骨外科内儿科制度.doc

骨外科内儿科制度
门诊工作制度
1、工作人员必须坚守岗位，不得擅离职守，迟到早退。上班时间不得会客，出外，干私活，带小孩。
2、就诊病员先挂号后看病。急诊病员优先就诊。单位体检或个人查体，需预先及主管业务负责人联系统一安排。
3、医生询问、检查病情必须认真细致，力求诊断正确，用药合理。门诊、住院的男医技人员检查女患者须有第三者在场。
4、实行首诊医生负责制。对疑难病症，应主动邀请其他医生会诊。各科应加强协作，主动承担诊治责任，不推诿、扯皮。重危患者住院，接诊医生应亲自护送。
5、严格执行传染病报告制度，做好隔离、消毒工作。
6、积极宣传防病治病、妇幼卫生、计划生育等卫生知识。

门诊注射室工作制度
1.严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对患者热情、体贴。
2.严格执行无菌操作规程，操作时戴口罩、帽子、各种注射做到一人一针一管。
3.注射时应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
4.密切观察注射中、后情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医生。
5.抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查及时补充
更换。
6.室内每天要消毒，定期采样细菌培养。
7.严格执行医院内感染管理制度。

换药室工作制度
1.严格执行换药室医院内感染管理制度，非换药人员不得入内。
2.严格遵守无菌操作原则，换药物品均需保持无菌状态，注明灭菌日期。
3.无菌物品一经启开，超过24小时未用完应重新灭菌。
4.换药时。先处理清洁伤口。后处理感染伤口，特殊感染不得在换药室处理。
5.每天通风换气，用消毒液擦洗物品和拖地两遍；用紫外线做空气消毒或用消毒液喷雾消毒一次。每周彻底大扫除一次，每月做细菌监测一次。
6.进入换药室衣帽整洁，戴口罩，私人物品不得带入室内，换药室的抹布，拖把等用具应专用。
7.换药车上用物保持清洁，每天擦拭、更换，用过一般器械随时清洁、消毒、灭菌。特殊使用物品应有消毒清洁记录。
8.换药室检查床要保持清洁，床上用物应每日更换。被污染、脏污时、随时更换。

处方制度
1、医师、医士处方权，由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模送药剂科和其他临床辅助科室。
2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，更改处方需由处方医师签名。处方不合规定药剂人员有权拒绝调配。
3、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品，应使用专用处方。处方用药剂量应按相应的管理办法规定的限量执行。
4、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及家属开处方。
5、处方内容应包括以下几项：医院名称，门诊或住院号，处方编号，年，月，日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称，剂型，规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，药价。
6、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。自费药品应由划价处在处方上填写“自费”字样。
7、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部和省卫生厅颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。
8、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量以克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（i.u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。特殊药品的处方按其相应管理办法中的规定办理。
10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者应报告院长，业务副院长或主管部门检查处理。
11、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药。
12、查阅处方需经上级卫生行政部门批准。

病历书写制度
病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改，倒填、剪贴。医师应签全名。
（一）、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等例外。诊断、手术按照疾病和手术分类名称填写。
（二） 、门诊病历书写要求：
1.简要扼要。填写主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载，由医师书写签字。
2.会诊医师应在请求会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签注科别、姓名。
3.门诊病员需要住院检查、治疗，由医师写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。
4.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（三） .住院病历书写要求：
1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所和主诉、现病史、既往史，家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2、病历书写力求详尽、整齐、准确，入院后24小时内完成。急诊应应即刻检查填写。
3、再次入院者应写再次入院病历。
4、病员入院后，须于24小时内进行拟诊分析，提出诊断措施，并计入病程记录。
5、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。施行特殊处理要记明施行的方法和时间。病程记录一般每天记录一次。重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载并签字。
6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细填写病程记录或另附手术记录单。
8、凡移交病员须由交班医师作出交班小结填写病程记录，阶段小结由经治医师负责填写病程记录。
9、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，最后由业务负责人审查签字。
10、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书写附在病历上。
11、出院总结和死亡记录应当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因、由经治医师书写。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论应做详细记录。
12、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

