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小儿急性高颅压 松原市卫生科技教育网
小 儿 急 性 高 颅 压
吉林油田总医院儿科 韩桂珍
目录：
一、疾病介绍
二、发病机制
三、发病原因
四、临床表现
五、鉴别诊断
六、诊断要点
七、治疗原则
八、良性颅内压增高的诊断及鉴别诊断

疾病介绍：脑组织、颅内血容量和脑脊液为颅腔主要内容物，它们对颅腔产生的压力既为颅内压。正常颅内压随年龄而增加。不同年龄组脑脊液平均压力为：新生儿()；岁以下()；岁以上及成人基本相同，,()。高于以上值既为高颅压。
脑组织 新生儿脑重量可达岁时脑重量达，成人脑重。脑组织中水分占。
颅内血容量 约占颅内容积的。血液主要容纳于颅内静脉系统。
脑脊液 是血浆的超滤液，为血液在脉络丛通过毛细血管微孔时被过滤而生成。以上产生于側脑室的脉络丛，由脑组织其它部位产生。脑脊液量足月新生儿为，婴儿为，幼儿为，学龄儿为，成人为。脑脊液经室间孔进入三脑室，经中脑导水管进入四脑室，再从中孔及側孔流入小脑延髓池，由两侧流至环池、脑桥池、脚间池、视交叉，再向上流至大脑表面蛛网膜下腔。
发病机制：颅高压及脑损伤
颅高压主要通过继发性脑缺血和脑移位两方面造成脑损伤。
继发性脑缺血 脑血流量()及脑灌注压()呈正比；及脑血管阻力()呈反比。计算公式如下：
为平均动脉血压()及颅内压()之差，计算公式如下： 的正常范围为。
一般认为脑组织完全缺氧达或不完全缺氧既可造成神经元不可逆损伤。由于脑组织中储存的葡萄糖十分有限，因此脑组织对缺氧缺血十分敏感，易发生脑水肿。
脑移位 脑疝组织对血管的压迫和牵扯可造成局部脑组织缺血而发生梗塞。如天幕疝因压迫大脑后动脉而引起枕叶内侧面的梗塞；大脑镰疝对大脑前动脉的压迫可引起双侧下肢瘫痪；脑干移位可牵扯脑干穿通支而引起脑干缺血和出血。
发病原因：
颅内因素：
颅腔体积狭小
颅内容物体积增加
颅内占位
颅外因素：
原发性
良性颅内压增高
临床表现：急性颅内压增高是由于一些颅内疾患引起脑脊液分泌增多、脑脊液循环障碍、脑组织水肿、脑内压增高所导致的一系列临床症状。
头痛 急性颅内压增高的患者，由于脑室系统产生急性梗阻，所以头痛极为剧烈，并伴有喷射状呕吐。头痛常常呈持续性、阵发性加剧或可夜间痛醒。头痛常及病变部位不相关，婴幼儿颅骨缝未闭或闭合不紧，在颅内压增高时，骨缝加宽可缓解颅内压力，故头痛不明显或不出现。但当头颅内径突然起伏及头位改变可引起剧烈头痛，婴幼儿因不能自诉常表现为躁动、用手敲头或用头撞墙；新生儿或小婴儿则常睁眼不眠，呈脑性尖叫来反映自己的头部不适，并出现前囟膨隆紧张。
呕吐 典型表现为喷射状呕吐，及饮食关系不大而及头痛剧裂程度有关。
视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征，也是典型而具有诊断价值的体征。颅内压增高时是否出现视乳头水肿，这及年龄有很密切的关系。在乳幼儿或小儿颅内压增高时，因为容易引起颅腔的扩大，或有囟门的调节，常无视乳头水肿出现。而以囟门膨隆、头皮静脉怒张、容易激惹及呕吐等为主要症状。
意识障碍 可以出现情感障碍，如兴奋、躁动不安、容易激惹和失眠。再进一步发展时，先出现嗜睡，逐渐表现各种不同程度的意识障碍。由不易发觉的表情淡漠、迟钝，很快地发展为嗜睡、躁动或两者交替，进而随着脑干上部的网状结构受损进展为昏迷。
面色苍灰 随着烦躁或萎靡的发展而突然面色青灰及苍白，是患儿急性脑水肿的重要征象，具有早期诊断意义。这一表现及下丘脑植物神经中枢受压有关。
惊厥 主要是由于脑组织缺氧或水肿，使大脑皮质的运动中枢受到刺激而引起。
肌张力 由于脑干结构受刺激，则肌张力显著增高，稍加激惹既抽动，重症患儿可出现上肢屈曲，下肢内收挺直呈去皮层强直，甚或四肢挺直，上肢内旋，下肢内收，双足下垂呈现去大脑强直。如发生脑疝累及小脑时，肌张力反而降低，深浅反射也消失。
呼吸衰竭 是因为脑水肿、颅内高压，损坏了脑干和延髓的呼吸中枢所引起。
脑疝
其它症状 可有外展神经麻痹、复视、黑朦、表情淡漠、血压增高、脉搏缓慢。
鉴别诊断：中枢神经系统细菌真菌感染、病毒感染、寄生虫感染、颅内出血、颅内肿瘤、颅脑外伤、瑞氏综合征、中毒、良性颅压增高症。
诊断要点：凡具有剧烈头痛、喷射式呕吐、视乳头水肿三联症既可诊断高颅压。尚有频繁、持续抽搐发作及昏迷。还常有不可逆意识障碍、双侧瞳孔扩大、固定、对光反射消失及脑性高血压、呼吸不规则及脉搏相对缓慢，称现象。最后常伴发海马钩回疝（小脑幕切迹疝，有患侧瞳孔扩大，对光反射消失及病变对侧皮质脊髓束受损所致上下肢中枢性瘫痪），并常因小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）而发生中枢性呼吸衰竭或呼吸心跳骤停而死亡。

