器官移植与组织配型新技术新进展浙江大学123.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,男性不育症的评价,浙江大学医学院附属第二医院,肖家全,jiaquanxiao,内容提要,男性不育概述,定义*,流行病学,男性不育病因分类*,睾丸前,睾丸,睾丸后,特发性,男性不育诊断,病史,体检,辅助检查（精液分析*）,男性不育治疗,对因治疗,辅助生殖,男性不育症的定义,夫妇同居生活,1,年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症（,WHO,）。,正常情况下，生育力正常的夫妇单月怀孕率为,20%,25%,，半年怀孕率为,75%,，,1,年怀孕率为,90%,。,男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果,男性不育症的流行病学,据,WHO,调查，,15%,的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达,30%,，男女双方原因各占,50%,。中国育龄夫妇不育约,58%,有研究认为，在过去的,20,多年里，高加索白种人男性的精子浓度以平均每年,2.6%,速度下降，正常精子比例和活动力平均每年分别下降了,0.7%,和,0.3%,。,我国人口和计划生育委员会科学技术研究所对,1981,年,-1996,年间公开发表的，来源于北京、上海、天津等,39,个市、县、,256,份文献共,11726,人的精子分析数据进行研究后发现，我国男性的精液整体质量正以每年,1%,的速度下降。,但研究还显示精子浓度有下降趋势，但精子活力变化不大。,男性不育症的流行病学,病因分类,-,睾丸前因素,(1/3),睾丸前因素：男性不育的,内分泌性病因,，该类患者生育功能的损害系继发于体内激素的失衡。,1,、丘脑疾病,（,1,）促性腺激素缺乏,卡尔曼氏综合症（,Kallmanns syndrome,）促性腺激素释放激素（,GnRH,）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退。,（,2,）选择性黄体生成素（,LH,）缺乏症,又称生殖性无睾症，罕见，血清激素检查,LH,缺乏。,（,3,）选择性卵泡刺激素（,FSH,）缺乏症,该病极为罕见，垂体,FSH,分泌不足，无精子症或极度少精子症。,（,4,）先天性低促性腺激素综合症,2,、垂体疾病,（,1,）垂体功能不足,由于肿瘤、感染、梗死、手术、放射、浸润和肉芽肿性病变等影响垂体功能所致。血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂体功能障碍者，血清皮质类固醇低下，血,FSH,和生长素水平也低下。,（,2,）高泌乳素血症,常见于,垂体腺瘤,。泌乳素过高会引起,FSH,、,LH,和睾酮降低，导致性欲丧失、,ED,、溢乳、男性乳腺增生和生精障碍。,病因分类,-,睾丸前因素,(2/3),3,、内源性或外源性激素异常,（,1,）雌激素和（或）雄激素过多,常见于口服类固醇激素、先天性肾上腺增生、有活性的肾上腺肿瘤或睾丸间质细胞肿瘤。而过度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常见原因。,（,2,）糖皮质激素过多,多见于库欣综合症（,Cushings syndrome,）或医源性摄入增加。,（,3,）甲状腺功能亢进或减退,甲状腺功能的平衡通过垂体和睾丸两个层面来影响生精，甲亢或甲减可改变下丘脑激素的分泌和雌,/,雄激素比值，甲状腺功能异常约占男性不育原因的,0.5%,。,病因分类,-,睾丸前因素,(3/3),（一）先天性异常,1,、染色体或基因异常,（,1,）克氏综合症（,Klinefelters syndrome,）。又称原发小睾丸症。,90%,为,47,，,XXY,，,10%,为,47,，,XXY/46,，,XY,嵌合型。,（,2,）,XX,男性综合症（,XX male syndrome,又称性倒错综合症）。,（,3,）,XYY,综合症（,XYY syndrome,）。,（,4,）,Noonan,综合症（,Noonan syndrome),。染色体核型大部分为正常,46,，,XY,，少数为,45,X0,或嵌合型（,45,X0/46,XY,）。,（,5,）,Y,染色体微缺失。