查对制度
（一）、临床科室
1、开医嘱、处方或治疗，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品和使用药品，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
（二） 手术室
1、接病员要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前及缝合前清点所有敷料和器械数。
（三）药房
1、配方要查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药要查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。
（四）检验室
1、采取标本要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本要查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单及标本是否相符。
4、检验后。查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
（五）X线室
1、检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、发报告时，做好复查。
（六）供应室
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量清洁度。
2、发器械包时，查对数量、质量、清洁度处理情况。

值班、交班制度
1、非办公时间及假日，医院均须建立值班制度。
2、医生实行24小时值班制。
3、病房值班医生于每日下班前到岗，接受交办医疗工作。危重病员要床前交接。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历。给予必要的医疗处置；作好重危病员病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。
5、值班医师遇到疑难问题，应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间须留宿值班室，不得擅离。护理人员邀请时应立即前往视诊。有事临时离开须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作，因抢救病员未休息时，应根据情况给予适当补休。
8、值班医师于每日晨间向经治医生交清危重病员情况及待处事宜。
9、病房应建立日夜交班薄和医院用品损坏、遗失薄。交接人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械及用品是否损坏或遗失等情况，记入交班薄，向交接人交清下班。
10、晨间交接班由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及及护理有关的事项。
11、药房、检验、放射等科室，应根据情况设值班人员，努力完成班内所有工作，保证临床工作顺利进行。

急诊、抢救制度
1、门诊设立急诊，下班后由医生值班。
2、急诊工作人员须坚守岗位，不得擅离职守。做好危重患者、留观患者及未完检查项目等交接班。严禁执行急诊规章制度和技术操作规程。严密观察病情变化，做好各项记录，以备查考。
凡重危病员，应及时下医嘱和病危通知书，并通知家属或单位。
3、急诊医生有权召集有关人员进行紧急会诊，抢救危重病员，其他人员应积极协助，不得以任何借口延误时间。
4、急诊、危重患者须随到随处置，不得以任何借口延误抢救时机。
5、抢救药品、器械要齐备完善，固定放置，缺损物品要及时补充更新。任何人不得挪用和外借。
6、凡遇重大事故和紧急抢救，应组织力量，全力、全心救治。条件允许时向领导报告。

入、出院工作制度
1、病员住院持本院门诊医师根据病情开据的住院证办理手续。危重病员先住院后补办手续。
2、病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理手续。病房值班护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员所借物品。
3、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求对医疗、护理等方面的意见。、
4、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应予劝阻，说服无效，报科主任批准后执行，由病员或家属在病历上说明理由并签字。应出而不出院者，由医院通知所在单位或有关部门接回。
5、受设备、技术限制需转院者，应经医院业务负责人或院长同意。危重病员转院，应派医护人员陪同并携带病历摘要及转院证。
6、转院途中可能加重病情，导致生命危急者，严禁转院。

住院患者外出管理制度
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。
2、住院患者外出须经医生批准。护士在体温单上相应时间栏内写“请假”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间若发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
3、住院患者外出之前护士应交待注意事项，将服用药物交给患者。
4、住院患者外出期间不得将机密文件，贵重物品及现金放在病房，否则后果自负。
5、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
6、外出患者应按时返院。
手术室工作制度
1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，进入手术室的人员必须更换手术室专用的衣、帽、拖鞋、口罩等。
2、进手术室见习、参观者经科室负责人同意批准，只限在指定的手术间内，不得随意在手术室内穿行，夜间急诊手术谢绝参观。
3、手术室内要保持整洁肃静，严禁吸烟，值班人员不得在手术室内洁净区用餐，每周彻底清洁消毒一次，每月做细菌培养一次。
4、手术室工作人员暂离手术室外出时，如：到病区看患者，送病理标本或取血等须更换外出衣、鞋。
5、无菌手术及污染∕感染手术应分不开手术间进行，如无条件时，先做无菌手术，后做污染∕感染手术。手术前后护士应详细清点手术器械、敷料等，并应及时清洁污染的器械和敷料。
6、手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
7、手术通知单须手术前一日交手术室，以备准备，急诊手术例外。
8、接手术病人时，要带病历，核对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称和部位，防止差错。
9、手术期间除有特殊紧急情况外，一律不传私人电话；进手术间严禁携带手机。
10、手术室内一切物品，用后归还原处，器械、仪器应由专人负责保管，一般不得外借，特殊情况外借时，须经手术室负责人同意。
11、工作人员患慢性或急性呼吸道感染，不准进入手术间。
12、对施行手术病员应做详细登记。

