资源描述
新建久长至永温铁路
临时用电平安监理技术交底
平安技术交底人总监理工程师:
接收人现场监理工程师:
交底时间:
武汉铁道工程建立监理有限责任监理
贵域铁路久永监理站
1工程慨况
久长至永温铁路位于贵州贵境内起点位于贵修文久长镇从既有渝黔线久长站重庆端引出沿东北方向前行于申家湾设缓开站新寨站线路在堰沟跨越情久河经三脚岩村和大山水库西侧上至开工业园区双流镇在距双流镇990m处的陶家坝设双流站为了较少与高压电力走廊带干扰线路从双流镇站出站后沿东侧紧坡下行经干沟林和旧寨在开永温工业园区设永温车站。
其中:久长接轨站相关工程范围:K370+700—K372+300〔含K370+970=DK0+000—DK0+200〕建筑长度为1.80公里;久长站〔不含〕至永温站DK32+800—DK34+065.00,建筑长度为33.936公里。全线正线长度为35.736km桥梁31座长度为9.657km隧道14座长度为7.766km全线桥隧比重约为48.75。区间土石方246.0万方站场土石方243.3万方路基圬工24.5万方涵洞50座1623.7横延长米正线铺轨33.484km站线铺轨11.95km房屋7600m²。
2平安消费监理的概念
2.1.1 所谓监理工程师对铁路建立工程的平安理是指对工程建立中的人、机环境和施工全过程进展评价、监控和督察采取技术、经济、行政、法律等手段保证建立行为符合平安消费、劳动保护法律、法规和有关政策制止建立行为中的冒险性、随意性和盲目性有效地把建立工程平安控制在允许的风险范围之内。
2.1.2 建立工程平安监理的推行具有强迫性。工程监理和监理工程师应当按照法律、法规和工程建立强迫性施行监理平安消费监理与工程质量、工、控制同步施行对铁路建立工程平安消费承当监理责任。
2.1.3 铁路建立工程平安监理工作应贯彻“平安第一预防为主综合治理〞的方针。平安监理工作重点放在预防上把可能发惹事故消灭在萌芽状态。这一方针贯穿施工全过程。
2.1.4 工程监理机构应将平安消费监理工作的内包容入监理规划并纳入监理施行细那么对危险性较大的分部、分项工程应单独编制平安监理施行细那么。监理施行细那么应明确平安监理工作的、措施和控制要点制定对施工平安技术措施的检查方案并按监理施行细那么施行平安监理。
2.1.5 根据“消费必须平安〞的原那么根据和规定的工程平安监理责任建立平安消费监理的工作制度明确平安监理工作的范围、内容、程序和措施装备满足平安消费要求的专职或兼职监理人员和设备。
2.1.6 监理应审查施工组织设计的平安技术措施或专项施工方案是否符合工程建立强迫性的要求对不符合的责成施工修改完善。
2.1.7 在平安监理的过程中发现存在平安事故隐患的要求施工限时整改情节严重的或对重大隐患整改不及时的应立即要求停工整改并向建立。
3施工现场临时用电平安监理的目的
杜绝监理责任人身重伤及以上事故;杜绝监理责任火灾、大事故。
4施工现场临时用电平安监理的
贯彻“平安第一预防为主综合治理〞的平安消费方针表达以人为本的理念坚持“消费必须平安〞的原那么按照“六位一体〞的理要求采用动态控制的根本并与目的规划、组织协调、信息理、合同理相结合利用主动控制和被动控制的根本原理预先分析各种平安因素从同类工程已发生的施工平安事故中汲取教训制定针对性的预防措施做到防患于未然把可能发生的事故消灭在萌芽状态使施工现场临时用电平安控制在允许的风险程度范围之内。
5施工现场临时用电存在的主要危险源、危险因素
5.1.1 外架空线路。
5.1.2 电源、配电设施及电器设备。
5.1.3 施工升降机、钢脚手架等金属设施在相邻建筑物的防雷装置的保护范围以外。
5.1.4 施工现场的宿营地、临近施工现场既有建筑物及设施。
5.1.5 施工影响范围的既有地下线。
5.1.6 施工现场附近森林树木杂草等。
5.1.7 施工人员及进入现场的其别人员、家畜等。
6施工现场临时用电
