整形美容修复手术协议书.doc

整形美容修复手术协议书
整形美容修复手术协议书

甲方： 乙方： ;
性别 ；年龄 ； 住所地 ；
住址 ； 法定代表人 ；
联系方式 ； 联系方式 ；
身份证编号 ；

第一条 术前提示
甲方于 年 月 日在 实施了
手术，术后效果未达到甲方要求，甲方遂来乙方处拟行修复。乙方提示，整形美容修复手术是指在前一整形手术未达到受术者要求或对受术者肌体及器官造成损伤后而采取一种最大限度补救措施。所以，乙方会采取一切必要措施，争取达到甲方要求或对甲方损伤进行修复。但甲方也应理性对待修复手术，因为手术修复程度取决于甲方损伤程度、个人审美观念以及国内整形美容修复手术整体水平。因此，实施后整形美容修复手术，其效果不一定能完全达到甲方要求，但乙方收取手术费、治疗费、材料费不予退还。
对于乙方提示，甲方充分理解并同意。
第二条 甲方术前基本情况
1、 甲方前一次整形手术：
地点： ；
时间： ；
手术名称： ；
手术部位： ；
损伤部位： ；
手术后不良反应及症状：
；
2、 甲方术前：
是否瘢痕体质： ；
血尿常规是否异常： ；
药物过敏史： ；
以往病史： ；
月经史： ；
其它情形： ；
3、甲方本次行修复术拟修复部位是
。
第三条 手术方案
针对甲方要求及损伤程度，乙方拟采取如下修复方式；
手术名称： ；
手术方式： ；
麻醉方法： ；
甲方同意乙方采取上述方式并选派专业医师为其进行整形美容修复手术。
甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方利益而自行变更手术方式。
第四条 手术时间
根据甲方体质及主治医师日程安排由甲乙双方议定。
第五条 医疗费用
根据甲方整形美容修复手术复杂难易程度及乙方医疗成本，经双方协商，甲方医疗费暂定为人民币 元，
由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。
由于甲方原因致使医疗费超出原定标准，其超额部分由甲方自行承担。
第六条 手术风险
1、乙方为甲方施行手术方式是： ；
由于手术性质、受术者个体条件差异以及国内整形美容修复手术整体水平等因素，本次施行修复手术可能存在手术风险及并发症如下（包括但不限于）所列；
1) ;
2) ;
3) ;
4) ;
5) ;
6) ;
7) ‘
8) ;
9) ;
2、乙方为甲方施行麻醉方法是： ；
手术麻醉过程中，人体将产生复杂病理生理变化，加之受术者个体条件差异，对药物反应也不尽相同，即使严格按医疗常规操作，也有可能产生如下（包括但不限于）难以预料不良后果和并发症；
1）气管插管损伤（牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等）；
2）呼吸道梗阻或高敏感反应；
3）气胸、呕吐、误吸窒息、肺部感染；
4）神经损伤与障碍；硬膜外出血或血肿、感染、截瘫；
5）输血输液及药物不良反应；
6）心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止；
7）苏醒迟延或不苏醒；
8）全脊髓麻醉；
9）严重意外及并发症致死亡；
10）其它并发症；
如因上述所列手术风险致使甲方未达到修复目，乙方所收取医疗费不予退还，对于手术风险所造成不良后果由甲方自行承担。
乙方现已将可能存在手术风险如实告之甲方，甲方表示理解和同意，愿意承受因手术风险而可能带来不良后果。
第七条 术后医嘱
为达到良好术后效果，甲方在术后应遵循以下事项；
1） ；
2） ；
3） ；
4） ；
5） ；
6） ；
7） ；
8） ；
9） ；
甲方应严格遵循上述医嘱，如因甲方不能严格遵循医嘱影响治疗效果或产生副作用或接受非乙方推荐方法治疗，所造成不良后果由甲方自行承担。
第八条 甲方义务
1）甲方在实施修复术前应当将个人近期健康状况证明、前一次实施整形术病历材料以及与实施本次修复术相关情形如实提供给乙方。如因甲方所述不实而造成不良后果由甲方自行承担。
2）甲方在实施修复术后应当严格遵循术后医嘱，主动定期与主治医师取得联系。
3）甲方应当依据本协议书约定支付医疗费。
第九条 乙方义务
1）乙方在实施修复术前应当仔细为甲方做好术前检测及其它准备工作。
2）乙方应当指派在业内具有良好口碑专业医师为甲方实施整形美容修复手术。
3）乙方应当为甲方提供质量合格整形美容材料。
4）甲方在术后恢复阶段，乙方应当指派专业人员进行协助和指导。
5）乙方对于甲方医疗档案负有保密义务，非经甲方许可，乙方不得用于商业宣传。
第十条 违约责任
本协议书双方签定后，即具有法律效力，一方违约，应当向守约方支付 元违约金。如给守约方造成其它损失，应当支付赔偿金。
第十一条 争议解决
协议双方如发生争议，应协商解决。协商不成，提交兰州仲裁委员会进行仲裁。
第十二条 其它事项
双方在本协议书履行过程中如有未尽事宜，应另行签定补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力。
本协议书一式三份，甲乙双方各持一份，见证机关备案一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

见证机关：

年 月 日