会诊制度
一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
二、接诊医师有权提出紧急会诊，被邀请的值班人员，必须随请随到，紧急会诊可以口头，电话提出，书面提出必须表明“紧急”字样。
三、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关人员参加。
四、科间会诊，由经治医师提出并填写会诊单，科主任同意并签字，应邀医师一般要在当天内完成，并写出会诊意见。如属专科会诊的轻病员可到专科检查。
五、院内会诊，由科主任提出并填写会诊单，经医教科同意，并确定会诊时间，通过有关人员参加，一般由申请科主任主持，医教科派员参加。
六、院外会诊，由科主任提出并填写会诊单，经业务院长同意后签字，医教科及相关单位联系，确定会诊时间和会诊医院及其医师。会诊由医教科或者业务院长主持。必要时上级医师陪同病员携带病历去院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行会诊。
七、科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要做好会诊前的准备，详细介绍病史，记录会议意见。会诊中要详细检查，明确意见，主持人要进行会诊小结。
八、相关内容执行国家卫生部，中医药管理颁布的《病历书写基本规范（试行）》和国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的有关条款。
病案讨论制度
一、出院病例讨论会，出院病历讨论会全科举行的科主任主持，以专业组举行的由主治医师主持，讨论时主管住院医师和实习医师必须参加。出院病历讨论会作为出院病历归档的最后审查，主要审查记录有无错误或遗漏，是否按顺序排列，确定出院诊断和治疗结果。
二、疑难病例讨论会，凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、术前病例讨论会，对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师，麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，确定手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历。
四、死亡病例讨论会，凡死亡病例一般应在事后一周内讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例待尸检报告发出后两周内进行。由科主任或专业组长主持，有关人员参加，讨论情况收入病历。
五、相关内容执行国家卫生部，中医管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》和国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的有关条款。

抢救工作制度
1、抢救室专为抢救病员设置，期它任何情况不得占用。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒。消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5、无菌物品需注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6、每周须彻底打扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7、抢救时抢救人员要按岗位定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
8、每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。

消毒隔离制度
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
二、工作人员上班时必须穿戴工作衣帽，必要时穿工作鞋，无菌操作时戴口罩，禁止工作人员穿工作服进入食堂、宿舍及公共场所。
三、严格遵守无菌操作规程，诊疗、注射、穿刺、换药等操作前后要及时洗手，必要时进行手消毒。
四、注射时必须遵守一人一针一管，皮试一人一针，用后由医疗废物暂存处工作人员按医疗废物集中回收处理。
五、静脉输液、输血一律使用一次性输液器、输血器。
六、诊疗室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
七、无菌物品必须一人一用一灭菌。
八、用过的医疗器械，如换药碗、镊子、弯盘等应先去污，彻底清洗干净，再消毒或高压灭菌；特殊感染病人用过的医疗物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌（特殊感染包括：阮毒体，破伤风，气性坏疽，炭疽）。
九、碘伏、酒精密闭保存，每周更换两次，容器每周灭菌两次。
十、常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品，一经打开，有效使用时间为24小时。
十一、各种无菌包需注明灭菌日期、失效日期，超过有效期未用应重新灭菌。
十二、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
十三、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
十四、手术室、监护室、产房、治疗室、换药室、供应室等每日紫外线照射消毒两次。【重点部门每季度对室内空气、物体表面及医务人员手监测一次。】
十五、产房、婴儿室、手术室、换药室每周对室内空气密闭进行消毒一次。母婴室、新生儿室每天空气消毒一次并有记录。
十六、地面湿式清扫，遇有污染即刻消毒。
十七、化验室查血常规、抽血，实行一人一针一管一巾一带一垫一消毒。抽血使用后的棉球或棉签集中回收按医疗废物处理。化验单一律消毒后发出。
十八、麻醉科的螺纹管、呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等应定期严格消毒灭菌，一用一消毒。
十九、心B室、放射科一律使用一次性药杯，用后统一处理。
二十、凡打扫治疗室、病房、换药室、卫生间等处的清洁工具、抹布应分室专用，用后消毒，清洗悬挂晾干。
二十一、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。病区发生传染病时，应及时会诊或转院，病人转出后做好终末消毒处理。
二十二、特殊感染或出现医院耐药菌时，应采取隔离措施。

