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手足口病的早期诊断与治疗
（ 熊口管理区医院培训资料）

手足口病（hand food and mouth disease,HFMD）是由肠道病毒（主要由柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71 ））引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。2007年至2010年，手足口病在中国大陆大范围流行。除西藏外，全国各地均有病例报告，多个地区有大规模流行暴发，患病人数呈逐年上升趋势，并不断有死亡病例出现。全国发病人数：07年为85844例；08年为488955例；09年为1155525例，2010年为09年的2倍以上。
病原学
手足口病的病原体包括数十种肠道病毒，包括柯萨奇病毒（Cox），A2、A4、A5、A7、A9、A10、A16型等，以与肠道病毒71型（EV71），其中以CoxA16、 EV71最常见。但近年来报告由EV71 引起的症状较重，还可伴发无菌性脑膜炎、脑炎与瘫痪。
流行病学
传染源　病人与隐性感染者，传染期一般为1－2周至3－5周之间，有时更长，病毒可经粪便排出，也可经疱疹破溃时的液体流出。
　　传播途径　主要经口传播，粪口传播，密切接触，另有报导公共游泳池、医院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播本病，其次接触传播，飞沬也可传播。
人群易感性　婴幼儿对手足口病的各型病毒普遍易感，易感性随年龄增长而降低。发病后的免疫力不甚巩固，可再次感染。病毒之间无明显交叉免疫。隐性感染病例较多，1983年天津发生本病的流行，总发病率为2.02‰，幼托机构发病率23.03‰。
1975年在保加利亚流行由EV71引起的700例中枢神经系统感染，21%有瘫痪，44例（6.29%）死亡。我国自1981年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。手足口病在我国各地以夏季最高。我巿气候温和，一年四季均有散发。以4－7月为多。
　　临床表现
潜伏期：多为2－10天，平均3－5天。多以中等度发热起病，也可不发热，出现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。口腔内可见疱疹、溃疡，出现流涎、拒食、哭闹、烦燥。手足心可见散在的斑丘疹与疱疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状，周围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛门周围、臀部、膝部、也可以出现类似皮疹。
皮疹的特点
四不像　不像蚊虫蛟　不像药物疹　　不像口唇牙龈疱疹　不像水痘　
临床“四不”　不痛　不痒　不结痂　不结疤
普通病例　
急性起病，发热（少部分可不发热），口腔粘膜出现散在疱疹或溃疡，手、足与部分病例臀部、膝部出现斑丘、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为斑丘疹，无疱疹。
重症病例表现
少数病例（尤其是＜3岁者)病情进展迅速，在发病1－5天内并发脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，有存活病例可留有后遗症。死亡原因主要原因为神经源性肺水肿肺出血、脑干脑炎。
1.神经系统表现，精神差、嗜睡、易惊、头痛（年长儿）、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、眼球震颤、瘫痪、抽风。查体：颈抵抗、膝反反射亢进，极少数下肢瘫痪病例膝反射消失或减弱。
2、呼吸系统　呼吸浅促、呼吸困难或节律改变。口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沬样痰液；肺部可闻与湿啰音或痰呜音。
3、循环系统　面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
4、神经源性肺水肿（NPE）无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。其在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，早期仅表现为心率增快，血压升高，呼呼吸急促等非特异性表现，胸片改变不典待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沬痰、严重低氧血症或胸片检查为双肺大片浸润影时虽诊断己明确，但病情己进入晚期，抢救成功率很低，病死率可高达90.0%。脑干脑炎　一侧或双侧颅神经受累。球麻痹　共济失调、震颤、肌阵挛、肢体运动或感觉障碍、严重者迅速出现肺水肿和心肺衰竭，或MRI证实脑干病变。EV71感染造成威胁患儿生命的损害是脑干脑炎、神经源性肺水肿
上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增加，多认为儿茶酚胺过多造成的神经源性肺水肿是导致死亡的重要原因。病理解剖发现，死亡患儿脑干、脊髓均明显水肿，神经元严重受损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象等。
实验室检查
血常规　普通病例白细胞计数正常，部分可升高。重症病例白细胞计数可明显升高。 CRP一般不升高。
血生化　病例可有轻度ALT、AST、CK－MB升高。病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。
血气分析　呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。
脑脊液检查　临床诊断重症病例的重要依据，糖、氯化物正常，细胞数、蛋白可轻度增高或正常。
