糖尿病患者健康知识调查问卷(终极).doc

成都市中西医结合医院 内分泌代谢科
糖尿病患者健康知识调查问卷

各位病友： 您好！
欢迎您参与我们的调查！ 为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动，了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢配合。
一、基本信息
1、性别：（1）男 （2）女
2、年龄：______岁
3、民族：（1） （2）其他________
4、身高: 米；体重:______千克；血压:____/_____mmHg
5、文化程度： （1）未接受正规学校教育 （2）小学没毕业 （3）小学毕业
（4）初中毕业 （5）高中/中专毕业 （6）大本/大专毕业
（7）研究生毕业及以上
6、目前的婚姻状况：（1）单身 （2）分居 （3）丧偶 （4）离婚 （5）同居 （6）在婚
7、职业 （1）农林牧渔水利业生人员 （2）生产、运输设备操作人员及关人员
（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员
（6）专业技术人员 （7）离退休人员 （8）其他_____
二、疾病信息
1、您确诊糖尿病的时间是：__________
2、糖尿病类型 （1）1型 （2）2型 （3）其他类型
3、您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无
4、您还有其他慢性病吗？
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他：胆结石
三、知识量表
请您根据自己的理解进行判断，并在“正确”或“错误”框中划“√”，若您对该问题不理解，或不知道正确答案，请在“不知道”框中划“√”。
条 目
请在相应的□内划“√”
正确
错误
不知道
1.下列有关糖尿病的说法，您认为：
A．诱因与肥胖、感染、缺少体力活动等有关
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B．糖尿病会遗传
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C．典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻
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D．情绪紧张可影响血糖水平
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E．血糖水平不会影响发生糖尿病并发症的风险
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F.伤口不易愈合
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2.您知道糖尿病可导致哪些危害？
A.心脑血管并发症
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B.尿毒症
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C.下肢坏疽
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D.手足麻木和刺痛
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F.视物模糊甚至双目失明
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3.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？
A.控制饮食、增加运动治疗
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B. 坚持血糖监测
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C. 规范的药物治疗
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4.下列哪些是低血糖的症状：
A.心慌
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B.出冷汗
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C.强烈饥饿感
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D.四肢无力
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E.意识混乱（或晕倒）
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5.如果你发生低血糖：
A.口服糖水100ml
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B.吃硬糖2-3粒
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C.口服甜饼干或面包3-4片
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D．口服含糖饮料100-150ml
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E.继续服用降糖药或注射胰岛素
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6.您认为糖尿病需要控制饮食吗？
A.需要
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B.不需要
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7.以下关于糖尿病病人的饮食您认为：
A.三餐定时定量，限制淀粉摄入量
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B. 宜清淡、低盐、低脂肪饮食
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C. 瓜子和花生等坚果类食物可以不限量地吃
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D. 多吃粗粮和蔬菜
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E.在控制总热量的情况下，食物品种可以多样化
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F．高蛋白、高脂肪饮食
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G.严格控制饭量，越少越好
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H.早餐可以多吃粥（或稀饭）
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I.可以吸烟和饮酒
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8.运动对血糖有什么样的影响？
A.降低血糖
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B.升高血糖
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C.没有影响
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9.您知道运动宜选择在什么时间进行？
A.餐前
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B.餐后立即
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C.餐后1小时
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10.您知道出现以下哪些情况不适宜运动吗？
A.血糖控制不好
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B.出现较重并发症
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C.感染
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D.没有限制
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11.在服用口服降糖药时，您认为：
A.不需要每天服用
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B.血糖稳定时，可自行停止服用
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C.有时会导致低血糖
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D.想到就吃药，忘了就不吃
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12.关于足部护理：
A.最好选择比实际鞋码大一码的鞋子
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B.热水泡脚
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C.每日清洁和检查
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D.只有发生脚部病变的时候才检查
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E.穿厚底鞋，透气袜子
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