糖尿病患者个案管理评估及记录表.doc

糖尿病患者个案管理评估及记录表
个案管理填表说明
1. 完成个案管理所填写表格包括：表1：糖尿病患者个案管理评估表；
表2：糖尿病患者个案管理记录；
表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表
2. 考核2例个案所有表格都记录在手册上；
3. 日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3记录所有个案的评价；

表1：
糖尿病患者个案管理评估表(1)
一、 一般情况：
医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ，年龄： ，住院号： ，职业： ,文化程度： ，联系电话 ，联系地址： ，确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□1型，□2型，□IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，□其他
糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高(cm) ,体重(kg) ，BM(kg/m2)I ,腰围(cm) , 臀围(cm) ，腰围/臀围 ,
二、慢性并发症或伴发病：
□高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，□牙周病，□皮肤感染，其他 。
三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是
四、低血糖评估：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L，通常发作时间 ，
处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是
五、入院前治疗情况：
1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如
2.平时就诊情况： □ 1-2次/月，□ 1次/3月，□ 更长时间，
3.用药情况：□长期遵医嘱用药，□用药间中用药，□自行购买药物服用；
(1)口服降药物：名称： ，正确时间：□否，□是，正确方法：□否，□是,了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是
(2)注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：□否，□是，
正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法：□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是，
皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它：
(3)降压药： ，(5)调脂药： ，
4.饮食：每天 餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是，
甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少， 其他：
存在饮食误区：
具体饮食情况

早餐
午餐
晚餐
主食(谷薯类)
（两）

鱼、肉类
（两）

蛋（只）、奶类(ml)

青菜（两）

水果
（份量、时间）

零食或加餐（坚果类，饼干或面包）(份量、时间)

5.运动：每周运动次数（□ 3次或3次以上，□ 3次以下），每次运动时间（□ 30分钟以上，□ 少于30分钟）；
6.血糖监测：门诊测血糖（ 次/周；或 次/月），□ 自我监测血糖： 次/天； 次/周； 次/月；
血糖记录：□否，□是，血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l，餐后血糖 mmol/l
糖化血红蛋白 %，
7.定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（ 次/年），心脏检查：□否，□是（ 次/年），尿蛋白检查：□否，□是（ 次/年），足病筛查：□否，□是（ 次/年），血管多普勒：□否，□是（ 次/年）
血压监测：□否，□是（ 次/），血脂监测：□否，□是（ 次/年）。
六、住院评估:
1.入院原因：
2.生命体征：体温 ℃脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg，
3.症状及体征：
4. 用药医嘱：
（1）口服降糖药： ，
（2）胰岛素： , □胰岛素笔注射、 □胰岛素泵
（3）降压药： （4）调脂药： ，
5.饮食医嘱：每天总热卡 千卡，胃纳：□正常，□差，活动情况：□卧床，□活动自如
6.检验结果
生化：空腹血糖 mmol/L ，餐后2H血糖 mmol/L，糖化血红蛋白% ,
空腹胰岛素 pmol/l，空腹C肽 nmol/l，餐后2H胰岛素 pmol /l，餐后2H C肽 nmol/l，
TC ，TG ，LDL--C ，HDL--C ，
24H尿蛋白定量 mg/24h，尿白蛋白： mg/L，白蛋白/血肌酐 mg/mmolCr，
BUN mmol/L，CREA umol/L，血常规：WBC ×109/，中性粒胞 L ，RBC ，
7.检查结果：
心电图 ，
心脏B超： ，
眼底检查情况：
肾ECT： ，神经肌电图： ，血管病变（多普勒） ，
8.足部评估：
（1）外观：皮肤色泽：□正常 □暗红，奇形：□否，□是，干裂：□否 □是，灰趾甲：□否，□是
（2）自觉足部症状：□疼痛，□麻木，□针刺感，□其它；
（3）足背动脉搏动：□好，□减弱，□缺失
（4）足部护理：每天足部检查 □否，□是，每天足部清洁:□否，□是。
（5）足部神经感觉阈值结果： ,
（6）ABI检查结果:
9.心理健康状况：
10.家庭、社会支持状况：
11.嗜好：抽烟：□否、□是， 喝酒：□否、□是，
12.床边血糖监测结果(mmol/L)
日期
凌晨3AM
早餐前
早餐后
午餐前
午餐后
晚餐前
晚餐后
睡前

记录者：
记录日期：
表2：
糖尿病患者个案管理记录表(1)
床号 姓名： 性别： 年龄：
住院号： ：诊断 指导老师：
日期
护理问题
目标
措施
效果评价

日期
护理问题
目标
措施
效果评价

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