粪便RT－PCR核酸检测并测序检测EV71、 CoxA16 等肠道病毒。检出阳性率最高。是实验室确诊的最好依据。　　
急性期与恢复期血清中和抗体4倍以上的升高分离出肠道病病毒。
胸片　可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。
磁共振　神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，一般不易做到。
头颅CT　部分重症病例可有不同程度的脑沟回增宽、加深。 　
心电图　无特异性改变。可有窦性心动过速或过缓，Q－T间期延长，ST－T改变。
脑电图　重症病例（并脑炎）可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。少数早期正常，随病情加重而异常。
诊断标准
临床诊断病例　1）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2）发热伴手、足、口，皮疹（部分可有臀部、膝部皮疹），部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
　临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 （一）糞便肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。
(二)分离并鉴定出肠道病毒。
（三）急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
　　注：无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。
临床分类
一.普通病例：手、足、口（可有臀部）皮疹，伴或不伴发热。
二.重症病例（均并发脑炎）
（一）重型：出现神经系统受累表现。
（二）危重型：出现经下之一者　（1）频繁抽风、昏迷、脑
（2）呼吸困难、紫绀、血性泡沬痰、肺部罗音等。（3）休克等循环功能不全表现。　
鉴别诊断
一）普通病例　需与出疹性疾病鉴别。
（二）重症病例　病脑、脊髓灰质炎、重症肺炎（重症手足口病并发神经源性肺水肿咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沬痰，胸片为肺水肿表现）。
循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
重症病例早期识别
重症病例应早期诊治，诊治不与时有可能在短期内发展为危重型病例，。
1）持续高热不退。　2）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。　3）呼吸、心率增快。4）出冷汗、末梢循环不良。　5）高血压。 6）外周血白细胞计数明显增高。 7）高血糖。 8）膝反射亢进。9）颈轻度抵抗。
处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史，认真体检：注意皮疹、生命体征、神经系统与肺部体征。 1）临床诊断和确诊病例按照丙类传染病与时报疫情。 2）普通病例可门诊治疗，并告知患者与家属在病情变化时随诊。3）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以内应密切观察病情变化。尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性治疗。普通病例可在门诊或家庭隔离治疗。4）重症病例应住院与时治疗。　　　5）危重病例与时收入重症医学科（ICU）救治。
如何救治
普通型手足口病治疗
普通病例　1）注意隔离，可在门诊或家庭隔离治疗避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2）可选用口服维生素C、B2、板兰根、抗病毒口服液等与采用中西医治疗。3）认真告知家长，密切观察患儿病情变化，出现不适随时就诊。
重症手足口病治疗
神经系统受累治疗
1）控制颅内高压 积极甘露醇（5ml/kg/d）脱水降颅压。根据病情调整给药间隔时间与剂量。
2）糖皮质激素治疗 甲强龙1－2mg/kg/d或地塞米松0.2－0.5mg/kg/d，病情稳定后，尽早减量或停用。病情进展快、病情凶险可加大剂量，在2－3天内给予甲强龙10－20mg/kg/d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5－1.0mg/kg/d。3）静脉丙种球蛋白　酌情应用静丙总量2g/kg,分2－5天给予。
4）抗病毒治疗　可适当选用喜炎平、热毒宁、a-b干扰素、痰热清。
5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
6）严密观察病情变化，密切监护。
呼吸、循环衰竭治疗
1）保持呼吸道通畅，吸氧。 　
2）确保两自条静脉通道，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
3）呼吸功能障碍时，与时气管插管使用正压机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度80－100%，PIP（吸气峰压）20－30cmH2O, PEEP (呼气末正压) 4－8cmH2O，f20－40次/分,潮气量6－8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。
5)头肩抬高15－30度，保持中立位，留置胃管、导尿管。
6）药物应用 根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
9）抑制胃酸分泌 可应用西米替丁、奥美拉唑等。
10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染
恢复期治疗
1）避免继发呼吸道等感染。
　2）促进各脏器功能恢复。
　3）功能康复治疗。
　4）中西医结合治疗。

