肾内科(样板).doc

二○一三年度临床科室工作计划
科室名称：肾内科
第一部分 科室分析
等级：优

序号
项 目
满分
得分
简要说明
1
书写的完整性
20
20

2
分析的客观性
20
17
学科发展分析有误需要重新分析
3
数字的情况
20
19
一处合计有误
4
措施的有效性、可考核性
20

5
目标的设置
20
17
总体目标和完成的措施混淆，重新调整
6
迟交扣分情况

合 计

93

1月28日上报院办公室情况
序号
项 目
满分
得分
简要说明
1
迟交扣分情况

按时报送，未扣分

一、竞争对手情况分析
（一）宏观学科发展情况分析
新区医院已设置病房50-60 张床位，专科发展为自治区重点专科，承担市区、周边6个县市相邻各盟市的各种肾脏病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，解决肾脏病人外出就诊的难度。科室形成和建立系统的治疗常规和管理制度，制定完善的控制院内感染措施和质控标准，有严格消毒隔离措施，系统人员业务学习培训计划，在自治区内医院中处于领先地位。每年承担自治区继续教育项目1-2。
具体措施：
(1)加强人才培养：外送学科骨干进修学习，加快亚专科发展。
(2)增加肾活检数量，以肾脏病理指导临床。
(3)建立慢性肾脏病管理门诊：建立慢性肾脏病管理档案，定期随访复诊。
(4)成立肾内科重症监护病房 危重症病人常多脏器功能衰竭，尤其合并肾功能衰竭者，严格掌握水电解质平衡、支持营养十分重要，培养肾内科重症监护专科医生与护士可提高病人的抢救成功率。
(5)开展新技术项目：血浆置换、人工肝支持系统，申请血浆置换机1台，送1名医生和护士外出短期培训。
（6）血液净化方面：扩大血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的适应症，提高抢救危重多脏器功能衰竭病人的成功率；开展免疫吸附治疗重症皮肤病及系统性疾病的患者；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生存质量。
（7）加强腹膜透析室管理，增加持续性不卧床腹膜透析病人数量，由专职腹透护士，提高腹膜透析病 人的生存率，实行科学规范化管理。
（8）开展临床科研项目 a、多靶点治疗肾脏病的临床应用；如原发性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、狼疮性肾炎治疗观察，制定观察表，作好随访记录，本年度力争完成论文总结报告，并投中华医学系列杂志发表；b、狼疮性肾炎不同阶段T淋巴细胞亚群变化的临床研究 继续累积病例资料。C、继续完成大剂量激素间断冲击治疗IgA肾病的临床观察。
（9）自治区卫生厅立项课题的完成 目前已完成500例高血压病人的筛查，年底完成总结报告或中期报告。
（10）申请成立肾病实验室 ，为临床科研项目的实施奠定基础。

（二）竞争对手状况分析
1、竞争格局
医院名称
常见病多发病比例
疑难危重病人比例
自己
85-90%
10-15%
竞争对手名称：**医院
90%以上
10%以内

2、主要竞争对手情况
因 素
自己
竞争对手（名称：**医院）
床位数
40+27台透析机
16+18台透析机
科室人数
41
23
业务量
年门诊量 7171 人次，年住院量 1062人次，年手术量 96（深静脉置管
）人次
门诊人均消费：无法统计，住院人均消费5999.1元
年门诊量 2700 人次，年住院量 人次，年手术量 人次
门诊人均消费 元，住院人均消费 元
未填数据竞争对手科室未统计。

3、竞争要素对比（以※来表示，最高为※※※※※）
竞争要素
自己
竞争对手（名称：**医院）
相对技术
※※※※
※※
就诊环境
※※※
※※※
服 务
※※※
※※※
就诊流程和服务效率
※※※
※※※
学科知名度
※※※※
※※
二、科室现有人员情况分析
（一）年龄结构
人员类别
总计人数
30岁以下
30-50岁
50-60岁
60岁以上
医生
12
4
8
0
0
护士
29
15
13
1
0
其他人员
0
0
0
0
0
合计
41
19
21
1
0
（二）职称结构
人员类别
总计人数
正高级
副高级
中级
初级
无职称
医生
12
2
2
4
4
0
护士
29
0
3
6
20
0
其他人员
0
0
0
0
0
0
合计
41
2
5
10
24
0
（三）学历结构
人员类别
总计人数
硕士（含以上）
本科
专科
专科以下
医生
12
2
10
0
0
护士
29
0
13
14
2
其他人员
0
0
0
0
0
合计
41
2
23
14
2

