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(自整理,已考过)内科主治医师考试-呼吸内科

呼吸系统
大纲要求：（掌握★，熟悉▲，了解●）
基础知识方面：
一、慢性阻塞性肺病★：1、病因和发病机制；2、病理和病理生理。
二、哮喘★：1、概念；2、病因、发病机制。
三、肺炎★：1、病因分类；2、发病机制和病理。
四、呼吸衰竭★：病因和病理生理。
相关专业知识方面：
一、肺癌★：1、临床症状；2、诊断要点；3、辅助检查；4、治疗要点。
二、慢性支气管炎★：1、临床症状；2、诊断要点；3、辅助检查；4、治疗要点。
三、支气管哮喘★：1、临床症状；2、诊断要点；3、辅助检查；4、治疗要点。
四、肺炎★：1、临床症状；2、诊断要点；3、辅助检查；4、治疗要点。
五、慢性肺源性心脏病★：1、临床症状；2、诊断要点；3、辅助检查；4、治疗要点。
六、胸腔积液★：1、临床症状；2、诊断要点；3、辅助检查；4、治疗要点。
一、呼吸系统疾病总论
1、痰液性质及疾病
痰液性质
临床意义
铁锈色痰
肺炎链球菌肺炎
大量黄脓痰
支气管扩张、肺脓肿
红棕色（砖红色）胶冻样痰
克雷伯杆菌肺炎
粉红色泡沫痰
肺水肿
果酱样痰
肺吸虫病
咖啡样痰
肺阿米巴病
2、肺功能的检查
肺容积检查
通气功能检查
换气功能检查
小气道功能检查
肺容积
肺容量
肺通气量
时间肺活量
最大呼气中段流量
肺泡通气量
气体分布
通气/血流比值（V/Q）
弥散功能
闭合容积（CV）
最大呼气流速容量曲线
频率依赖性肺顺应性（最敏感）
3、肺通气功能的评价
★解题：①阻塞性通气障碍的特点是以流速降低为主（FEV1/FVC％小于70％）；
限制性通气功能障碍的特点是以肺容量减小为主（VC降低）。【FEV1第1秒用力呼气容积；FVC用力肺活量】
②“流速降低”可以派生出“时间肺活量”、“第1秒用力呼吸容积”、“残气量/肺总量”等答案项。
③肺间质疾病可由药物或自身免疫疾病引起，表现为限制性通气功能障碍，弥散功能较早受到影响，可作为早期诊断指标。主要症状是慢性、进行性呼吸困难，两肺底可闻及吸气相高调的湿啰音。
4、一些常见的综合性考题
体征
常见临床疾病
局限性哮鸣音
支气管肺癌、支气管异物、支气管内膜结核
弥漫性哮鸣音
慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘
两肺底湿罗音
心衰导致的肺淤血、支气管炎、支气管肺炎
满布湿罗音
急性肺水肿
肺尖湿罗音
肺结核
漏出液胸水
心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜透析、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征
渗出性胸水
胸膜炎（结核性、感染性）、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风湿热
杵状指（趾）
①肺部疾病——支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌
②心脏疾病——亚急性感染性心内膜炎、紫绀型先心病
③消化疾病——克罗恩病、溃疡性结肠炎、肝硬化、吸收不良综合征
匙状甲
缺铁性贫血、风湿热
Horner综合征
Pancoast癌（上沟癌）、甲状腺癌

二、慢性支气管炎
一、病因：
1、外因：
吸烟：最常见，最主要的因素（常考点），主要是支气管杯状细胞增生；纤毛功能下降。
感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球流感
理化；气候；过敏（COPD及过敏无直接关系）
2、内因：
植物神经功能失调：副交感神经亢进（老婆在家比较亢进），气道反应性增高；
呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA减少
二、病理：早期为小气道功能异常，什么异常？一大一低：即闭合容（CV）积大，动态肺适应性降低。
（1）早期小气道（内径<2mm）异常，大气道指标如FEV1、最大通气量、最大呼吸中期流速正常；
（2）感染造成急性发作；
（3）晚期，气道阻力成为不可逆，通气持续异常。
三、临床表现及检查 （掌握）
（1）症状：慢性（10～20年）反复发作咳、痰、喘。急性加重的主要原因是呼吸道感染。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。（最常治病的革兰阴性杆菌——流感嗜血杆菌）。☞题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。
并发症：阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病。
（2）体征：早期多无异常体征。急性发作期肺底啰音，咳嗽消失。喘息型慢支可听到哮鸣音，不易消失。
（3）分型：单纯型（咳嗽、咳痰）和喘息型（还伴喘息、哮鸣音）；
分期：急性发作期（1周内）；慢性迁延期（1个月以上）；临床缓解期（维持2个月以上）。
并发症：①阻塞性肺气肿（最常见）：出现呼吸困难，桶状胸；②支气管肺炎：发热，白细胞增多；③支气管扩张。【慢支最常见的并发症是阻塞性肺气肿，阻塞性肺气肿最常见的病因是慢性支气管炎】
③X线检查：肺纹理增粗紊乱。
④呼吸功能检查：早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。频率依赖性肺顺应性最敏感。
