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工伤赔偿和解协议书
工伤赔偿和解协议书
甲方：      乙方：
身份证号：
　　为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让原则，经充分协商达成协议如下：
　　一、乙方为甲方聘为职工，2011 年 9月 8日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计 16286元（壹万陆仟贰佰捌拾六元整），上述款项已由甲方全部支付。
　　二、乙方同意对没有完成治疗事项自己负责。
　　三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后后续治疗中发生挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计3000元（叁仟元整）;该款于本协议签订日内一次性付清。
　　四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生纠纷，因劳动关系解除而产生相应权利已经包含在第三项中。
　　五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生其他各项权利。
　　七、以上协议达成，完全出于甲乙双方自愿，是真实意思表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。

甲 方： 乙 方：
年 月 日  年 月 日