三、科室技术项目分析
（一）科室技术能力（对照《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》第七章临床科室技术标准填写下表）
学科
项目
内容
开展
部分开展
未开展
未开展及未完成原因

一般专科
原发性肾小球疾病的诊治
√

肾小管疾病的诊治
3例

发病率低
间质行肾脏疾病的诊治
2例

发病率低
继发性肾脏病的诊治
√

慢性肾衰竭的诊断与非透析治疗
√

腹膜透析
√

血液透析
√

肾小管功能（浓缩等）检查

√
医院检验科未开展
重点专科
继发性肾脏病的诊治
√

肾性高血压的诊治
√

急性肾功能衰竭的诊治
√

血液净化（血液透析、血液滤过、腹膜透析、血浆置换）
√

肾脏活检（经皮与直视
）及肾组织的病理检查（光镜、电镜及免疫荧光）
9例

有创性检查，患者接受能力及认知度低

一般专科：开展 7个，部分开展 0 个，未开展 1 个
重点专科：开展 5个，部分开展 0 个，未开展0 个
未列入考核内容，但是水平相当的项目请列出：无。
四、专科病种分析
专科前10位病种
专科疑难、危重病种
序号
疾病名称
患者总例数
疾病名称
患者总例数
1
慢性肾脏病3-5期
383
血栓微血管病
1
2
肾病综合征
83
急进性肾小球肾炎
1
3
79慢性肾小球肾炎
79

4
糖尿病肾病
58

5
高血压肾损害
51

6
泌尿系感染
34

7
多囊肾
31

8
狼疮性肾炎
20

9
IgA肾病
18

10
急性肾衰竭
14

五、科室的SWOT分析
1、科室自身优势（S）
我科是**地区唯一的肾病专业独立科室，成立近20年，拥有中高级职称人员共17人，肾脏专业硕士2人。学科带头人年轻化，医疗梯队结构合理。为迎合科室发展需求，每年送1-2名医生到北京三级甲等医院进修学习，了解国内及国际最新临床科研进展。每年至少开展1-2项新技术项目，目前腹膜透析、肾穿刺活检术、血液透析滤过及床旁血滤为本地区领先项目，是本地区唯一开展上述技术项目的肾脏病专科。科室在结合全院综合实力的基础上，对疑难危重患者的诊断率逐年提高，做到无医疗事故发生，在患者中信誉度较高。科室内部制定严格的管理制度，严格执行三级医师工作职责及医院的十四项核心制度，坚决杜绝接受药品回扣、“红包”及其它物品。特殊药物、限制性抗生素使用必须由副主任医师以上人员批准，本科常见病限制医疗费用，做到同病种疾病我科医疗费用最低。我科拥有专业化的护理团队，对慢性肾脏病早、中、晚期患者的生活、饮食及疾病发面的相关知识都能给予科学合理的指导。

2、科室自身劣势（W）
医院对科室的宣传较少，科室对本专业所能治疗的疾病及所开展的新项目无针对性宣传，使本地区肾脏病患者对疾病无正确认识，偏信中医中药，导致入院治疗患者大多为终末期肾脏病患者，慢性肾脏病早期患者流失，有治疗价值的疾病减少。

3、科室外部机会（O）
专科发展为自治区重点专科，在自治区内医院临床诊治危重疾病中处于领先地位，解决市区、周边6个县市10.8万肾脏病患者及相邻各盟市的各种肾脏病的诊治，尤其是疑难重症病人的诊治，解决肾脏病人外出就诊的难度，真正解决老百姓看肾脏疾病的难度。通过科室宣教及各种媒体加强肾脏病的宣传。

