双肺啰音消失。患者既往高血压病病史3余年，最高220mmHg，诊断为3级高血压，根据指南给予长效、24小时的平稳降压方案，CCB类硝苯地平控释片联合ARB类氯沙坦钾片，患者入院时血压191/81mmHg，出院时血压155/75mmHg。患者既往糖尿病史15余年，最高27mmol/L，入院前一直应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14U皮下注射及阿卡波糖口服治疗。住院期间血糖波动在6.5-16.7mmol/l，糖化血红蛋白7.70 %。调整胰岛素降糖方案为：精蛋白生物合成人胰岛素注射液早16U，晚16U皮下注射；并继续监测血糖。
（三）药品不良反应监测
大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。常见的主要有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，偶见血氨基转移酶可逆性升高等，比较罕见的有肌炎、肌痛、横纹肌溶解等。
依折麦布的临床应用相对安全、有效，不良反应少见且轻微，其发生率及安慰剂相似。不良反应有：①头痛、腹痛、腹泻等较为常见，一般无须特殊处理，多不影响继续治疗；②少见咳嗽、疲乏、喉咙痛、病毒感染等；③肌肉损害、肝脏反应、过敏反应（如皮疹、血管性水肿、呼吸困难等）、胰腺事件、血小板减少等。
二者合用时发生不良反应的可能性增加，因此联合用药的安全性应高度重视。在患者服药过程中，应注意监测ALT、AST和肌酸激酶（CK）等指标，并观察询问患者是否有肌肉酸痛、乏力等症状，同时建议开始合用时宜用小剂量，避免及大环内酯类抗生素、抗真菌药物、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。如出现ALT或AST升高超过正常上限的3倍，或CK显著升高超过正常上限的10倍，应停药。经监测，治疗期间患者ALT 9U/L、AST 18U/L，无不适症状，未停药或减量，出院前复查肝功及CK值均正常。
（四）对患者的用药教育
患者需要长期服用药物治疗，对患者进行用药教育很重要。应告知患者注意以下几点：
⑴为避免造成血药浓度显著升高，建议患者早晨服用依折麦布，晚上服用瑞舒伐他汀。
⑵注意药物相互作用：服用他汀类药物期间，慎用及红霉素等大环内酯类抗生素、抗真菌药物、地尔硫卓、维拉帕米、胺碘酮等药物，同时避免饮用大量葡萄柚汁及酗酒。
⑶注意自我监测药品不良反应。如出现肌酸、肌痛、无力、胃肠道不适等症状要及时告知医生或药师。
⑷注意生活方式的改变。治疗性生活方式改变（TLC）是控制血脂异常的基本和首要措施，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。主要包括：合理膳食、低盐低脂低糖饮食，多食膳食纤维多的食物（如蔬菜、粗粮），少食油炸食品及盐腌制食品，适当控制主食，即吃“八成饱”；加强体育锻炼，积极控制体重。
⑸出院后1月门诊复查血脂、血压、血糖、心电图，同时复查肝功、CK、肾功、电解质等相关指标。