骨科前十位病种诊疗指南.doc

骨科前十位病种诊疗指南
骨科前十位病种诊疗指南
腰椎间盘突出症
【 病史采集 】
1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、及运动的关系。
3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。
4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
【 体格检查 】
1．腰椎侧凸。
2．腰部活动受限。
3．压痛及骶棘肌痉挛。
4．直腿抬高试验及加强试验阳性。
5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。
【 辅助检查 】
1 摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。
2 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系心电图、B超、有必要时行风湿三项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。
3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。
【 诊断及分型 】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。
常见分型：
1．膨隆型。
2．突出型。
3．脱垂游离型。
4．Schmorl结节及经骨突出型。
【 鉴别诊断 】
1. 及腰痛为主要表现疾病的鉴别
（1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。
（2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。
（3） 第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。
（4） 椎弓根峡部不连。
（5） 脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2. 及腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
（1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。
（2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3. 及坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
（1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。
（2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。
【 治疗原则 】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
（1） 卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。
（2） 持续牵引。
（3） 理疗。
（4） 可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。
2. 手术治疗
（1） 目的：解除压迫。
（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。
常见术式：
1） 椎板开窗椎间盘摘除术。
2） 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给及全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
(7) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
(8) 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
(9) 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
（10）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。

骨性关节炎
【 病史采集 】
1. 多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。
2. 多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。
3. 呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。
【 体格检查 】
关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。
【 辅助检查 】
1.拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。
2. 入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。
3．术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。
【 诊断标准 】
根据病史、临床表现及体征，并结合Ｘ线征像，一般可明确诊断。
【 治疗原则 】
目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。
1. 非手术疗法：
（1） 应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量关节内注射透明质酸钠药物。
（2） 适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。
（3） 物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。
（4） 可选择使用改善关节内血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。
2. 手术疗法：
（1） 骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。
【 疗效及出院标准 】
1. 好转：病情基本稳定，关节疼痛缓解，Ｘ线片显示关节及关节软骨下骨质无进行性破坏，关节活动部分受限或不受限。
2. 未愈：未达到上述标准者。
3. 凡达到好转标准者可出院。

股骨颈骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【 检 查 】
1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。
2. 辅助检查：
（1）一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。
（2）有条件者可行CT检查。
（3）入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时生化全系、行风湿三项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。
3．术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次
【 诊 断 】
1. 有外伤史。
2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。
3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。
4. X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。
【 治疗原则 】
1. 骨折的治疗：
（1） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。
1）无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动8～12周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。
2）有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。
3）头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于65岁或行人工关节置换术。
4）儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内固定。
2. 辅助性治疗：
（1） 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。
（2） 防止感染：围手术期应用抗生素。
（3） 物理治疗。
（4） 功能锻炼。
3．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
4．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给及全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（1）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。关节置换术后常规抗凝治疗7-10天。
（2） 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
（3）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。
2. 未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

胫腓骨干骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【 检 查 】
1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。
2. 若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。
3. 摄小腿正侧位X线片。必要时行CT、MRI检查。
4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。
【 诊 断 】
1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。
2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。
3. 清晰的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。
【 治疗原则 】
1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。
2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定（选用交锁钉、钢板）或外支架等方法，或联合使用。
3．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
4．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给及全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
6 . 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
7.如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
8.中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
9.如属胫腓骨开放性骨折，应根据伤情及骨折部位污染情况，清创后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。
【 疗效标准 】
1. 治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长良好，骨折线消失。
2. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。

踝部骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
【 检 查 】
1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。
2. 应摄踝部正侧位X线片，有条件行CT检查。
3. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。
【 诊 断 】
1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。
2. 清晰的X光片，CT片，加上受伤机制可以明确骨折类型。
【 治疗原则 】
1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢体锻炼。
2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：
(1) 踝穴要求解剖对位；对关节内的骨及软骨碎片必须清除。
(2) 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；
（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（4）．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给及全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（6）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
（7）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
（8）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
（9）如属踝部开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。
2. 好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

跟骨骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内完成病史采集。
2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。
【 检 查 】
1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。
2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。
3 CT检查：了解冠状面，矢状面情况，贝氏角大小。
4入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。
【 诊 断 】
1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。
2. 清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。
3. 注意并发症的诊断。
【 治疗原则 】
1. 对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外固定。
2. 对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。
3. 跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。内固定钢板选择解剖钢板。
4. 注意并发症的治疗。
5．术前中药泡脚。
6．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
7．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
8. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给及全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
9. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
10．如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
11. 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
12如属跟骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。
【 疗效标准 】
1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。
2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

