牙及牙槽外科PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,牙及牙槽外科,口腔颌面外科教研室,王丽芳,1,第一节 牙拔除术,牙拔除术（,exodontia）,：,最常用、最基本的手术；,是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施。,2,牙拔除术：,组织损伤,全身反应,系统疾病加重或严重并发症,心理影响,3,要求口腔颌面外科医生：,全面掌握本科的基础知识和操作技术；,具有丰富的医学基础和临床有关各科的知识；,正确掌握牙拔除术的适应证和禁忌证；,作好术前术后的处理；,预防并发症的发生。,4,操作要求：,无痛：疼痛控制是手术顺利完成的必要条件,无菌：严格执行无菌操作,微创：以最小的损伤取得手术的成功,5,充足的知识,熟练的技术,完美的技巧,6,适 应 证,牙拔除术的适应证是相对的,7,1.牙体病：有严重广泛的龋坏，不能修复者。,8,2.根尖周病：根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留者。,9,3.牙周病：晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。,10,4.牙外伤：牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。,11,5.错位牙：影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（如引起食物嵌塞，创伤软组织），妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。,12,6.,多生牙：形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可予拔除。,13,14,15,16,17,7.,阻生牙、埋伏牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不起或引起邻牙龋坏者均应拔除。,18,19,20,21,22,23,8.,滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除；,但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，如牙无松动且有功能时，则不必拔除。,24,9.,治疗需要：,正畸治疗、义齿修复、恶性肿瘤进行放射治疗前、囊肿或良性肿瘤波及的牙,25,26,27,10.病灶牙：对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科医生的要求下可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎，上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。,28,11,、骨折累及的牙：,29,术前评估与禁忌症,拔牙前评估目的：,患牙该不该拔？,能不能拔？,什么时间拔？,如何拔？,采取哪些辅助治疗和监测？,30,（一）术前检查与评估,1,详细询问病史，了解有无系统性疾病,2,对口腔情况作全面细致检查，再检查将要拔出的牙,3,必要时作,X,线检查,31,（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症,全身系统状况、口腔局部情况、病人精神心理状况、医师水平、设备药物条件等,32,1,、心 脏 病,手术前应了解:,属哪一种心脏病，其罹病程度如何，,考虑手术时及手术后是否会因心脏病而发生其他并发症；手术前后应作何处理；,术中的注意事项及措施；,拔牙应在心电、血压等监护下进行并与内科医生合作。,33,下列情况为禁忌,心梗 6,m,不稳定或近期出现心绞痛,充血性心衰,未控制心律失常,未控制的高血压,心功能3,4 级,心肌炎3,m,三度房室完全性传导阻滞,风心活动期,34,拔牙时：,消除紧张情绪,保障无痛操作,轻柔快速的手术,完善的术后处理,心电监护下,35,2,、高血压,血压如高于,（180100mmHg）,时应先进行治疗。,消除病员的恐惧、紧张情绪。术前小时给予适量的镇静剂。,术中要保证无痛。局麻药以选用利多卡因为宜。,36,3,、血液病,1,贫血,2 白血病,3 出血性疾病,4 白细胞减少症,5 恶性淋巴瘤,37,4,、糖尿病,是一组常见的代谢内分泌病，绝大多数为原发性，有遗传倾向。,拔牙时，血糖以控制在8.88,mmol/L,以下为宜,。,38,5,、甲关腺机能亢进症,HR,震颤 甲状腺肿大 眼球突出,基础代谢率,HR100,次/分 基础代谢率 50%，血肌酐133,umol/L(1.5ng/dl)，,临床无症状，则拔牙无问题。