四、诊断：依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发作至少3个月，并连续2年以上，并排除其他心肺疾患，可诊断为慢性支气管炎“3+2=慢支”。不足3个月，但X线、肺功能有有明确客观依据也可诊断。
肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加。
鉴别诊断（记忆：相鉴别的疾病“爱惜阔小姐”：“爱”——肺癌“惜”——矽肺及其他尘肺“阔”——支气管扩张“小”——支气管哮喘“姐”——肺结核）
（1）支气管哮喘：幼年或青年起病，有家族史或过敏史，无慢性咳嗽、咳痰史，特点发作性喘息，两肺满布哮鸣音，缓解后无症状；喘息型慢支，多中老年人，慢性咳嗽、咳痰史，治疗后肺部仍可听到哮鸣音。
（2）支气管扩张：咳大量脓痰，常反复咯血，杵状指（趾），下肺固定性湿罗音，X线卷发征，高分辨CT确证。
（3）肺结核：低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。
（4）肺癌：刺激性咳嗽，痰中带血，痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）。
（5）矽肺及其他尘肺：粉尘接触史，X线矽结节、肺门阴影扩大及网状纹理增多。
五、治疗
①急性加重期的治疗：积极控制感染。
②缓解期的治疗：包括戒烟、增强体质、预防感冒等。
6、预防：戒烟。

阻塞性肺气肿

▲
一、病因：（发生缺氧的主要机制是通气/血流（V/Q）比例失调，肺换气功能障碍）
1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。
2、细支气管狭窄，逐渐加重的呼吸困难。
3、反复肺部感染和慢性炎症，形成肺大泡。
4、酶系统改变：α1-抗胰蛋白酶缺乏或减少。☞只要题目一提到异常，都是指低的。适用于其他病。
二、病理生理：呼吸功能主要表现为残气容积增加。
三、临床表现：出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%(最有价值)，触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊心音遥远。
☞题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。
病理分型：小叶中央型（最常见，扩张细支气管）、全小叶型（扩张肺泡）、混合型；
临床分型：a型：气肿型（红喘型）、b型：支气管炎型（紫肿型）、c型：混合型。红喘型的阻塞性肺气肿的特点是咳嗽轻；紫肿型阻塞性肺气肿的特点是多发生肺心病伴心衰；
a型：气肿型（红喘型）：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。
b型：支气管炎性（紫肿型）
四、辅助检查：慢支并发肺气肿的X线表现：（慢支）肺纹理增粗紊乱。（肺气肿）肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。☞题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气肿。
呼吸功能检查：
1、 慢支：（检查呼吸功能最敏感的指标）FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%（正常值为80%），该值能表明气流受限程度但不能确定是肺气肿，同时也是诊断COPD最有价值的检查（没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于COPD）。
2、 肺气肿：（可以诊断肺气肿的指标）RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%。
☞题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿：
1.桶状胸；
2.两肺透亮度增加；
3. RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%。
诊断肺气肿最有价值的是横膈低平和胸骨后间歇增宽。
五、治疗目的是改善呼吸功能。
六、并发症：①自发性气胸：剧烈咳嗽后，突然加重的呼吸困难，伴胸痛和发绀，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失；②肺部急性感染（病原体为肺炎链球菌）；③慢性肺心病。
七、鉴别：1.支气管哮喘：反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。2.支扩：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，固定湿啰音，杵状指（趾）。X线卷发状。3.肺结核：结核中毒症状。4.肺癌：刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

★肺部听诊知识点
喘息型慢性支气管炎
两肺散在湿啰音、伴哮鸣音及呼气延长
支气管哮喘
普遍性哮鸣音，呼气延长
支气管扩张
固定性湿啰音
支气管肺癌
限局性吸气性哮鸣音
▲病例题：病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病
慢支+肺气肿=COPD