治疗室工作制度
1.进入治疗室衣帽整齐，戴口罩，操作前洗手，保持室内清洁，除工作人员外，其他人员不得入内。
2.严格区分清洁区、污染区，疑有污染物品不得带回治疗室。
3.无菌物品专柜存放，按规定管理。无菌持物钳、镊子及无菌容器每周高压灭菌2次。
4.各种药品分类放置，标识明显，字迹清楚。特殊管理药、贵重药应加锁保管，并严格交接班。
5.注射器实行一人一针一管，使用后注射器、针头、输液管按医疗垃圾的有关规定处理。
6.治疗室拖布专室专用，湿式清扫，每日消毒液擦拭治疗台，拖地两次，每日紫外线空气消毒一次，每季监测消毒效果，盛装消毒液的容器，每周清洁、灭菌2次／周。
7.抽出的液体、开启的静脉输入无菌液须注明时间，2小时有效；启封的各种溶媒24小时有效。

重症监护室工作制度
a)严格执行重症监护室医院感染管理制度。
b)值班人员，须坚守岗位，不得擅离职守。
c)非病室人员不得入内，室内不得会客、闲谈、喧哗、中心监护台严禁聊天，看报纸，以免影响监测。
d)监护人员应具有广泛的医学基础知识，临床知识和心电图及电子技术基本知识，并熟练掌握心、肺复苏术，结合病情正确分析监测资料，根据需要，做出相应的应急措施，监护人员要严密观察病情，根据病情修订监护计划。
e)室内急救物品，用后放回原处，不得外借，特殊情况下需外借时，须经护士长同意用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。
f)严格执行交接班制度，交接清患者的病情、治疗等，仔细检查急救物品、药品和器械。
g)室内不留家属陪伴，遇有抢救患者时经医师允许家属在指定地点等候。
h)室内设置的各种贵重仪器，要有专人保管，定期检查维修，所有精密仪器，均有使用说明和记录。
i)加强各级医护人员的业务培训，定期进行考核。
j)做好记录。监护记录和资料要妥善保存。

病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任及住院医师积极协助管理。
2、定期向患者宣传讲解健康知识，根据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理工作。
3、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音。做到走路轻、关门窗轻、操作轻、说话轻。
4、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日地面清扫湿拖两次，每周一大清扫一次。每周紫外线空气消毒一次。
6、男女患者须分室安置，如遇重病、重危等特殊情况同室安置。须用屏风隔离遮挡。
7、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。
8、住院患者每周更换被服、床单、枕套一次，特殊情况及时更换。
9、医务人员着工作服、帽，着装整洁，无菌操作时戴口罩，病区内严禁吸烟。
10、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立账目。定期清点。如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。
11、每月召开两次病人家属座谈会，征求意见，改进病区工作。
12、查房时病区不得接待非本病区住院人员；查房人员不得接私人电话；患者不得私自离开病区。

