单病种诊疗协议书.doc

单病种诊疗协议书
璧山区中医院
单病种诊疗服务协议书
甲 方：璧山区中医院
乙方（患者）：
为规范医疗机构临床诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，根据《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局、重庆市物价局重庆市卫生和计划生育委员会、关于印发重庆市医疗保险单病种结算暂行办法的通知》（渝人社发〔〕号）的精神及规定制定本服务协议，服务协议相关内容如下：
、乙方所患疾病的第一诊断（或主要诊断）必须符合单病种医保定额结算的规定。
、甲方为乙方提供所规定的单病种临床路径下的诊疗服务。
、单病种医疗费用包括乙方住院期间所发生的各项医药费用支出，即从乙方确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材，凡纳入按病种收费管理的病例，甲方不得在病种费用外另行收费（血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的除外内容按规定收取费用，其费用按医疗保险规定报销后由乙方自付）。
、乙方要求进行的不在确诊病种临床路径内或及确诊病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用，均不计入按病种收费标准，由乙方全额承担。
、乙方在治疗过程中出现严重并发症等符合退出单病种临床路径条件的，严格按国家和我市临床路径管理的规定履行退出程序，发生的诊疗费用按现有的政策规定另行计算。
、发生以下费用，不纳入单病种医保定额标准，由乙方负担：①床位费超标部分、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的服务设施的费用；②特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上的费用。
、 甲方在执行单病种医保定额结算过程中，不再执行中医药和中医医疗机构优惠政策，直接按规定比例报销，并且不再收取药事服务费，乙方则不再支付起付线（具体报销及自付标准参见第条）。
、单病种选择：乙方在所进入单病种医保结算定额的病种选择中签字确认。
病种编号
病种名称
除外内容
计价单位
医保结算定额（单位：元）
病种选择（乙方签字确认）

股骨颈骨折（髋关节置换）
内（外）固定材料、植物止血材料
例

锁骨骨折内固定
内（外）固定材料、植物止血材料
例

老年性白内障（超声乳化摘除人工晶体植入术）
人工晶体
单眼例

股骨骨折内固定取出术

例

髌骨骨折内固定取出术

例

肛周脓肿（切开引流术）

例

混合痔（吻合器痔上粘膜环切术）
吻合器
例

新生儿病理性黄疸

例

胃食管反流病药物治疗

例

病毒性心肌炎药物治疗

例

子宫肌瘤

例

急性单纯性阑尾炎

例

急性化脓性阑尾炎

例

计划性剖宫产

例

、单病种医保定额费用分担标准。
项目
职工医保
居民医保
基金支付
参保人员支付
基金支付
参保人员支付
在职
退休
在职
退休
一档
二档
一档
二档
二级
医院

、本协议一式两份，一份由甲方（医院）存档备案，一份由乙方（患者）保留。

甲 方：璧山县区中医院

乙方（患者）：
年 月 日

第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表

医院名称：璧山区中医院
参保人
姓名

社会保障号

就诊开始日期

就诊结束日期

就诊科室

第一论断病种名称

未按单病种结算办法结算原因
诊治医生签字：
日 期：
诊治科室负责人签字
（科室章）
年 月 日
说明：本表交医院医保管理部门留存备查。

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