平安监理的措施
6.1组织措施
建立由总监负责、逐级分包、系统理、岗位落实为核心形成全员参与、层层把关、分工负责、协调指导的监控理体系。
强化现场理形成横向到边竖向到底平安监控理格
以总监负责制为龙头形成平安消费指导小组对平安消费工作实现全面的检查、指导、协调进展系统理。平安监理的组织机构图如下:
总监理工程师
副总监理工程师
总监
铺架
监理组
第四
监理组
四电
监理组
第三
监理组
第二
监理组
第一
监理组
中心试验室
专业监理工程师
专业监理工程师
专业监理工程师
专业监理工程师
专业监理工程师
牵引供电监理工程师
电力监理工程师
信监理工程师
通信监理工程师
监理员
明确平安消费监理的岗位职责要求落实平安消费责任制。
1 总监理工程师平安工作职责
1〕确定工程监理机构人员的分工和岗位职责;
2〕主持编写工程平安监理规划、审批工程平安监理施行细那么并负责理监理机构的平安日常工作;
3〕审查和监视监理人员的平安工作职责根据工程工程的平安工作情况可进展人员调配对不称职的人员应调换其工作;
4〕主持监理平安工作会议签发监理机构有关平安工作和指;
5〕审定承包提出的有关平安技术;
6〕主持或参与施工平安事故调查;
7〕组织编写并签发监理平安专题和平安监理平安工作总结;
8〕主持整理工程工程的平安监理资料。
9〕对施工上报的突发应急预案进展审批。
10〕加强对工程部内汽车及重点设备的理审查外聘驾驶人员资质、驾龄、违章记录。
2 副总监(监理组长)平安工作职责
1〕在总监理工程师的指导下参与编写平安监理规划和各专项平安监理细那么;
2〕在总监理工程师的指导下按照?建立工程平安消费理?的规定及建立监理合同、施工合同的有关条款组织开展平安监理工作落实总监理工程师对平安监理的各项工作安排;
3〕审查施工提交的施工方案和施工组织设计中有关平安方面的技术措施是否适用、可行。对施工既有线施工方案的有关平安保证体系、措施进展审查。
4〕组织监理工程师学习有关平安消费的法规、规定贯彻和传达有关平安理的、会议精定组织对施工的平安保证体系运转情况、现场平安隐患和整改情况的检查;
5〕对监理工程师的平安理工作和平安理内业进展检查定对施工现场和相关场所进展巡视;
6〕按照总监的受权做好相关资料和仪器、工具、备品的理工作;
7〕参与平安事故的调查和处理。
8〕对施工上报的突发事故应急预案的内容组织相关专业监理工程师进展会审为总监理工程师把好关。
3 专业监理工程师平安工作职责
1审查施工提交的施工方案和施工组织设计中有关平安技术措施是否适用、可行。
2〕催促施工落实平安消费的组织理体系建立健全平安消费理制度。
3〕审查施工的平安消费答应证及特种作业人员的、上岗证是否有效;审核施工应急救援预案和平安防护措施费用使用方案。检查施工现场各种平安标志和平安防护措施是否符合部颁要求。
4〕审核新工艺、新技术、新材料、新构造的使用平安技术方案及平安措施(包括鉴定证明和确认)。
5〕对施工作业场所的平安防护及油库、物品库等进展经常性的检查对施工的防火工作进展经常检查。
6〕检查各种施工机械、设备、材料和人员的平安状态。
7〕对施工既有线施工方案的有关平安保证体系、措施进展审查经常检查平安措施的落实情况。凡发现有危及营业线行车、人身平安的违章作业应立即下达工程暂停指同时向有关各方 并在现场催促施工迅速采取措施确保行车平安。
8〕参与调查和处理平安事故并搜集有关资料根据所理解的情况提出自己。
9〕对施工上报的临电措施进展审查并同现场作对照以确保各施工现场的用电平安。
10〕在现场发现的各种平安隐患及问题要及时加以指出并根据问题的严重程度采取不同的加以处理对直接危身平安的特重大问题要作出暂停施工的处理措施并用最快的时间总监理工程师。
4 监理员平安工作职责
1〕在总(副)总监指导下在专业监理工程师的详细指导下开展平安工作。