4、科室外部威胁（T）
（1）本地区公立医院正在纷纷成立肾内科及透析室。
（2）私利肾脏病专科医院的进入。
（3）个体中医的存在。

第二部分 科室年度工作计划
一、科室诊治能力计划
（一）本学科发展的总体目标
1、定期召开医疗质量安全管理会议 每月初第一个星期四召开质量安全管理会议，由肾内科病房及血透室质量管理小组成员及全体医师参加，各质控成员汇报质量监测及考核中存在的问题，科主任总结提出改进措施及下一步工作计划，会议内容均详细记录，在相关文件夹保存。
2、实行肾病综合征专病规范管理病房 病房设明显标识，专人管理，根据国内外指南制定肾病综合征一体化规范治疗，即入院介绍、饮食、尿标本留取；规范所有检查项目、肾活检标准；一体化治疗护理、并发症防治标准；定期定时医护患及患者互相交流；出院标准、出院指导、门诊随访率达标50%以上。
3、增加肾活检数量 以肾脏病理指导临床，与国内国际接轨。继续与B超室合作在超声引导下行经皮肾穿刺活检术，肾脏病理外送金域检验中心，完成三级医院重点专科项目。
4、继续试行肾内科专业临床路径管理 按照卫生部的要求开展肾内科专业10种疾病（IgA肾病、急性肾损伤、终末期肾脏病及狼疮性肾炎等）的临床路径管理，制定出适合本地区患者的临床路径。
5、继续加强业务学习 坚持每月2次业务学习，主管医生轮流讲座，结合所管病人并谈出自己的体会及教训；有利于业务技术水平的提高，每日晨会后15分钟及时危重疑难病例讨论；加大循证医学在慢性肾脏病中的应用，通过网络、权威杂志或参加学术会议，及时更新知识，提高业务技术水平，吸引市内外难诊难治的患者。
6、扩大腹膜透析适应症 加强腹膜透析病人管理，增加持续性不卧床腹膜透析病人数量，由专职腹透护士负责腹透病人的管理及健康教育，提高腹膜透析病 人的生存率，实行科学规范化管理。
7、开展临床科研项目 （1）狼疮性肾炎不同阶段T淋巴细胞亚群变化的临床研究 继续累积病例资料，认真填写观察表，预申请下年度三新技术项目。（2）多靶点治疗狼疮性肾炎的临床应用；填好观察表，作好随访记录，本年度力争完成论文总结报告，在全国肾脏病年会壁报展出并投中华医学系列杂志发表；（3）继续完成多靶点治疗激素抵抗性肾病综合征、大剂量激素间断冲击治疗IgA肾病的临床观察。
8、自治区卫生厅立项课题的完成 2012年度已完成自治区卫生厅立项课题“原发性高血压早期肾损害的筛查及相关因素” 病例筛查资料，本年度力争完成结题论文报告并投送中华医学系列杂志。
9、加强科室宣传力度 制定科室宣传图册，本年度拟定副主任医师以上职称者在**市电视台二台做肾脏病专题讲座，以扩大科室影响。
血液透析室：
1、血液透析质量全面提高，已指定一名高年资主治医师（李玉平）专职负责血透病人医疗质量，每月召开一次质量安全管理会议，已建立血液透析病人管理数据库，每月确定重点管理内容，如高血压（血压≥160/100mmHg；低血压（血压≤90/60mmHg）、心衰、肾性贫血、肾性骨营养不良等血液透析并发症，加强血液透析导管的护理，严格预防血液透析导管相关性感染的发生，对每月死亡病例进行死亡原因分析，以提高病人的生存率及生活质量。
2、血液净化方面：提高血液透析舒适度，减少血液透析并发症，扩大血液透析、血液透析滤过、血液灌流技术及床旁血液滤过的适应症，提高抢救危重多脏器功能衰竭病人的成功率；血透中心规模化管理，提高血液透析病人的生存质量；加强血液透析院内感染的控制。
3、开展新技术项目：（1）上年度已自行完成1例血液透析半永久导管植入，本年度继续开展血液透析半永久导管植入；（2）在现有的床旁血滤机器设备的基础上增加滤器、管路进行血浆置换，选择合适的病员如ANCA相关性小血管炎大咯血、暴发性肝损害等急重症病人；（3）开展免疫吸附治疗重症皮肤病及系统性疾病的患者。
4、临床科研方面：本年度拟完成“血液透析病人并发肾性骨营养不良调查及相关因素分析”临床资料的收集及论文书写。
二、科室诊治能力计划
（一）本学科发展的总体目标
本年度完成一名主治医师进修计划；科主任或副主任医师参加国家级学术会议一次或标志性技术项目（如血浆置换、人工肝支持系统）的参观学习，为开展新项目短期进修培训。
（二）特色技术计划
特色技术名称
年度计划
特色技术先进性
2012年
基数
2013年计划
本市
最早
本市
领先
自治区最早
自治区先进
肾穿刺活检术
9例
50-80例
√
√