,2,、隐睾,隐睾早产儿隐睾发病率约,30%,，新生儿为,3.4%,5.8%,，,1,岁时约,0.66%,，成人为,0.3%,。,3,、雄激素功能障碍,主要为雄激素不敏感综合症，和外周雄激素抵抗。,4,、其他比较少见的综合症,肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合症等。,病因分类,-,睾丸因素,(1/3),（二）生殖腺毒素（,gonad-toxin,）,常见的有射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。,（三）全身性疾病,肾功能衰竭尿毒症、肝硬化与肝功能不全、镰形细胞病等。,（四）感染（睾丸炎）,青春期后的,腮腺炎,30%,合并睾丸炎，常为单侧，双侧发病率为,10%,30%,，睾丸萎缩是病毒性睾丸炎最常见的严重后果，但它较少见于细菌感染。,病因分类,-,睾丸因素,(2/3),（五）睾丸创伤和手术,血管性因素：,精索静脉曲张,90%,位于左侧，在不育症患者中的发病率近,40%,。精索静脉曲张引起不育是多多种因素综合作用的结果，但精索静脉曲张导致男性不育的机制仍存在争议。,睾丸扭转,：可引起睾丸缺血性损伤，损伤程度与缺血程度和持续时间有关，现在认为一侧扭转可引起对侧睾丸发生组织学变化。,免疫性因素：由于自身抗精子抗体阳性导致的男性不育症,病因分类,-,睾丸因素,(3/3),（一）输精管道梗阻,梗阻性无精子症在男性不育患者中约,7%,10%,。,1,、先天性梗阻。,（,1,）囊性纤维化（,Cystic fibrosis,CF,）,（,2,）扬氏综合症（,Yong syndrome,（,3,）特发性附睾梗阻（,Idiopathic epididymis obstruction,（,4,）成人多囊肾疾病（,Adult polycystic kidney disease,APKD,当附睾或精囊腺有梗阻性囊肿时可导致不育。,（,5,）,射精管阻塞,（,Ejaculatory duct blockage,）：占无精子症病因的,5%,，可以是先天性的如苗勒管囊肿（,Mullerian duct cyst,）、沃尔夫管囊肿（,Wolffian duct cyst,）或闭锁，也可是获得性的如,精囊结石或手术炎症的疤痕。,病因分类,-,睾丸后因素,(1/4),2,、获得性梗阻 主要为生殖系统感染、输精管结扎切除术、腹股沟区的手术，意外损伤输精管。,3,、功能性梗阻。不射精或逆行性射精。,（二）精子功能或运动障碍,1,、纤毛不动综合症（,Immotile cilia syndrome,）。该病是由于精子运动器或轴突异常而导致其运动力的降低或丧失，从而导致生育障碍。,2,、成熟障碍（,Maturation arrest,）。常见于输精管结扎再通后。由于结扎后附睾管内长期高压损伤了附睾功能，再通后精子通过附睾时未获得正常的成熟和运动能力，因此活力低下，但精子数目可以正常。,病因分类,-,睾丸后因素,(2/4),（三）免疫性不育,2%,10%,的不育与免疫因素有关，抗精子抗体（,Antisperm antibody,AsAb,）是免疫性不育的重要原因。常见原因有睾丸外伤、扭转、活检、感染或输精管堵塞、吻合手术后等。,（四）感染,据报道，,8%,35%,不育症与男性生殖道感染性炎症有关，主要为感染导致输精管道阻塞、抗精子抗体形成、菌精症、精液中白细胞的作用以及精浆异常。,病因分类,-,睾丸后因素,(3/4),（五）性交或射精功能障碍,性欲减退、,ED,、射精功能障碍是不育症的常见原因，除部分器质性原因外，大部分通过性咨询可以治愈；尿道下裂等解剖学异常由于射出精液距宫颈过过远可导致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱颈部肌肉异常、尿道下裂、手术或外伤损伤神经也可导致不射精或逆行射精；不良的性习惯如性交过频繁、应用兴奋剂、润滑剂等也会影响生育。,病因分类,-,睾丸后因素,(4/4),四、特发性病因,特发性不育是指男性不育症找不到明确病因者，其影响生殖的环节可能涉及到睾丸前、睾丸本身、睾丸后的一个或多个环节。目前倾向与遗传或环境因素等相关。占整个男性不育的,60%75%,。,诊 断,（一）病史,采写男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它对生育可能造成影响的因素，还要简要了解女方病史，记录患者个人信息。