①老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎；②桶状胸+过清音=肺气肿；③老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD；④慢性呼吸系统病史＋急性发作（感染：咳脓痰）＋右心衰体征（双下肢水肿）=肺心病。
一、概述：COPD的最大特点：不完全性可逆（治疗后不能完全缓解）的气流受限；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。
COPD
是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD及慢支和肺气肿密切相关。COPD病理生理改变的标志是肺动脉高压，COPD肺动脉高压最重要的原因是肺小动脉痉挛。
慢支
若患者肺功能出现气流受限且不完全可逆时，可诊断COPD；无气流受限，不能诊断COPD，只能视为COPD高危期。
肺气肿
支气管哮喘
具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD
肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎
已知病因或具有特征性病理表现的气流受限，不属于COPD
一、病因及发病机制 （掌握）
（一）病因：不明，危险因素均归因于遗传及环境共同作用的结果。环境因素：吸烟为重要的发病因素，10%-20%发病；其他因素还包括：职业粉尘或化学物质、室内外空气污染；呼吸道感染是COPD急性发作的重要因素；社会经济地位及COPD发病具有负相关关系。个体易患因素：COPD易患性还及多基因遗传有关，目前唯一肯定的是及α1-抗胰蛋白酶缺乏有关。气道高反应性者和肺发育或生长不良者易罹患COPD。
（二）发病机制：
1.气道炎症：多种细胞参及COPD的气道炎症，中性粒细胞是主要的效应细胞。淋巴细胞中CD8细胞明显参及气道炎症。
2.氧化应激：香烟烟雾可产生氧自由基对肺组织的造成不利影响。
3.蛋白酶/抗蛋白酶失衡：蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且为不可逆损害。
4.肺气肿：常有肺大泡形成。呼吸功能表现为残气容积增加；大、小气道气流阻塞；以及因肺毛细血管损害导致弥散面积减少及通气/血流比例失调（低氧血症主要原因），发生不同程度的低氧血症引起肺换气功能障碍。由于通气及换气功能障碍可致缺氧和二氧化碳潴留，而出现呼吸衰竭。
二、病理和病理生理（掌握）
COPD的病理表现存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺血管。包括慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管结构改变。肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退。按累积肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型，全小叶型及介于两者之间的混合型三类。其中以小叶中央型多见。
　　病理生理改变包括：气流受限和气体陷闭、黏液高分泌、气体交换异常（主要表现为V/Q比例失衡）和肺动脉高压。
★阻塞性肺病低氧血症的最可能原因是通气/血流比例失调。
四、肺功能检查（是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义，轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。）
检查项目
临床意义
FEV1/FVC
减低↓，当FEV1／FVC<70％为气流受限，为气流受限的敏感指标。
FEV1%预计值
减低↓， 当FEV1<80％预计值为气流受限，是评价COPD病情严重程度的指标。
吸入支气管舒张药后
FEV1/FVC＜70％及FEV1＜80％预计值，可确定为“不能完全可逆的气流受阻”
TLC肺总量、FRC功能残气量、RV残气量
增高（对诊断COPD有参考价值）
VC肺活量
减低（对诊断COPD有参考价值）
RV/TLC（残气量/肺总量）
↑（＞40％对诊断阻塞性肺气肿有重要意义）
肺部X线检查
早期无改变，晚期出现非特异性改变。因此对诊断COPD价值不大
动脉血气分析
对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼衰类型有重要价值
反映肺功能损害的最终综合性指标
★知识点：⑴确定气道阻塞及程度首选：第1秒用力呼气量；⑵评价气道阻塞可逆性试验：支气管舒张试验；⑶反映肺功能损害的最终综合性指标：动脉血气分析。
五、临床表现
①慢性咳嗽咳痰；②气短或呼吸困难是COPD的标志性症状；③喘息和胸闷。④桶状胸、肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。两肺呼吸音减弱。
六、诊断及严重程度分级
①不完全可逆的气道受阻是诊断COPD的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70％及FEV1＜80％预计值，可确定为“不完全可逆性气流受阻”。 可明确诊断COPD。
②少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅FEV1/FVC＜70％、FEV1≥80％预计值，在排除其他疾病后，可诊断为COPD.