2〕熟悉上级有关平安方面的或规定掌握监理工程部编制的?平安监理规划?和?平安监理细那么?的有关内容并在工作中加以执行。
3〕在详细施工中严格监视施工对“施组〞中涉及平安方面的保证措施执行情况发现问题及时制止并上报。
4〕参加平安工作会积极反映情况提出建议。
5〕日常工作中要对施工现场的不平安因素提出警告加以制止如无法制止要以最短的时间监理工程师。
6〕在监理日志中要将施工平安情况作为重要内容进展记录。
7〕对平安监理细那么中规定的旁站内容进展旁站检查并作好相关记录。
建立健全用电平安监理的理制度。
1 用电平安专项检查制度
1〕 定检查
a) 总监理工程师应每季组织有关人员用电平安情况进展专项检查。检查主要内容:
l 外业检查:对段内施工现场、驻地进展用电平安情况检查对现场控制、制度落实、技术、等应对照要求检查;
l 内业资料检查:重点检查用电平安制度、措施、方案的落实情况;人员教育培训、技术交底、学习传达情况内业资料整理是否完善等。
b) 平安监理工程师每月不少于一次组织有关人员对重点施工工程关键工序用电平安情况进展重点抽查。
c) 按“三集体〞活动要求程序监理组负责人每周组织一次有关人员平安用电专项检查并填报平安检查记录表记入监理日记。
2.专项〔季节性〕检查
平安监理工程师负责组织专项或季节性用电平安专项检查要对定检查存在问题整改落实情况进展复查;对各监理组现场平安监控情况进展检查。
3.日常检查、巡查
专业监理工程师和监理员应加强对段内施工情况日常检查、巡查应现场把关;对定和专项检查发现的问题负责催促整改落实及时反应信息并作好记录。
2平安教育培训制度
1〕 总监理工程师应定对监理人员进展平安意识、劳动纪律、专业技能和平安用电知识教育培训。
2〕 按照培训方案选送有经历和有责任感、事业心强的人员进修培训同时应结合施工特点经常对监理人员进展有针对性的平安教育努力进步队伍的整体素质增强平安监才能。
3〕监理站根据“学习制度〞要求每月组织有关监理人员进展一次业务学习时间不少于2h。
4〕平安监理工程师应根据工程进展及特点和工程理机构要求及时对监理人员和施工有关人员进展有关平安用电知识培训或交底。
3平安专项例会制度
1〕 监理站应建立由总监理工程师主持、每季召开一次的平安例会主要内容有:学习用电平安工作开展情况总结用电平安理经历制定有针对性措施布置下一阶段用电平安工作重点。
2〕 总监或副总监理工程师每月主持召开施工分平安指导、安质负责人及有关人员参加的平安工作协调会总结、分析、布置用电平安工作。
3〕 监理站和各监理组建立用电平安隐患问题数据库台账作为分析根据落实整改闭合。
6.2技术措施
审查施工编制的施工组织设计和专项施工方案用电平安技术措施是否符合平安要求由总监签署审查。审查未通过的不得开工。
审查施工或协作的平安消费答应证、特种作业人员〔电工〕是否有效;检查施工的平安用电理制度、机构和专职平安理人员的装备情况
现场检查平安用电防护用品、配电设施及防护措施是否符合平安技术
核查施工的平安教育培训方案。施工理人员和作业人员每年至少进展一次平安教育培训;施工工程负责人和专职平安理人员必须经过平安专业培训并经考试合格方可上岗。
核查施工的技术交底安排、应急救援预案的落实和“三级技术交底制度的执行情况。
检查施工现场平安用电标志和平安防护措施是否符合强迫性要求。标志的制作、安装和安置按?铁路建立工程现场理?<TB10441-2021>、?铁路技术理规程?<第29>、?铁路建立工程现场平安文明标志?<建技[2021]44>、?施工现场平安文明标志的?<成铁建立[2021]178>的规定。
6.3经济措施
落实鼓励约束机制:对平安监理工作表现突出的监理组和个人给予鼓励表扬兑现经济奖励;发生监理责任平安事故或平安问题的监理组和个人按照?铁路建立工程监理和监理人员不良行为记录理暂行?<铁建立[2021]131>以及?进一步加强和铁路建立工程监理理的?<成铁建立[2021]428>规定并处以经济罚款。