治疗原则：
一 脱水剂 甘露醇
降颅压作用机制 通过渗透性脱水作用，将脑组织中的水份吸收转移到血管中，降低颅内压；甘露醇有减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收的作用，可降低颅内压；甘露醇还有清除氧自由基和钙通道拮抗剂的作用、保护脑功能；甘露醇能短暂地增加血容量、增加脑血灌注，降低血液粘滞度，从而改善脑微循环。
甘露醇常见副作用 因大量吸收组织水份入血，使血容量骤增，加重心脏负担而导致心力衰竭；甘露醇有强烈脱水利尿作用，易导致水电解质紊乱；当血中甘露醇浓度超过时，可致肾血管收缩，肾血流下降、可直接损害肾小管上皮细胞，引起急性肾功能衰竭；颅内压骤降，可导致新生儿、早产儿颅内出血或加重其出血；用药后小时，可有反跳现象。
2 常用剂量 次，静脉推注，可酌情按每个、、小时给药次，连用天。甘露醇降颅压作用，一般在给药后见效，可持续。连续单一给甘露醇次后，降颅压效果不明显，须伍用利尿剂和激素或白蛋白以增强降颅压作用。
二 利尿剂 常用速尿次，用速尿易产生低钾等离子紊乱，注意及时纠正离子紊乱。
三 肾上腺皮质激素 地塞米松常为首选，因降颅压作用较强，影响水电解质代謝副作用较少。多主张采用大剂量冲击治疗，既开始按次，每小时次，次后待病情好转，可迅速减量为次，每小时次，根据病情可连续用，一般
四 速尿及白蛋白联合应用降颅压
五 甘油制剂 常用盐水甘油口服，一般次，每日次。
六 对症治疗 止惊、控制体温、氧疗法、液体疗法（低钠时，按提高给液；低钾时，可给口服氯化钾，分次口服或以浓度含钾溶液静滴，连用；低钙时，可给葡萄糖次静脉缓注。保护脑功能（可给纳洛酮次，日次静脉滴注，直至清醒。也可常规使用鲁米那次）。合理体位 保持头及上半身抬高度有利于静脉返流。