③根据FEV1/FVC、FEV1％预计值和症状对COPD的严重程度作出分级。
分级
严重度
FEV1/FVC
FEV1％预计值
临床症状
0级
高危
正常
正常
有患COPD的高危因素、肺功能正常，有慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅰ级
轻度
＜70％
≥80％预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ级
中度
＜70％
50％≤FEV1＜80％预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅲ级
重度
＜70％
30％≤FEV1＜50％预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅳ级
极重度
＜70％
FEV1＜30％预计值
或FEV1＜50％预计值，伴慢性呼衰
④COPD病程分期：急性加重期和稳定期。
七、鉴别诊断：COPD应及支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等相鉴别。
八、并发症：
1、自发性气胸：突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X线示气胸征。
2、慢性肺心病：是肺气肿最主要的并发症。
3、慢性呼衰。
九、治疗和预防
1、治疗：
（1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等）；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药；
（2）急性加重期治疗：持续低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度28~30%；吸氧浓度（%）=21+4*氧流量
2、预防：戒烟是预防COPD的重要措施
★人工气道经鼻插管，护理不佳易导致并发症：痰液引流不畅、鼻窦炎。
记忆：
语颤增加：实变，梗死，空洞。
语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。

支气管哮喘
一、复习要点：
支气管哮喘是一种气道慢性炎症（本质），易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。
支气管哮喘
由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞参及的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。
临床特征
反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难伴有广泛而散在的哮鸣音，可自行缓解或经治疗后缓解。长期反复发作可使气道重建，导致气道增厚及狭窄，称为阻塞性肺气肿。
★释放生物活性物质的细胞是肥大细胞，
▲病例题：①青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘；
②中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
③老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭——PaO2<60mmHgⅠ型呼衰；PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰；pH<7.35 酸中毒；pH>7.35 碱中毒；
慢性呼吸系统病史+意识障碍（精神异常）=肺性脑病。
二、病因：未明，及家族倾向的多基因遗传（70～80％）有关，同时受遗传和环境因素双重影响。环境因素主要是激发因素，包括尘螨、花粉、真菌等特异性吸入物；病毒、细菌、原虫等感染；鱼、虾、蛋类等食物；心得安、阿司匹林等药物；气候变化、剧烈运动、妊娠等；
三、发病机制
（一）变态反应：包括细胞免疫和体液免疫，有关的受体:IgE，属于IgE介导的Ⅰ型变态反应。引起平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润。
根据变应原吸入后哮喘发生的时间，变态反应分为以下三种类型：
（1）速发型哮喘反应：吸入变应原的同时发生反应，15～30分钟达高峰，两小时后逐渐恢复正常。
（2）迟发型哮喘反应：6小时左右发病，持续时间长，可达数天。临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。发病机制及变态反应和气道炎症有关。
（3）双相型哮喘反应。
（二）气道炎症：气道慢性炎症是哮喘的本质。是炎症细胞、炎症介质和细胞因子参及的过程。根据介质产生的先后可分为：①快速释放性介质：组胺；②继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子等。各种生长因子促进气道的增殖及重建。粘附分子介导白细胞的迁移。