,40,7,、肝炎,急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害),肝功能正常,出凝血时间正常,术前保肝药,Vit K,41,8,、妊娠、月经期,前后3,m,禁忌,孕中期 保胎 黄体酮,代偿性出血 禁忌,42,9,、感染急性期,感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的毒力、拔牙创的大小、病人的全身情况、有无并发症发生等,43,10,、恶性肿瘤,如牙位于其中或已被波及，单纯拔牙可使肿瘤扩散，创口亦不易愈合，一般应与肿瘤一同做根治性手术。,44,11,、长期抗凝药物治疗,12,、长期肾上腺皮质激素治疗,13,、神经精神疾患,45,三、术前准备,（一）、病人的准备,与病人进行良好的沟通,术前谈话、签字,关心、热心、耐心、同情心,46,（二）手术医师的准备,核对姓名、年龄,询问有无全身系统疾病及出血史,检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？,有无局麻药过敏史,术前告知书、签字,47,（三）病人体位,上颌牙：地平面,45,，上颌与术者肩部平齐,下颌牙：地平面平行，下颌与术者肘关节高度一致,（四）手术区处理,（五）器械准备,48,四、,拔牙器械及用法,49,（一）牙钳,牙钳由钳喙,、,关节及钳柄三部分构成。,50,51,52,53,54,二、牙挺,根据用途，牙挺可分为以下各种类型：,用以挺出整个牙的牙挺。,用以挺出在龈缘外折断牙根的根挺。,用以挺出在中部折断牙根的根挺。,用以挺出在近根尖端1/3 处折断牙根的根尖挺,。,55,根据形状，则可分为：,直挺,弯挺，分左右侧。,横柄挺,56,57,58,二、牙挺,牙挺的工作原理：,杠杆原理,轮轴原理,锲原理,59,60,牙挺的使用：,水平插入法,垂直插入法,注意事项：,1,不能以邻牙作为支点,2,不能以颊、舌侧骨板作支点,3,保护以防滑脱,4,用力控制、方向准确,61,三、刮匙,刮匙（,curette）,可用作探查，除去牙碎片、残渣，或用以刮除肉芽肿、囊肿,。,四、牙龈分离器,五、微创拔牙器械,62,牙拔除术的基本方法和步骤,63,一、分离牙龈：,防止牙龈撕裂，要有支点,64,二、挺松患牙,放置位置：近中颊侧牙槽骨与患牙之间 三种力学交替使用,左手保护,用力控制,65,66,67,三、安放牙钳,选择器械,握持方法：手心向上,钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部,保护,幅度 频率,68,四、拔除病牙,脱位方式：,摇动：扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭,扭转：适用于上颌123，下颌45；多根牙、扁根牙禁用,69,牵引脱位：最后步骤，向阻力最小的方向脱位,交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护,70,71,72,73,74,75,五 拔牙后的检查及拔牙创的处理,牙根是否完整、有无遗漏、牙龈情况、牙槽窝内有无异物、有无骨折、有无过高牙槽间隔等,76,77,78,有牙龈撕裂缝合,有出血倾向放置止血剂,放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察1530,min,79,80,六、拔牙后注意事项,咬纱布,30,min,2h,后进食，温软为主,24,h,内禁漱口、刷牙,勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸,81,24,h,内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊,12,d,内避免剧烈运动,7,d,后拆线,体质差，创伤大，感染创，抗生素,82,83,各类牙的拔除方法,84,1、,上颌切牙,单根，呈圆锥形,唇侧骨板较薄,拔除时用摇动及旋转,85,86,牙根长，较坚固,唇侧骨板较薄,拔除时用摇动及旋转,2、,上颌尖牙,87,88,上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2）,向唇颊侧摇动,3、,上颌双尖牙,89,90,4、,上颌第一、二磨牙,上颌第一磨牙为三根，根分叉较大,注意牙根与上颌窦的关系,用摇动力量,91,牙根多为融合根，多向远中弯曲,颊侧骨板较薄,先用牙挺挺松,避免断根,5、,上颌第三磨牙,92,单、扁根，较短、细,唇舌侧骨板均较薄,唇颊侧摇动,避免损伤邻牙,1、下颌切牙,93,94,2、下颌尖牙,基本同下颌切牙,95,96,单根,颊侧骨板较薄,颊舌侧摇动，可稍加旋转,3、,下颌双尖牙,97,98,下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大,颊舌侧骨板均较厚,下颌第一磨牙牙根较细，多为融合,下颌第三磨牙变异较大,4、,下颌磨牙,99,100,牙根拔除术,101,牙根拔除包括残根和断根的拔除,102,断根的诊断：,(1)声音,(2)平整 光亮,(3),X,线片,103,断根的原因：,1 钳喙安放不正确,2 拔牙钳选择不当,3 牙冠破坏或有充填物,4 牙脆性增加,5 牙根变异及牙根周围骨质致密,6 