护理交接班制度
1、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视重危患者和新患者，并安排护理工作，做好交接前一切准备工作。
2、当班者必须在交接前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，及交班者共同做好查对方可离去。
3、各班必须为下一班备好各项用物。
4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。
5、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参及抢救，抢救完后交待清楚。
附：六个不交不接：
1、本班任务没有完成不交接；
2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；
3、用过物品处置不当不交接；
4、物品及急救药品器械不齐不交接；
5、危重患者护理不周不交接；
6、工作人员衣着不整齐不交接。

护理差错、事故管理制度
1、科室建立护理缺陷、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。
2、发生缺陷事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
3、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。
4、缺陷、事故发生后，按其性质及情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提高处理意见。
5、发生缺陷、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。
6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导进行思想工作，以达到教育的目的。
7、各护理单元每日汇报缺陷、事故发生情况；发生严重缺陷必须当日内书面汇报；发生事故必须即刻口头汇报，当日书面汇报。
8、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
9、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。

附：医疗事故定义及分类标准
是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

护理查对制度
1、医嘱查对
（1）转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。
（2）转抄医嘱者及查对者均须签全名。
（3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。
（4）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。
（5）整理医嘱单后，必须经第二人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱一次。
2、服药、注射、各项操作查对。
（1）服药、注射、操作前必须严格进行三查七对。
三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（2）备药前要检查药名，规格、剂量、用法及医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号。查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。
（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。
3、输血查对
（1）取药标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
（2）查输血单及血袋（瓶）标签上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋（瓶）有无裂痕。
（3）查患者床号、姓名、住院号及血型。
（4）输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。
（5）输血完毕，按规定时间保留血袋（瓶），以备必要时送检。
4、饮食查对
（1）每日查对医嘱后，饮食单为依据，核对患者床前饮食卡。对床号、姓名及饮食种类。
（2）发饮食前，由配餐员查对饮食单及饮食种类是否相符。
（3）开饭前，在病床前再查对一次。
5、手术患者查对
（1）术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。
（2）查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
（3）查无菌包内的灭菌指示卡，以及手术器械是否齐全。
（4）坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及各种缝针器械等数目。
（5）手术取下的标本，应由护士及手术者核对后，再填写病理检验单送检。
6、供应室查对
（1）准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。
（2）发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。
（3）收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。

分级护理制度
1、患者入院，每天测体温、脉搏、呼吸二次；体温在37.5℃---38.4℃每日测四次，连测三天正常后改为每日一次；体温在38.5℃以上患者，每四小时测一次，连测三天正常后改为每日一次；住院患者每天早上询问大、小便次数。新入院患者测血压及体重一次（七岁以下患儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
2、患者入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头卡）。
分级护理，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据患者病情决定护理等级以医嘱形式下达。护理级别分为特护护理、一、二、三级护理，并做出标记（特护为深蓝，病危为黑色，一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不标记）。
特级护理
病情依据
（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如监护室的患者。
（2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。
（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。
护理要求
（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情严密观察患者生命体征变化；并做好记录，准确记录液体出入量，注意保持水电解质平衡。认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保患者安全。
一级护理
病情依据
（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者。
（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰竭。
（3）瘫痪、惊厥、子癫、晚期癌肿等患者，以及早产婴。
护理要求
（1）严格卧床休息，解决生活上的需要。
（2）注意思想情况上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。
（3）严密观察病情，每1小时巡视患者一次，按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，以及做好各项护理并记录。
（4）加强基础护理，防止发生合并症。保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止医院院内感染。
（5） 加强营养，鼓励患者进食。
二级护理
病情依据
（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，生活不能完成自理者。
（2）骨牵引，石膏固定，卧床等生活不能自理者。
（3）年老体弱或慢性病不宜多活动者。
（4）一般手术后或轻型先兆子癫等。
护理要求
（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起。
（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每2小时巡视患者一次。
（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤的护理，防止发生合并症等。
（4）给予生活上不要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
三级护理
病情依据
（1）可以下床活动，生活可以自理者。
（2）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段的患者、正常孕妇等。
（3）各种疾病术后恢复或即将出院的患者。
护理要求
（4）每日测量体温、脉搏、呼吸一次，掌握患者的病情、思想情况。
（5）督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视2次。
（6）对产妇可进行妇幼卫生保健咨询指导。
（7）进行健康教育活动。