（三）气道高反应性：常有家族聚集倾向，受遗传因素影响，是支气管哮喘共同的病理生理特征。但并不都是支气管哮喘，如长期吸烟、COPD也可出现。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。
（四）神经机制：及β受体功能低下和迷走神经亢进有关。α受体兴奋、β物质增加、cGMP上升、cAMP下降。
下面两类物质失衡，可引起支气管平滑肌收缩，导致哮喘。
舒张支气管平滑肌的介质：血管活性肽（VIP）、一氧化氮（NO）；
收缩支气管平滑肌的介质：P物质、神经激肽。
支气管哮喘分型：
（1）外源性支气管哮喘，多属于第Ⅰ型或速发型变态反应； A 常有家族及个人过敏史；B 季节性明显；C 缓解期肺哮鸣音消失；D 多在少年，儿童时发病；E 发作期间血清IgE水平增加。
（2）内源性支气管哮喘，是感染性哮喘。A少有家族过敏史；B 常终年发作；C 发作缓解后肺部听诊亦常有哮鸣音；D 痰常为脓性；E 发作期间血清IgE水平常正常或偏低。
四、临床表现：
哮喘发作
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状；严重者端坐呼吸。满肺广泛哮鸣音，呼气相延长。在夜间及凌晨发作加重。完全可逆气流受限（治疗可恢复，自行可恢复）。有些病人缓解数小时后可再次发作。
严重患者
HR↑、奇脉，胸腹反常运动，无哮鸣音（在轻度或重度病人哮喘发作，可不出现哮鸣音，称寂静胸），注：哮喘发作，出现双肺呼吸音低，散在哮鸣音，提示病情严重。
咳嗽变应型哮喘
咳嗽为惟一症状；特点：日轻夜重。行过敏原检测。
运动性哮喘
青少年，运动后出现胸闷和呼吸困难。运动激发试验或舒张试验诊断。
临床类型：
1、速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原同时发生反应，15～30min达高峰2h后恢复正常；
2、迟发型哮喘反应（LAR）：6h发病，持续数天，症状重，呈持续性哮喘反应，对肺功能损害较重。
★知识点：⑴两肺散布湿啰音，伴哮鸣音及呼气相延长—慢支（喘息型）；⑵固定湿啰音—支扩；
⑶局限性吸气相哮鸣音—支气管肺癌；⑷双肺满布哮鸣音，呼气相延长—支气管哮喘。
四、辅助检查（检查的重要性顺序依次为1~5），确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验，特异性变应原的检测：IgE增高。
1、支气管舒张实验（金标准）：阳性---就是哮喘。FEV1增加≥12%，且其绝对值≥200ml，为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用β2-受体激动剂较用药前FEV1增加≥12%，且其绝对值≥200ml，为舒张试验阳性。吸入剂为沙丁胺醇、特布他林。
2、支气管激发试验（BTP）（银标准）：激发试验阳性：FEV1下降≥20%为阳性，吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。只适用于FEV1﹥正常预计值70％；
3、血气分析。分两类：
急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱（血气分析）。
解析：早期：缺氧--代偿性呼吸加快--CO2呼出过多--CO2代表H2CO3，酸呼出多，则碱中毒（呼吸性）。
严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸或合并代酸（氧分压降低）。
解析：晚期：还是缺氧，但CO2呼不出--CO2代表H2CO3，酸积在体内，则酸中毒（呼吸性）
缺氧--机体会产生乳酸--代谢性酸中毒
4、PEF及变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。若昼夜PEF变异率≥20％为气道气流受限可逆。
5、肺功能检查。
★本病特殊：①一般情况下：PaO2降低，PaCO2有时不升高，反而降低；②若PaCO2↑时提示病情危重。
支气管哮喘病人急性发作时，PaCO 2增高表示病情严重，PaCo 2 >50mmHg是通气不足的可靠指标。
6、阵发性晨间咳嗽，伴胸闷、憋气，双肺偶闻哮鸣音，病前有上感史，闻刺激气味引起咳嗽，诊断最有价值的检查是支气管高反应性测定。
7、春季发作喘息。花粉、螨抗原皮肤试验阳性，为探究病因最有帮助的检查血清特异性IgE抗体测定。
五、诊断
1、临床症状不典型者，至少应有下列三项的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；日内变异率或昼夜PEF波动率≥20％。
2、支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期）
急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）
临床特点
轻度
中度
重度
危重