,（二）体格检查,1,、体检应注意保护患者隐私。,2,、全身检查：重点应注意体型及第二性征。,除一般的体检内容外，还要了解体毛分布情况、体态和外形，有无男性乳房发育等表现。,3,、生殖系统的检查：,应注意有无生殖器官畸形，检查睾丸的位置，质地、体积，回缩性睾丸、隐睾和异位睾丸必须明确。,检查附睾和输精管有无结节、疼痛或缺如等情况，阴囊内有无精索静脉曲张，对精索静脉曲张者还可作阴囊测温和超声检查。,如果发现睾丸、附睾肿块的，则要进一步作超声等检查，以明确其性质。,辅助检查,生殖激素,性激素全套,精液分析*,精子,精浆,放大,1600,倍的人类精子。正常性成熟的男子一次射精虽然排出数千万个甚至高达,2,亿个的精子，但经过女性生殖器官的重重考验后，最后仅有,1-2,个精子能有幸与卵子结合,创造一个新生命不是一件容易的事！,参数,参考值范围,外观*,均质、灰白色,量*,2.0ml,PH*,7.2,液化*,60,分钟（一般,15,分钟）,粘稠度,拉丝,2cm,精子浓度*,2010,6,/ml,精子总数,4010,6,/,每份精液,活力（采集后,60,分钟内）*,（,a,级,+b,级）精子比率,50%,存活率*,50%,精子存活,形态*,30%,正常形态,注：由于缺乏国人精液参数的正常参考值范围，,临床上建议仍沿,用,WHO,第四版参考值标准（,1999,年）,各种精液状态的诊断名称,无精液症（,aspermia,）：无精液（没有精液射出或逆行射精）,弱精子症（,asthenozoospermia,）：前向运动（,PR,）精子百分率低于参考值下限,畸形精子症（,asthenoteratozoospermia,）：正常形态精子百分率低于参考值下限,无精子症,（,azoospermia,）：精液至少,3,次离心（转速,3000g,，离心,15,分钟）后镜检未发现精子，同时排除不射精和逆行射精等即可诊断为无精子症,隐匿精子症（,cryptozoospermia,）：新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可观察到精子,血精症（,haemospermia,）精液中有红细胞,死精子症（,necrozoospermia,）精液中活精子百分率低，不活动精子百分率高,少弱精子症（,oligoasthenozoospermia,）：精子总数和前向运动（,PR,）精子百分率低于参考值下限,少弱畸精子症（,oligoasthenoteratozoospermia,）精子总数、前向运动（,PR,）精子百分率和正常形态精子百分率均低于参考值下限,少畸精子症（,oligoteratozoospermia,）精子总数和正常形态精子百分率低于参考值下限,少精子症（,oligozoospermia,）精子总数低于参考值下限,畸形精子症（,teratozoospermia,）正常形态精子百分率低于参考值下限,Surgical management of male infertility,Testis biopsy,治疗,对因,内科：药物,外科：手术、非手术,辅助生殖（,ART),夫精人工授精（,AIH,）,供精人工授精（,AID,）,宫腔内人工授精（,IUI,）,体外受精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）,卵胞浆内单精子显微注射（,ICSI,）,ICSI,IUI,IVF,Robert G.Edwards,Pioneer ofin-vitro fertilisation,The birth of,Louise Brown,the worlds first test-tube baby,on25 July1978,The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2010,Take home message,男性不育是指同居一年以上，未避孕，由男方因素造成的不育,分类以睾丸为轴心分为,:,睾丸前（内分泌性）；睾丸；睾丸后；特发性,诊断包括病史；体检；辅助检查（性激素全套、染色体、精液分析），睾丸活检等,治疗主要是找到病因，对因治疗，对于病因不明或者不能消除病因者，采用辅助生殖技术助孕,Nobel,颁奖大厅,公布,Nobel,奖医学或生理学年度奖得主处,巴德年院士的学生中有,11,人当选两院院士！,下一位院士和,Nobel Prize,得主,就是你们！,THANK,YOU,!,