拔牙时用力不当,104,原则：,断根应取出,根长1/2 直、弯挺，从高侧开始,断根根长1/2 根尖挺，从高侧开始,注意：,牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,109,110,分根取根法,适用多根牙断根在根分叉以上,先分根再分别取出,上颌6最常用,111,112,113,注意点,视野清晰,上颌4567应避免进入上颌窦,下颌67应避免误入到下牙槽,N,管,114,三、翻瓣去骨法,（一）切口 （二）翻瓣,（三）去骨 （四）拔除牙根,（五）缝合,牙根拔除术,115,翻瓣去骨取根法,该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多,切口设计：“,L”,或“,T”,型,注意点：切口长度、宽度,切透骨膜；不超过前庭沟,116,翻瓣：,从二切口相交处开始,去骨：,暴露牙根即可,取根：,牙挺直接挺出,缝合,117,118,119,120,121,进入上颌窦的牙根拔除术,其过程与翻瓣去骨取根法相似,注意点：,1.瓣足够大,2.去骨量相对多,3.取根时用刮匙探查,122,4.冲洗法：0.9%,N.S,直接冲洗上颌窦,可多次进行,5.取根后封闭瘘口,6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作,123,124,四、进入上颌窦内的牙根拔除法,(一)翻瓣去骨法,(二)冲洗法,125,阻生牙拔除术,126,一、下颌阻生第三磨牙拔除术,二、上颌阻生第三磨牙拔除术,三、上颌阻生尖牙拔除术,四、下颌阻生尖牙拔除术,127,一、下颌阻生第三磨牙拔除术,128,（一）应用解剖,颊侧骨板厚，舌侧骨板薄,牙根与下颌管的关系复杂,内侧面有舌神经,磨牙后区疏松结缔组织较多，易出血,颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部,129,下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱,下颌阻生智齿解剖形态变异大,应常规拍摄,X,线片,130,（二）拔除的适应证,阻生智牙反复引起冠周炎症者，应予拔除；但如为垂直阻生且有对合牙，病员又适在萌牙年龄，有足够间隙，估计可萌出者，也可考虑作龈瓣切除术，不必拔除。,阻生智牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏，或引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收或第二磨牙侵蚀等，均应拔除。,131,（二）拔除的适应证,因正畸需要时,可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙，应该拔除。此种诱因多为智牙引起咬合紊乱所致。,因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除,。,132,（二）拔除的禁忌症,与拔牙的禁忌症相同。,如有下列情况，则可考虑保留：,智牙与下颌支前缘之间有足够的间隙，牙可正常萌出，对颌亦有正常智牙，能建立正常颌关系；,已正位萌出，有正常对颌牙，牙之表面虽有软组织覆盖，但切除后冠面能全部露出并与对颌牙建立颌关系；,133,牙位前倾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍将牙挺出即可达牙位并与对颌牙建立颌关系者；,第二磨牙不能保留时，如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙；,134,邻牙不能保留而智牙前倾不超过45,0,时，应保留智牙为桥基牙之用；,完全埋伏与骨内，与邻牙牙周不相通，又不压迫神经引起疼痛，可暂保留，但应定期检查。,135,（三）下颌阻生第三磨牙的临床分类,、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类：,第类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。,136,第类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。,第类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支内。,137,根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置,高位：牙的最高部位平行或高于 牙弓颌平面。,中位：牙的最高部分低于颌平面，但高于第二 磨牙的牙颈部。,低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于骨内）也属于此类。,138,根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类,：,（）垂直阻生,（）,水平阻生,（）,倒置阻生,（）,近中阻生,（）,远中阻生,（）,颊向阻生,（）,舌向阻生,139,140,4、根据在牙列中的位置分为,颊侧移位,舌侧移位,正中位,141,（四）术前检查,应按常规询问病史作详细检查。