颈 椎 病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。
【 病史采集 】
1. 年龄：多发生于40岁以上。
2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。
3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。
【 体格检查 】
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。
6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。
【 辅助检查 】
摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、椎动脉造影等。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 一般原则：
（1） 临床症状及影像学表现一致可确诊。
（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。
（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。
2. 分型：
（1） 颈型：
（2） 主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。
1） Ｘ光片显示颈椎不稳。
2） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
（3） 神经根型：
1） 典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围及颈脊神经支配的区域相一致。
2） 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3） 影像学表现及临床症状相符合。
4） 痛点封闭无显效。
5） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
（4） 脊髓型：
1） 出现颈脊髓损害的表现。
2） Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3） 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（5） 椎动脉型：
1） 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2） 旋颈试验阳性。
3） Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4） 多伴有交感神经症状。
5） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6） 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7） 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
（6） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。
（7） 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
【 治疗原则 】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。
（2） 理疗。
（3） 围领或颈托。
（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及神经营养活血化瘀等药物治疗。

【 疗效及出院标准 】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。

股骨转子间骨折
[定义]
股骨转子间骨折是指由股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折,因血液供应好,骨折均能良好愈合,但若处理不当,极易发生髋内翻畸形。
[诊断依据]
一、病史
本病多见于老年人，男性多于女性。老年人因骨质疏松，轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。
二、症状和体征
伤后髋部疼痛,不能站立及行走。
患侧髋部肿胀明显,可有皮下瘀斑,移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形,移动肢体时疼痛加剧,大转子上移,按压或叩击大转子时疼痛剧烈,有时可触及骨擦感,纵轴叩击痛（＋）,髋关节功能障碍。
三、特殊检查
内拉通（Nelaton）氏线、布来安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。
四、辅助检查
X线摄片可明确骨折类型和移位情况。
[证候分类]
根据骨折线的方向和位置，临床上可分为三型。
一、转子间骨折：骨折线自大转子顶点开始，斜向内下方达小转子部，小转子或保持完整，或成为游离骨片。但股骨上端的骨支柱保持完整，骨的支撑作用还比较好，髋内翻不严重，移位较少。由于骨折线在关节囊和髂股韧带附着点的远侧，因而骨折远段处于外旋位。粉碎型则小转子变为游离骨块，大转子及其内侧骨支柱亦破碎，远折端明显上移、外旋。
二、反转子间骨折：骨折线自大转子下方斜向上达小转子的上方。骨折线的走向及转子间线或转子间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌及外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌及髂腰肌的牵拉而内、向上移位。
三、转子下骨折：骨折线经过大小转子的下方。
[治疗]
一、非手术治疗
（一）手法整复固定
1．手法整复牵引固定
（1）适应证：适用于各种类型的股骨转子间骨折。
（2）操作方法：一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15°～30°,外展30°,足部中立位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引，重量不得少于体重的1/10。如果牵引后复位欠佳，则可采用股骨颈骨折整复方法(顺转子间骨折)或端提、挤按方法(反转子间骨折)整复，然后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持8～10周。
2．手法整复牵引并钢钉撬压固定
（1）适应证：适用于股骨转子下骨折。
（2）操作方法：先行股骨髁上牵引，然后将患肢置于板式牵引架上，屈髋屈膝各40°～50°,外展30°牵引，待牵开后行叩挤、推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位不能纠正者，可加用钢针撬压整复：髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小转子下缘处由外向内打入一枚钢针，使之及近折端骨干垂直，针尾及牵引床成15°～30°夹角，击入骨干，注意穿透对侧皮质骨即可，包扎伤口，由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板，将针尾向上抬起并向远端扳动，以矫正近折端之外旋外展移位，在钢针的中内1/3处套一弹簧，将针尾架在一带台阶的三角架上，矫正近端之前屈移位，稳定骨折近端，然后略施手法，即可使骨折复位，配合夹板外固定。一般6周后可去除该针，8～10周后去除骨牵引。
3．手法整复力臂式外固定架固定
（1）适应证：顺、逆转子间骨折及转子下骨折。
（2）操作方法：在电视X线机监控下，患者取平仰卧位，两助手分别把持腋部及小腿，行顺势拔伸牵引复位，保持患肢外展中立位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾，局麻，分别将2枚直径4.0mm的头部带丝骨圆针顺股骨颈纵轴呈倒“V”形钻入至股骨头软骨面下0.5cm，皮外留针3cm。股骨髁上方5～10cm处及骨干垂直由外向内钻入第3枚骨圆针,透过股骨对侧皮质即可。安装力臂式固定架，将钻入的3枚钢针分别用锁针器牢固固定于力臂式固定架上，一般固定8～12周。
二、手术治疗
切开复位内固定
（1）适应证：各种类型成人股骨转子间骨折。
（2）操作方法：常用的固定方法有DHS、DCS 、PFN、Gamma钉、角度钢板等。手术于普通手术床或骨科牵引床上进行，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位，DHS、DCS 、角度钢固定采用髋部外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露股骨转子部，然后牵引复位，分别置入主钉及钢板。PFN、Gamma钉采用股骨大转子近侧入路，钝性分离臀中肌达股骨大转子顶点区域，在髋内收位分别置入PFN、Gamma钉。术后2天即可在床上行患肢的屈伸活动，4～6周后患肢不负重扶双拐下地，8～12周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨转子间骨折，若无明显愈合，行切开复位内固定并植入松质骨；若己愈合，有髋内翻者，则行转子下外展截骨术按上述方法内固定。
三、药物治疗
（一）中药治疗
按伤科三期辨证用药。早期瘀肿，疼痛较剧，宜活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加减；中期痛减肿消，宜通经活络，活血养血，方用活血灵汤或舒筋活血汤；后期宜补肝肾，壮筋骨，药用三七接骨丸、特制接骨丸等。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血，药用加味益气丸；肌肉消瘦发硬，功能障碍者，宜养血通络利关节，采用养血止痛丸。
（二）西药治疗
如手术治疗，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般三天。如合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。
四、康复治疗
（一）复位固定后即可行股四头肌收缩及踝关节伸屈活动。
（二）行外固定器固定及切开复位内固定者，若折端稳定，1周后可扶双拐下床不负重下肢外展位活动，4周后半负重活动，6～8周后扶双拐逐渐负重；行牵引治疗者待骨折愈合、钢针拔除后扶双拐轻负重活动。
（三）半年后始可扶单拐逐步负重。
[疗效评定标准]
评分标准采用主观症状、双下肢客观体征及其功能恢复逐项评分，按所得的总分评定疗效等级。
（一）主观症状评分：无痛、行走自如，4分；静止时无痛、行走偶痛，3分；静止时偶痛，行走加重，2分；经常痛、不能行走或需口服止痛药缓解，1分。
（二）双下肢客观体征评分：仔细检查患髋关节屈曲和伸直的范围、患肢肌肉是否萎缩、肌力和双下肢是否等长，具体评分如表1所示。
（三）双下肢功能评分：仔细观察患者的步态，询问患者行走是否扶拐以及上下楼、下蹲和穿鞋袜的情况。具体评分如表2所示。
（四）患者的疗效评估：39～44分为优；28～38分为良；18～27分为可；小于18分为差。出现加压螺钉穿出股骨头、严重髋内翻畸形、内固定断裂或继发股骨骨折等较严重的并发症时不参及评分，按疗效差对待。