腹膜透析
8例
15-20例
√
√

半永久管置入术
1例
5-8例
√
√

血液灌流
26例
50例
√
√

床旁血滤
58例
100例
√
√

（三）三新技术项目计划
三新技术项目名称
开展例数
本市
最早
本市
领先
自治区最早
自治区先进
自治区领先
狼疮性肾炎不同阶段T淋巴细胞亚群变化的临床研究
22
√
√

血液透析病人并发肾性骨营养不良调查及相关因素分析
56
√
√

半永久管置入术
1
√
√

血透室质量管理持续改进

√
√

二、人力资源计划
（一）人员定岗定编（主要考虑医护比、人床比及梯队结构）
目前床位数：40 设计床位数：50-60
医护
团队
岗位
定编
（人）
现有人数
调整原因
计划调整人数
计划到岗
时间
增加（学历要求）
减少
医疗
团队
科主任
1
1
无
无
无
无
科副主任
1
1
无
无

无
主任（副）医师
2
2
无
无
无
无
主治医师
4
4
无
无
无
无
住院医师
5
4
床位数增加
1人、硕士研究生

2014年
其他
0
0
0
0
0

护理
团队
护士长
2
2
无
无
无

主管护师
6
6
无
无
无

护师
13
11
床位数及透析机增加
2人、本科

2013-2014
护士
13
10
床位数及透析机增加
3人、本科

2013-2014
其他
0
0
0
0
0

其他人员
兼职血透技师
2
1
血透设备增加且设备老化
1人、专科以上
0
2013-2014
合计

49
42

7

（二）人才培养计划
1、医生专业培养（主要指院外培养）
人员姓名
培训内容及主要方向
拟培训时间
培养方式
培训地点
刘**
肾脏病临床
2013-2014
外出进修
北京三甲医院
李**
血液透析质量管理
2013.7-9
外出进修
北京三甲医院
2、护理专科业务培训情况（院内和院外结合）
培训名称
主要内容
拟培训时间
培训方式
培训地点
腹膜透析
腹膜透析患者的护理
2013.6-9
外出进修
北医三院
血浆置换
血浆置换机的使用
2013.3.
外院专家来院
血透室

三、科室效率与效益计划
指标名称
2012年（基数）
2013年计划
年业务收入（万元）
717.3
789.03（10%）
年出院人数（人次）
1062
1168
出院患者人均消费（元）
5999.1
6500
年门诊人数（人次）
7171
7888.1
门诊患者人均消费（元）
未统计
着手进行统计
平均住院日
12.70
11.4
年手术量（人次）（深静脉置管术）
96
70-80（10-15%）
床位使用率
88.43
93-97（10-15%）
科室人均奖金（含单项提成）（元）
1583
1741.3

四、医疗质量管理计划
（一）质量概况
1、合理用药情况
年度
合理使用抗生素
药占比
门诊患者抗菌药物处方比例
住院患者抗菌药物使用率
Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例
送检病例占感染病例百分率
抗菌药物使用强度
2013年
着手进行统计
14.8%
无
70-75%
57.2-60%为非限制性用药（9月-12月平均值）
着手进行统计
2012年
无法统计
16.4%（9月-12月平均值）
无
62.9%（9月-12月平均值）
52%为非限制性用药（9月-12月平均值）
未统计