1.脉率（次/分）
<100
100~120
>120
慢或不规则
2.奇脉
无
可有
常有
无
3.精神状态
可有焦虑，尚安静
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁

辅助呼吸肌活动和三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
2、心源性哮喘及支气管哮喘的用药鉴别（注意区别）：难于鉴别用氨茶碱。

支气管哮喘
左心衰竭引起的心源性哮喘
病史
家族史、过敏史、哮喘发作史
高血压、冠心病、风心病、二狭等病史
发病年龄
儿童、青少年多见
40岁以上多见
发作时间
任何时间
常于夜间发病
主要症状
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰
肺部体征
双肺满布哮鸣音
双肺底广泛湿罗音和哮鸣音
心脏体征
正常
左心界扩大、心尖奔马律
胸片
肺气肿征象
肺淤血征、左心扩大
治疗
支气管解痉剂有效
洋地黄有效
（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱
（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）禁用吗啡。
（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡（抑制呼吸，降低心肌耗氧量）
知识点：
①以下情况提示支气管哮喘患者病情危重：不能讲话，嗜睡，意识模糊，胸腹矛盾运动，两肺呼吸音低，哮鸣音减低或消失。
②哮喘急性发作，因过度通气，PaCO2降低，pH轻度偏碱，是呼吸肌具备代偿能力的反映，病情不严重。相反，如果PaCO2正常，已提示呼吸肌代偿不足，表示病情加重。
3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：最有价值的是长期咳嗽，咳痰，喘息病史。
六、哮喘规范治疗前严重程度的分级
1、间歇发作（第1级）：症状<每周1次短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%。
2、轻度持续（第2级）：症状≥每周1次，但<每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%。
3、中度持续（第3级）：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。
4、重度持续（第4级）：每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。
八、并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
九、治疗
1、脱离变应原（最有效的方法）。抗原脱敏治疗机制是产生IgG阻止IgE及抗原结合。
2、平喘治疗。支气管舒张药(β2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首选药)
（1）支气管舒张药：短效的β2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效的β2-受体激动剂（沙美特罗）、抗胆碱药（异丙托溴铵）、茶碱类（氨茶碱），安全有效浓度：6-15微克/毫升。【酸中毒能降低支气管扩张剂的疗效，5%碳酸氢钠能增强支气管扩张剂的疗效。】
★氨茶碱的安全血药浓度是6～15ug/ml；地高辛安全血药浓度2.4。
（2）抗炎药（控制哮喘发作药）：是治疗哮喘气道炎症的首选药物。抗生素不用。
①糖皮质激素：是当前控制哮喘发作最有效（不是最好的方法）的药物；
吸入激素是推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，吸入不良反应口腔真菌感染、声音嘶哑（用后漱口）。
布地奈德，不良反应最小；长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。
②白三烯（LT）调节剂：曲尼司特，扎鲁司特；
③其他（酮替酚，氯雷他定）
④色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，预防哮喘发作，不能作为治疗药。
3、正压机械通气指征：
（1）呼吸表浅有暂停现象；
（2）神志不清或昏迷；
（3）充分氧疗后PaO2<60mmHg；
（4）PaCO2>50mmHg

代表药
作用机理
注意
β2受体激动剂
沙丁胺醇、
特布他林
激动β2受体，激活腺苷酸环化酶，使cAMP↑、Ca2+↓、舒张支气管平滑肌
①控制急性发作首选药
②长期应用反应性降低
茶碱类
氨茶碱
①抑制磷酸二酯酶、提高cAMP含量；②拮抗腺苷受体的作用；
③增强呼吸肌的收缩；
④增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。
恶心呕吐、心血管系统症状、兴奋呼吸中枢