,口外检查,口内检查,X,光摄片检查,142,（五）阻生分析,1 牙冠部阻力,包括软组织及骨组织阻力,2 牙根部阻力,3 邻牙阻力,143,（六）拔除方法,1 麻醉,2 切开及翻瓣,3 去骨及劈开,4 挺出牙并以钳拔除之,5 处理拔牙创,6 缝合切口并压迫止血,144,145,各类不同阻生牙的拔除,1、垂直阻生：除低位外，多数垂直阻生牙可用牙挺挺出。,2、近中阻生：高位者，如邻牙及牙根阻力不大，仅用牙挺即可拔除。中位及低位阻生的阻力，需去骨法及劈开法结合。,146,3、水平阻生：高位时，主要为根部阻力，有时有邻牙阻力。中位及低位阻生的阻力较大，需去骨法及劈开法结合。,147,148,拔牙创处理：,149,二 上颌阻生第三磨牙拔除术,150,（一）上颌阻生第三磨牙的分类,1、上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分为：,低位；中位；高位。,2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系可分为：,垂直阻生；水平阻生；近中阻生；远中阻生；倒置阻生；颊向阻生；舌向阻生。,151,3、根据阻生牙与牙弓之间的关系可分为：,颊侧错位；舌侧错位；正中位。,4、根据阻生牙与上颌窦之间的关系可分为：,与窦接近(,SA)；,不与窦接近(,NSA)。,152,153,（二）拔除适应证,牙有龋坏，或与邻牙间食物嵌塞。,部分萌出，反复发生冠周炎；无对颌牙。,咬颊或摩擦颊粘膜,有囊肿形成时。,在下颌运动时，防碍下颌骨喙突运动。,妨碍义齿的制作及戴入。,压迫第二磨牙，引起龋坏或疼痛,。,154,（三）拔除方法,切开翻瓣,去除覆盖骨质 用凿可顺利去除覆盖牙冠的骨质。,挺出阻生牙 挺应从近中颊角处插入，直至牙冠最大周径之上。,处理拔牙创后缝合创口,。,155,156,157,三、阻生尖牙拔除术,158,（,一）阻生原因,除引起牙阻生的一般原因之外，对于尖牙阻生，还可能有下列一些因素。,1 发育及盟出过程的影响,2 解剖因素的影响,159,（二）上颌阻生尖牙的分类,第类：阻生尖牙位于腭侧,水平位,垂直位,半垂直位,160,第类：阻生尖牙位于唇侧,水平位,垂直位,半垂直位,161,第类：阻生尖牙位于腭及唇颊侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇颊侧。,第类：阻生尖牙位于牙槽突，通常为垂直位，在切牙和第一双尖牙之间。,第类：无牙颌之阻生尖牙。,162,（三）拔除方法,第类阻生尖牙的拔除法,第类阻生尖牙的拔除法,第类阻生尖牙的拔除法,4.下颌阻生尖牙多为垂直位，接近唇侧。拔除时，去骨挺出即可。,163,164,165,166,167,心血管病患者的牙拔除术,一 门诊的设置,二 术前准备,三 术中术后注意事项,168,拔牙创的愈合,169,一、拔牙创出血及血块形成,二、血块机化,三、骨组织的修复,四、上皮覆盖拔牙创,170,牙拔除术的并发症,171,一、术中并发症及其防治,（一）软组织损伤,（二）骨组织损伤,（三）口腔上颌窦相通,（四）下颌骨骨折,（五）颞下颌关节脱位,172,（六）邻牙或对颌牙损伤,（七）神经损伤,（八）断根或牙移位,（九）术中出血,173,二、术后并发症及其防治,（,一）拔牙后出血,分原发性出血和继发性出血,（二）拔牙术后感染,（三）拔牙后疼痛,（,四）面颊部肿胀反应,174,（五）干槽症（,dry socket）,1 组织病理学表现：主要表现为 牙槽窝骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。,2 病因:,（1）感染学说,（2）创伤学说,（3）解剖因素学说,175,（4）纤维蛋白溶解学说,（5）其他因素,3 临床表现及诊断,拔牙后2-3,d，,剧烈疼痛、呈放射性、止痛药物效果差、拔牙窝空虚、有腐败坏死物、恶臭,176,4 治疗：彻底清创及隔离外界对牙槽骨壁的刺激，并促进肉芽组织生长。,5 预防:,177,第三节 牙槽外科手术,178,一、牙槽突修整术,179,方法及步骤,1、麻醉,2、粘骨膜切口,3、翻瓣,4、去骨修整,5、缝合,180,181,二、骨隆突修复术,1、下颌隆凸修整术,下颌隆凸好发于尖牙或双尖牙舌侧，分叶或结节状，大者可达第二 磨牙区。下颌活动义齿修复时宜将其去除。,182,183,2、腭隆突修复术,184,三、系带矫正术,（一）唇系带矫正术,（二）舌系带矫正术,185,186,187,四、唇颊沟加深术,188,189,五、牙槽嵴增高术,牙槽嵴增高术是通过植骨或植入其他材料，以使萎缩的低平的牙槽嵴增加高度的手术，目的是增加齿固位，方法有羟基磷灰石植入及骼骨移植两种。,190,（一）羟基磷灰石陶瓷与牙和骨的主要成分一致，有很高的生物相容性，并有一定成骨引导活性。,（二）骨移植术,191,六 口腔上颌窦瘘修补术,一、颊侧滑行瓣修补术,二、腭粘骨膜旋转瓣修补术,192,193,194,195,