重症手足口病的死亡预警信号
2016-04-15  
手足口病是肠道病毒引起的急性传染病，以5岁以下儿童多见，大多数症状轻微，预后好，但少数重症起病急、病情变化快、病情凶险，特别是EV71感染引起的，死亡率较高。2011年卫生部颁布首部专家共识，起重要的指导意义，但是许多研究表明该共识有明显的局限性，本文参考共识与对文献进行复习，对EV71所致的重症手足口病的死亡预警症状体征与其出现时间进行讨论。

手足口病（Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD）是一组肠道病毒（主要包括柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型）引起的以发热和手足口部皮疹为特征的儿童急性传染病。如果出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现称为重症手足口病，死亡率极高。由于重症HFMD病情变化迅速，难以把握，如果不能对临床分期的症状和体征细致入微的观察和与时处理，常常错过最佳治疗时间窗导致患儿死亡。

先来看一个手足口病死亡病例

2013年09月05日某育儿论坛一篇名为《4岁男童因小小皮疹被无良医院活生生的医死在医院了》，公开是视频显示2013年 08月13日17:22:26患儿随着爸爸走进某医院门诊还活蹦乱跳；17:40:37到17:45:22在等待静脉点滴时视频显示患儿仍在哭闹和反抗；18:18:59在进行第二瓶点滴时患儿开始出现呕吐，随后立即出现昏迷、嘴唇发白、全身皮肤发紫、抽搐和呼吸停止；随后抢救和转入ICU，次日晚八点多抢救无效宣告死亡。1小时内从基础生命体征无明显改变到病情迅速恶化需要基础生命支持，24小时左右死亡。其后证实为手足口病EV71感染引起，其病情变化之迅速令人猝不与防。

本文对2011年卫生部手足口病临床专家组[1]拟定的《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》（简称2011专家共识）进行讨论，反思专家共识中临床分期对早期发现重症手足口病的有利与不利因素。对文献进行复习，讨论EV71临床症状体征与其出现时间对死亡的预警。

重症HFMD的主要病原体与流行情况

2008 年以来手足口病成为中国丙类传染病中发病数和死亡数最高的疾病，统计 2008 至 2012年手足口病死亡病例发病至死亡时间中位数为 3.5d，死亡病例中肠道病毒 71 型 （ EV71 ）检出率 93. 7% （1 617/1 737）。EV71被认为是继脊髓灰质炎病毒后最值得重视的嗜神经性肠道病毒感染后的病例在短时间内可出现显著的神经精神症状与体征， 或神经源性肺水肿等严重并发症， 甚至死亡。近10余年， EV71 在亚太地区蔓延流行。

EV71是嗜神经性肠道病毒，研究表明EV71感染病例死亡原因为脑干器质性破坏，导致脑干功能衰竭，且尸体解剖未见其他脏器的炎症、出血（肺出血除外）、坏死等病理改变。国内外研究证实，脑干是EV71主要的攻击靶点。2011专家共识也指出，重症手足口病多由EV71感染引起，病情凶险，病死率高。

V71临床分期与重症病例早期识别（据卫生部2011年专家共识）  分期

                                   临床表现

第1期

（足口出疹期）

主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例。绝大多数病例在此期痊愈。

第2期

（神经系统受累期）

少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1~5 d内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

第3期

（肺功能衰竭前期)）

多发生在病程5 d内。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高．外周血白细胞(WBC)升高．心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。与时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期

（肺功能衰竭期)）

病情继续发展．会出现心肺功能衰竭．可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5 d内。年龄以0~3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现。肺水肿不明显。出现频繁抽搐、严重意识障碍与中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

第5期

（恢复期）

体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

EV71感染重症病例诊疗关键在于与时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：

        症状描述

持续高热

体温(腋温)大于39℃，常规退热效果不佳。

神经系统表现

现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。

呼吸异常

呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30~40次/min(按年龄)，需警惕神经源性肺水肿。

循环功能障碍

冷汗、四肢发凉、皮肤花纹。心率增快（>140—150次/min。按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2 s）。

外周血WBC计数升高

外周血WBC超过15*10^9/L，除外其他感染因素。

血糖升高

出现应激性高血糖，血糖大于8.3 mmoL/L。

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