院感考核标准(省标准).doc

临床科室医院感染管理考核标准（100分）
被检查科室： 得分： 检查人签名：
项目
分值
评价标准及内容
得
分
评估方式和扣分标准
管理组织
及
管理情况
10分
2
1.病区医院感染管理小组由科主任、护士长、兼控医生和兼控护士组成，其他科室主任负责并指定一名医院感染管理人员。
2.院感小组成员明确自身职责。
3.院感小组成员相对稳定；如确需更换应提前至少一周与院感科联系，登记在案。

1. 医院感染管理小组未建立扣1分，不健全扣0.5分
2. 管理小组成员明确自身职责；随机抽查1人，答不出扣1分；答不全扣0.5分。
3. 人员调整未在院感科登记（未说明原因的），扣0.5分/次。
3
科室自查落实情况（科内院感质控记录）

院感小组每月按时完成自查，未按时按质自查不得分
5
1.准时出席各类院感培训、会议（进修人员除外，除外特别限定对象情况）

未按要求出席院感培训、会议，扣0.5分/次；
2.每月有医院感染知识培训记录及听课笔记；每月手卫生、消毒隔离制度及无菌技术操作考核并有记录（包括保洁员培训）

查《医院感染质量控制本》，无医院感染培训记录及笔记扣1分/次。
3.抽查医院院感控制基本知识掌握情况（抽查内容：①手卫生②标准预防③职业暴露应急处理及报告 ④无菌操作技术 ⑤常用消毒产品的使用方法及注意事项 ⑥医疗废物管理 ⑧其它）

每月抽查医、护、技、保洁各一人。未回答和回答不正确扣1分，回答不完整扣0.5分（保洁员：地面如有血迹如何处理？要点：消毒液配制方法、时间、拖把处理）
医院感染
监测
20分
20
1.发现医院感染病例、多重耐药菌及时诊断并于24h内上报医院感染管理科，有感染流行趋势及特殊细菌感染者及时报告，严禁漏报、缓报。严格执行多重耐药菌感染预防与控制措施，防止多重耐药菌传播致医院感染爆发或流行。

查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣1分，迟报一例扣0.5分；瞒报至医院感染暴发流行扣10分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）

现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）

按院感要求落实采样工作，未按时采样扣1分，弄虚作假扣1分；其它监测未按要求落实扣1分，扣完为止。
单项考核
指标
10分
10
1.Ⅰ类手术切口感染率<1.5%

2.围手术期预防性抗菌药物使用时间≤24h

3.医院感染漏报率<10%

4.治疗用抗菌药物病原学送检率≥30%

5.医疗器械灭菌合格率100%

查看抽查及自查情况。不达标不得分

手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。

现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。

标准预防
职业防护
10分
10
1.严格遵守标准预防原则，查标准预防执行情况。
2.科室根据暴露危险程度配备相应的防护用品。
3.医务人员能正确使用防护用品。

查资料，现场查看，一项不符合扣2分。
4.发生职业暴露后立即报告，正确处理，科室有记录。

查《医院感染质量控制本》，一项不合格扣2分。
消毒隔离
及
操作规范
30分
30
1.凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒，无菌物品按无菌无菌物品管理要求存放、取用。置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间不得超过24h。一次性无菌医疗用品严格按要求规范使用及处理。
2.医务人员应掌握消毒剂性能、作用和使用方法，并在有效期内使用。消毒液开启后，应标明开启时间，使用中的消毒剂和灭菌剂按规定定期测试有效浓度并记录。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
6.常用医疗用品如血压计袖带、听诊器、止血带等每日消毒，污染随时消毒，体温表一人一用一消毒，止血带一人一用一消毒。
7.病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理，各工作区域物表每日消毒擦拭，拖把专区专用，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用，病人转科、出院、死亡后应做好终末消毒处理。
8.临床实际工作符合感染控制要求，各项诊疗操作符合规范，有创操作环境符合感控要求。

现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。

1. 现场查看，一项未落实扣2分。
2. 查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分