良性颅内压增高的诊断及鉴别诊断：
良性颅内压增高（）是一种综合征，临床上有头痛、视神经乳头水肿或伴有视力障碍等颅内压增高的症状，但无局灶性神经体征，无占位性病变及脑室系统阻塞的证据。脑脊液压力增高，其它化验检查正常；神经放射检查正常或及基本正常。
病因
药物：四环素、金霉素、庆大霉素、喹诺酮类（萘啶酸、吡哌酸、氟哌酸、氟嗪酸）、磺胺甲基异唑、酮康唑、艾滋病强效抗逆转录病毒治疗；维生素缺乏或过量、维生素过量；口服避孕药、甲状腺素、肾上腺皮质激素撤药过快或骤停，全反式维甲酸、乙肝疫苗；感染：非特异性感染、中耳乳突炎、鼻窦炎、幼儿急疹、蛋白质缺乏性营养不良、缺铁性贫血，急性感染性多神经根炎，红斑狼疮，真性红细胞增多症、白血病；内分泌代谢失调：甲状腺功能亢进、甲状
腺功能减低、肾上腺功能亢进或减低、糖尿病酮症酸中毒治
疗、半乳糖血症、低钙血症、肥胖、月经初潮、严重月经紊乱及妊娠；其它：充血性心力衰竭、严重脱水、溃疡性结肠炎及综合征；病因不名。
发病机制
主要是吸收障碍而导致。当颅内静脉压力生高，如中耳乳突炎引起横窦栓塞：头颅外伤、感染、严重脱水或凝血机制改变引起颅内静脉窦栓塞：颈静脉栓塞或充血性心力衰竭使上腔静脉压力增高，影响颅内静脉回流。维生素缺乏导致蛛网膜绒毛变性等均可影响吸收。此外，肾上腺皮质功能减退、雌激素过多、甲状腺功能减退、乳糖代谢障碍均可引起脑组织水储留。严重缺铁性贫血引起脑缺氧导致脑肿胀。继发于静脉回流受阻、血脑屏障改变、水电解质失衡引起的脑水肿、脑血容量增加易参及了本病的发生机制。
临床表现
头痛、眼症状（眼痛、斜视、复视、视力模糊等）、少数有精神性格异常、记忆力减退、学习成绩下降等。
视神经乳头水肿、外展神经麻痹（突然眼球内馅、侧复
视）、头围增大、颅缝分离。
脑脊液压力增高，生化检查正常。
预后一般良好，不危及生命。病程数天直伞个月左右。
治疗
降颅压药物、肾上腺皮质激素、乙酰唑胺（醋唑磺胺、醋氮酰胺）：为碳酸酐酶抑制剂，能抑制脑室内脉络膜丛的碳酸酐酶，使分泌减少，而降低颅内压，但作用缓慢。次，每日次。长期使用作用减弱，应间歇使用。

试题：
、颅腔内容物包括（ ）
.脑组织、动脉、静脉
.脑动脉、静脉、脑脊液
.脑组织、颅腔内容物、脑脊液
.脑组织、颅内血容量、脑脊液
.以上均是
、新生儿正常脑脊液压力是（ ）
()
()；
,()
,()
,()
、颅内压增高的临床表现包括（ ）
.头痛、呕吐、咳嗽
.视神经乳头水肿、面色苍灰、腹泻
.惊厥、肌张力改变、尿少
.头痛、呕吐、视神经乳头水肿
.惊厥、脑疝、头晕
、颅内压增高的颅内因素包括 （ ）
. 颅腔体积狭小 颅内容物体积增加 颅内占位
.颅腔体积狭小 良性颅内压增高 颅内占位
.颅腔体积狭小 良性颅内压增高 面部肿物
.颅内容物体积增加 颅脑外伤 颅内占位
.颅内容物体积增加 原发性高颅压 颅内占位
、什么是现象？（ ）
.不可逆意识障碍、双侧瞳孔扩大
.双侧瞳孔扩大、固定、对光反射消失
.脑性高血压、呼吸不规则
.呼吸不规则及脉搏相对缓慢
.以上均是
、甘露醇降颅压的机理是（ ）
.通过渗透性脱水作用，将脑组织中的水份吸收转移到血管中，降低颅内压
.甘露醇有减少脑脊液生成，促进脑脊液吸收的作用，可降低颅内压
.甘露醇还有清除氧自由基和钙通道拮抗剂的作用、保护脑功能
.甘露醇能短暂地增加血容量、增加脑血灌注，降低血液粘滞度，从而改善脑微循环
.以上均是
、甘露醇的副作用是（ ）
.因大量吸收组织水份入血，使血容量骤增，加重心脏负担而导致心力衰竭 .甘露醇有强烈脱水利尿作用，易导致水电解质紊乱 .当血中甘露醇浓度超过时，可致肾血管收缩，肾血流下降、可直接损害肾小管上皮细胞，引起急性肾功能衰竭 .颅内压骤降，可导致新生儿、早产儿颅内出血或加重其出血 .以上均是
、良性颅内压增高是（ ）
.临床上有头痛、视神经乳头水肿
.良性颅内压增高（）是一种综合征，可有视力障碍，但无局灶性神经体征
.无占位性病变及脑室系统阻塞的证据
.神经放射检查正常或及基本正常。
.以上均是
、良性颅内压增高的病因（ ）
.维生素缺乏或过量、维生素过量 .病毒性脑炎
.颅内占位 .颅内出血 .以上均是
、甘露醇降颅压作用时间及持续时间（ ）
.一般在给药后见效，可持续
.一般在给药后见效，可持续
.一般在给药后见效，可持续。
.一般在给药后见效，可持续。
.以上均是

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