长期使用预防夜间发作
糖皮质激素
强的松、
氢可
不用地塞米松
①抑制炎症细胞的迁移和活化；
②抑制细胞因子的生成；
③抑制炎症介质的释放；
④增强平滑肌细胞β2受体的反应性。
①最有效的药物
②长期用副作用严重
抗胆碱药
异丙托溴铵
降低迷走神经兴奋性
用于夜间哮喘及痰多者
COPD长期吸入的药物
抗炎药类
色甘酸钠
抑制IgE介导的肥大细胞释放介质。
用于预防发作，不适用急性发作时治疗。
LT调节剂
扎鲁司特
舒张支气管平滑肌

其他
酮替芬
①抑制组胺和慢反应物质释放。
②可促进β2受体功能的恢复。
对轻症、季节性哮喘有效
☆①糖皮质激素、酮替芬、LT调节剂、色甘酸钠为抗炎药。②使用平喘药时，一定要鉴别“支气管哮喘”“心源性哮喘”，如一时无法鉴别，可先用氨茶碱缓解。不能应有吗啡、肾上腺素等，以免引起危险。
3、急性发作期的治疗（尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症）
支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。
轻度--间断吸入糖皮质激素。不能控制口服β2-受体
中度--规则吸入糖皮质激素。可以口服或者静滴β2-受体，必要时静滴。
重度--静脉滴注糖皮质激素。持续吸入β2-受体
有2型呼衰（两个指标不正常，有二氧化碳储留的病人）--机械辅助通气（呼吸机）。
（重度哮喘的处理：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂” “一补”——补液 “二纠”——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 “氨茶碱”——氨茶碱静脉注射或静脉滴注 “氧疗”——氧疗 “两素”——糖皮质激素、抗生素 “兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入）
4、哮喘非急性发作期的治疗：必须个体化，联合应用，以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制为原则。鼓励参加运动，运动前可吸入β2受体激动剂或色甘酸钠。妊娠：可继续，用氨茶碱、丙酸倍氯米松预防发作或控制症状。

呼吸衰竭

在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg（<8.0kPa），伴或不伴PaCO2>50mmHg（>6.65kPa）（只要PaO2<60mmHg就可诊断为呼衰），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。确诊必须用动脉血气分析， PaO2降低低氧血症型（Ⅰ型），再看PaCO2升高高碳酸血症型（Ⅱ型）Ⅰ换Ⅱ通。
★记忆：呼吸衰竭变化有七，脑心肾血及呼吸，水电酸碱较复杂，血气分析是机理，紫绀抽搐嗜睡昏迷，给氧通气抢救第一。
一、病因
气道阻塞
多见于气管-支气管疾病，如COPD、痉挛、肿瘤、异物，其中COPD最常见。
肺组织病变
肺炎、肺气肿、肺水肿、严重肺结核、硅肺、弥漫性肺纤维化
肺血管病变
肺栓塞
胸廓及胸膜病变
胸部外伤造成连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸、大量胸腔积液、强直性脊柱炎
神经肌肉病变
脑血管病变、颅脑外伤、脑炎、镇静催眠剂中毒、格林巴利综合征（泵衰竭）
注意：感染是最常见的诱因，但不是直接病因。慢阻肺合并呼吸道感染，使呼吸衰竭加重。
二、分类
（1）按动脉血气分为：

Ⅰ型呼衰﹙缺氧性﹚一个指标异常
Ⅱ型呼衰﹙高碳酸性﹚两个指标都异常
发病机制
肺换气障碍
原因：通气/血流比例失调（支气管哮喘）、弥散功能损害和肺动-静脉分流，氧耗量增加）解释：记住溶解度
肺泡通气不足
分为限制性和阻塞性通气不足。
解释：气管被堵住，不能通气，导致氧消耗（PaO2↓），二氧化碳储留
定义
缺氧而无CO2潴留
缺氧而伴有CO2潴留
血气结果
PaO2<60mmHg ，PaCO2降低或正常
PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg
常见疾病
间质性肺疾病（ARDS）、急性肺栓塞、
严重肺部感染
COPD、支气管哮喘（阻塞性）、重症肌无力、
肺纤维化（限制性）
治疗
高浓度（>35%）
低浓度（<35%）
☆知识点：Ⅰ型呼衰常见疾病是ARDS，Ⅱ型呼衰常见病因是COPD。Ⅰ换Ⅱ通。
☆急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：是原心肺功能正常，突然严重打击造成急性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。呼吸浅快、频率>28次/分。发病的根本原因：重症肺炎等引起肺间质、肺泡水肿。肺V/Q比例失调，严重的低氧血症，Ⅰ型呼衰。氧合指数（必要条件）： PaO2 /FiO2＜200（PaO2 /FiO2＜300 ALI）。（进行性呼吸困难，难治性低氧血症）。ARDS的肺水肿属于渗透性肺水肿。做题时，碰到ARDS的治疗见呼气末正压（PEEP）必选。应用小潮气量。