一次性使用无菌医疗器具的管理制度
一、医院后勤科，根据使用计划，进行一次性使用无菌医疗器具的采购。
二、医院感染管理小组负责对医院使用的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核并对使用后回收处理进行监督管理。
三、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国药品 管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《医疗器械生产经营企业许可证》等相关证件及灭菌日期、失效日期等中文标识。
四、后勤科药库负责人员对新购进的一次性使用无菌物品进行索取“三证”。查验：产品合格证、生产日期、供货单位、数量、规格等项目，并建立登记账册，签名备查。在验收中发现不合格产品，就地封存，及时报告卫生行政部门和药监管理部门处理。不得擅自退货、换货。
五、医院药库严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效霉变的产品发放至使用部门。
六、使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。
七、使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标准送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理办公室、药房及一次性医疗器械采购部门。若发生严重不良事件，应于24小时内报告药监部门和卫生行政部门。
八、使用后的一次性无菌器具，按医疗废物分类整理打包，按登记要求项目完整填写，由科室值班人员送锅炉房医疗垃圾暂存处，锅炉房工作人员按规定集中进行焚烧处理。登记内容包括时间、品名、数量、回收人、焚烧人签字，使用科室保存登记本，备查。

紫外线灯管使用管理制度
一、安装要求：采用室内悬挂吊式紫外线消毒时，室内安装紫外线灯（新装灯管照射强度不低于90uW/c㎡ ，使用中灯管强度不低于70 uW/c㎡ ）的数量为平均每立方米不少于1.5W。
二、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测每半年一次。
三、在使用过程中，应保持紫外线灯管表面清洁，每周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。
四、用紫外线灯消毒室内空气时，房间应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间，照射时间不小于30分钟。
五、用紫外线消毒物品时，应使照射表面受到紫外线的直接照射。
六、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

临床主治医师职责
1、负责本院一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2、具有参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
4、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、修订下级医师书写的医疗文件，审签出（转）院病历。
5、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士搞好病房管理。
6、组织本组医师学习及运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
7、担任临床教学，指导进修、实习医生工作。

临床住院医师（士）职责
1、在业务负责人领导和主治医师指导下，根据工作能力，年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊值班工作。新毕业的医师实行三年24小时住院医师负责制。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时做一些必要的检验和放射线检查工作。
3、新入院病员一般要及入院后24小时内完成病历。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病程记录。及时完成出院病员病案小结。
4、参加科内查房。对所管病员每天上、下班至少各巡诊一次。
5、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
6、认真学习，运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
7、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
8、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

病区护士长职责
1、在科主任的业务指导和总护士长的领导下，负责病区护理工作的行政管理和业务技术管理。
2.负责制定病区护理工作计划，组织实施，督促检查，及时总结经验，不断提高护理质量。
3、负责教育护理人员树立现代护理观，培养为患者提供生理、心里、社会、文化全方位护理服务的理念。
4、负责指导各项护理工作，对复杂的护理技术操作和危重、大手术及抢救患者的护理，亲自参加并进行现场指导。
5、负责督导护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，定期组织差错事故分析讨论。
6、负责对本病区护理工作质量管理。
7、随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术疑难病例、死亡病例的讨论。
8、负责组织本病区护理查房和护理会诊。
9、根据病人的需要科学合理安排本科室护理人员的分工和排班。
10、负责制定本科室护士继续教育及培训计划并落实，提高护士业务水平及工作能力。
11、负责病区布局、环境的整洁、安静、安全及患者、陪人、探视人员管理。
12、负责护理、设备、仪器、药品的管理。
13、副护士长协助护士长负责相应工作。

护士职责
1、在护士长领导下和护师指导下进行工作。
2、认真执