股骨头坏死
国际骨循环学会(ARCO)及美国医师学会(AAOS)的股骨头坏死(ONFH)定义：ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。
二、诊断标准
参照日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准：
1.临床症状、体征和病史 以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。
2.MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。
3.X线片改变 常见硬化、囊变及新月征等表象。
4.CT扫描改变 硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂：
5.核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区);坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。
6.骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。
专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除1外，2、3、4、6中符合一条即可诊断。
三、鉴别诊断
对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患者，应作出鉴别。
1.中、晚期髋关节骨关节炎 当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊性变，Mill改变以低信号为主，可据此鉴别。
2.髋臼发育不良继发骨关节炎 股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。
3.强直性脊柱炎累及髋关节 常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点多为HLA—B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不重。
4.类风湿关节炎 多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失;常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。
5.股骨头内软骨母细胞瘤 MRI T2WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。
6.暂时性骨质疏松症(ITOH) 可见于中青年，属暂时性疼痛性骨髓水肿;X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少：MRI可见T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可及ONFH鉴别。病灶可在3—12个月内消散。
7.软骨下不全骨折 多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。
8.色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。
9.滑膜疝洼(synovial herniation Pit) 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRIT，T1WI低信号、T2WI高信号的小型圆形病灶，位于股骨颈上部皮质，通常无症状。
10.骨梗死 发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同，MRI表现分别为：①急性期：病变中心T1WI呈及正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号;②亚急性期：病变中心T1WI呈及正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈及正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号;③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。
四、分期及分型
股骨头坏死一经确诊，则应做出分期，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期和Steinberg分期，参考Ficat分期。关于股骨头坏死的分型标准，国内专家参考前述分期及JIC分型，提出了改良分型，可供参考。
五、股骨头坏死的治疗
股骨头坏死的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。
(一)非手术治疗
主要应用于股骨头坏死早期患者。
1.保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
2.药物治疗 非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。
3.中医治疗 以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对亚临床期患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防或减轻塌陷的作用;对于塌陷前出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重基础上，应用活血化瘀、利水化湿中药，能缓解疼痛，改善关节功能;对于塌陷后股骨头坏死，配合外科修复手术，能提高手术效果。
4.物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。
5.制动及适当牵引适用于ARCO I、Ⅱ期的病例。
(二)手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于 ARCOI、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
1.股骨头髓芯减压术 髓芯减压术历史久，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同多细针钻孔减压术的孑L道直径为 3mm，3.5mm或4mm;粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针(直径约3mm左右)，在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)目前属于卫生部部管的三类医疗技术，国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果，专家建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。
2.不带血运骨移植术 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。
3.截骨术 将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择;
4.带血运自体骨移植 自体，胃·移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植：髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术;②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术;③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术;④带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术;⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈);⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;⑦带股方肌蒂骨瓣(柱)：髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手