2、医疗投诉、医疗纠纷、医疗事故发生情况：无
年度
医疗投诉例数
医疗纠纷例数
医疗事故例数

2013年
0
0
0

2012年
0
0
0

原因分析：无。

（二）病区质量

年度

入出院诊断符合率
临床主要诊断和病理诊断符合率
甲级病历合格率
术前、死亡、疑难病例讨论率
择期手术患者术前平均住院日
基础护理合格率
危重患者护理合格率
医院感染现患率
2013年
100
着手进行统计
100%
95-100%
无
100%
98%
4.56%
2012年
97
未统计
100%
90%
无
97%
96%
5.07%
（三）门诊质量
年度
日均门诊人次
年门诊人均费用
年均专家出诊人次所占比例
2013年
24.31
进行统计
95%
2012年
22.1
未统计
90%
（四）科室医疗质量持续改进计划
略
（五）科室护理质量持续改进计划
略
五、科研教学计划
（一）学术团体任职计划
姓名
职称
学术团体（杂志）名称
学术任职
任职期限
***
主任医师
内蒙古医学会肾脏病分会
常委
4年

（二）主办学术会议计划：无
会议名称
拟召开时间
会议地点
参会人员数量
备注

（三）科研立项计划
主要科研课题项目名称
级别
项目批准单位
立项时间
立项参与人
原发性高血压早期肾损害的筛查

内蒙古卫生厅
2010年
肾内科全体人员

（四）临床方向的科技奖励计划：无
主要科研成果名称
等级
拟完成时间
项目主持人

（五）论文发表计划
类别
篇数
拟选期刊类别
备注
医疗
3
中华医学会核心期刊
无
护理

管理

六、服务营销计划
（一）提高患者满意度计划
患者满意度98-100%：
重点在哪些方面提高患者满意度？

用患者能听懂的语言进行高效沟通，给予患者应有的尊重，建立稳定医患关系，查房时应多听取患者主诉，给予耐心的解释，查体及操作时动作应轻柔，尊重患者隐私。在一定程度上按患者轻重分病房管理，创造良好的就医环境。患者呼叫时，尽量做到随叫随到。

提高满意度管理的具体措施有哪些？
1、 不定期的进行患者对医护人员满意度调查，纳入科室二级质量考核细则。
2、 依病种进行分病房管理，创造患者满意的就医环境。
3、 提高医护人员专业技能水平，建立家属及患者对医护人员的信任度。
4、 成立护患沟通小组，解决护患沟通中存在的问题。

（二）减少患者转院计划
具体措施：完善相关化验及技术设备，提高疾病诊断率。（我科转院患者多为准备肾移植者）

（三）扩大住院患者分布
具体措施：
多与上级医院联系解决本科疑难危重患者的诊断及治疗，帮助下级医院处理本科疾病。利用每年的肾脏病日加强肾脏病知识普及，加大媒体宣传，打造精品科室，树立名医。
（四）科室宣传情况
1、科室有形展示（在科室介绍、学科带头人介绍、医生团队介绍、护理团队介绍、设备设施介绍、专科专病介绍、特色技术介绍、服务理念科室文化、标识导视齐备等有形展示方面哪些部分需要完善？）
利用住院病人公休座谈会、定期讲座、报纸电视等媒体对慢性肾脏病人、家属及高危人群宣传慢性肾脏病知识；制定科室宣传图册，本年度拟定副主任医师以上职称者在**市电视台二台做肾脏病专题讲座，以扩大科室影响。

2、宣传报道计划
院报发表文章篇数
当地报纸宣传次数
电视宣传
次数
电台宣传次数
印刷品宣传
科普讲座次数

6
4
2
1
2000
3-5

七、科室费用预算
（一）设备投入预算（等级医院评审一般专科和重点专科项目考虑）
设备名称
参考型号
生产厂/国别
数量
单价（万元）
金额（万元）
血液透析机
Ak96
瑞典
5
18.9
94.5
血液透析水处理（配件更换）
TNRO-E4
国产
1
15
15
结肠透析机
今健JS-308
国产
1
26.3
26.3
血液透析滤过机
Ak200
瑞典
1
34
34
合计

43
169.8
（二）人才培训、培养与进修预算
项目计划
详细描述
金额
院内培训
血浆置换机的使用
0
本院承办学术年会
无
无
院外短期会议
肾脏病学术年会
0.5-08
院外进修学习
肾脏病临床及血液透析质量管理
4.5
国外参观考察
无
无

合计

120-120.3
（三）其他费用预算：无
项目计划
详细描述
金额

合计

八、需要医院解决的困难和问题
1、专科检验项目应早开展。
2、专科用药需满足。
3、应及时给予设备设施更新。
12