☆肺栓塞（患者老年男性，股骨颈骨折后“肺梗死三联征”，突发呼吸困难，气促，胸痛，咯血，血压下降，P2亢进，心电图出现特异的SⅠQⅢTⅢ改变。考虑肺栓塞的可能性最大。90％栓子来源下肢深静脉。
体征主要为急性肺动脉高压体征和右心功能不全体征。
☆弥漫性泛支气管炎（DPB）：典型的限制性通气功能障碍，症状类似慢支，咳嗽、咳痰、喘息，进展较快，常合并鼻窦炎，晚期出现支扩，痰培养见绿脓杆菌，可大量脓痰。FEV1/FVC70％。
（2）按病理分为：①泵衰竭：呼吸肌功能障碍引起，表现为Ⅱ型呼衰，如重症肌无力、格林巴利综合征；②肺衰竭：气道或肺病病变引起，可以是Ⅰ型或Ⅱ型呼衰。
1、无论通气/血流比值增高或降低，均影响肺的有效气体交换，可导致缺氧，而无二氧化碳潴留。
2、肺性脑病（由呼吸系统导致大脑有问题的病）：
临床表现：
1)缺氧（发绀）；【肺性脑病及高血压脑病鉴别的主要依据是发绀】
2)呼吸困难：缓慢呼吸，潮式呼吸。
3)精神神经：烦躁，错乱，昏迷，抽搐。
4)血气分析：开始呼酸，严重时出现代酸（二氧化碳储留）。PaO2降低， PaCO2上高。
☆copd+神经系统疾病=肺性脑病。copd+呼吸衰竭不等于肺性脑病
2、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响

缺氧对机体的影响
CO2潴留对机体的影响
中枢神经系统
脑细胞功能障碍，毛细血管通透性增高
脑水肿、损伤、脑细胞死亡
脑脊液H+浓度增高，降低细胞兴奋性，抑制脑皮质，中枢神经麻醉（先兴奋后抑制）
心血管
心率↑，心排量↑，血压↑，冠脉血流量↑，
肺动脉血管收缩，肺动脉高压
心率↑，心排量↑，脑血管、冠脉舒张。
肾、脾、肌肉血管收缩
呼吸系统
颈动脉窦、主动脉兴奋，肺通气量增加，缺氧对呼吸的影响远较CO2潴留的影响为小
CO2潴留是强有力的呼吸兴奋剂，通气增加
肝肾功能
肝肾功能受损
肾血管痉挛，尿量减少
造血系统
EPO产生增多，继发性红细胞增多
--
酸碱平衡
代酸多为高AG（阴离子间隙）性、高钾
呼酸、低氯（易出现代碱，多为医源性）
四、酸碱失调和电解质紊乱
1、 考试时判断酸碱失调类型的常见指标
指标
正常值
定义
临床意义
PH
7.35～7.45
正常范围内属于代偿性
＜7.35失代偿性酸中毒；＞7.45失代偿性碱中毒
PaO2
90～100mmHg
--
＜60mmHg呼衰
PaCO2
35～45mmHg
--
＞50mmHg呼衰
CO2CP
22～31mmol/L
血浆中呈结合状态的CO2
意义及SB相同
AB
22～27mmol/L
隔绝状态下测得的HCO3-
AB＞SB——呼酸； AB＜SB——呼碱
SB
24mmol/L
标准状态下测得的HCO3-
AB=SB＜正常值——代酸；AB＝SB＞正常值—代碱
BE
0±3mmol/L
剩余碱
正值——代碱；负值——代酸
★☆判断酸碱失调的解题技巧
1、从发病原因大致推测出题者会考何种类型酸碱失调？
考最多的就是“慢阻肺并呼衰”，COPD发生呼酸最常见，其次为呼酸并代碱、呼酸合并代酸、呼碱少见。
2、血气分析（三步法）：
（1）1.呼吸：和CO2（正常值：35~45）有关，PaCO2代表酸，如减低则是呼碱，升高则是呼酸。
2.代谢：和HCO3—（正常值：22-27，平均24）有关，HCO3—代表碱，及呼吸相反，升高代碱，降低代酸。
（2）PH值。正常值是7.35-7.45，小于7.35酸中毒。大于7.45碱中毒。PH在正常范围代偿性，在范围之外是失代偿。
（3）BE（剩余碱），正常范围：-3--+3. BE反应代谢性。
向负值方向发展：代酸 剩下的钱（碱）还欠人家的，成负的了，就是寒（酸）
向正值方向发展：代碱
例题：pH:7.188（酸中毒，失代偿），PaCO2：72mmHg（呼酸），HCO3—24.6（正常），BE：5mol/L（代谢性碱中毒） 诊断：呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒，失代偿期
五、急性呼衰
1、定义：指患者原呼吸功能正常，由于某些突发的致病因素，使肺通气和（或）换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼衰。
2、临表：呼吸困难（最早出现）、精神神经（精神错乱），发绀（缺氧的典型表现），消化泌尿（上消化道出血）。
3、治疗：
（1）保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。
（2）氧疗：吸入氧浓度=24+4×氧流量（L/min）
Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度（>35%）。原因：给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留；
对于伴有高碳酸血症的急性呼衰（Ⅱ型呼衰