催促施工的用电应急和平安防护措施费用的落实装备平安用电的相关资源。
6.4合同措施
严格合同理按照委托监理合同和施工合同的平安约定履行用电平安监理职责努力实现平安消费监理目的。发现用电平安事故隐患要求施工限时整改情节严重或对重大平安事故隐患整改不及时的立即下达停工并向建立指挥部。
7 施工现场临时用电平安监理的控制要点
7.1一般规定
7.1.1 施工用电应采用电源中性点直接接地的380/220V三相五线制低压电力系统并必
须符合以下规定:
1 采用三级配电系统。
2 采用TN-S接零保护系统。
3 采用二级保护系统。
7.1.2 当采用10kV及以上高压电力系统时应执行?铁路隧道工程施工平安技术规程?〔TB5-2021〕有关规定。
7.1.3 施工用电设备数量在5台及以上或用电设备容量在50kW及以上时应编制施工用电施工组织设计经技术负责人批准后施行。施工用电设备数量在5台以下或用电设备容量在50kW以下时应制定平安用电和电气防火措施。
7.1.4 施工现场应由专业技术人员建立用电平安技术挡案定对电力系统进展检查、量测。
7.1.5 施工电源及上下压配电装置应设专职人员负责运行与维护。
7.1.6 施工现场应对电工和用电人员进展平安用电教育培训和技术交底。电工必须持证上岗。
7.1.7 保护零线应由工作接地线、发电机中性点处、配电室、总配电箱、电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出接地电阻值不应大于10Ω。
7.1.8 电气设备的金属外壳必须与保护零线连接。低压电器设备和器材的绝缘电阻严禁小于0.5MΩ。
7.1.9 自备发电机组电源应与外电线路电源联锁严禁并列运行供电。发电机组应设置短路保护和过载保护。
7.1.10 架空线路、电缆线路必须有短路保护和过载保护。
7.1.11 施工用电设施安装后必须经过验收合格方可投入使用。
7.1.12 电气设备或线路发生火警时应首先切断电源在未切断电源之前严禁使身体接触导线或电气设备严禁用水进展灭火。
7.1.13 发生人身触电时应立即切断电源方可对触电者做紧急救护。严禁在未切断电源之前与触电者直接接触。
7.1.14 电气装置遇跳闸时应查明原因排除故障后方可再行合闸严禁强行合闸。
7.1.15 施工现场电动建筑机械或手持式电开工具的电源连接线必须按其容量选用无接头的铜芯橡皮护套软电缆。其中绿黄双色线在任何情况下只可用作保护零线或重复接地线。
7.1.16 施工升降机、钢脚手架等金属设施在相邻建〔构〕筑物的防雷装置的保护范围以外时应按下外表规定的高度设置防雷装置。
施工现场需安装防雷装置的机械设备及高架设施高度规定
地区年平均雷雨日〔d〕
机械设备及高架设施高度〔m〕
≤15
≥50
>15~40
≥32
>40~90
≥20
>90及雷害特别严重地区
≥12
7.1.17 雷雨季节前避雷装置应进展一次预防性试验并应量测接地电阻。雷电后应对阀型避雷器的瓷瓶、连接线和地线进展检查确保完好无损。
7.1.18下表签发平安检查整改单限整改并跟踪验证。
表 施工用电平安检查表
工程〔工程〕名称
施工地点
序
检查内容
对应条文
检查情况
1
三相五线制电压系统
7.1.1
2
施工用电的三级配电系统
7.1.1
3
施工用电接零保护系统
7.1.1
4
施工用电的二级保护系统
7.1.1
5
10kV及以上高压电力系统
7.1.2
6
施工用电的专项施工组织设计及用电平安方案
7.1.3
7
用电平安技术
7.1.4
8
施工电源及配电装置专人负责制
7.1.5
9
培训和技术交底
7.1.6
10
保护零线及接地电阻
7.1.7
11
电气设备的零线连接及绝缘电阻
7.1.8
12
自备发电机的平安用电
7.1.9
13
短路和过载保护
7.1.10
14
用电设施的验收
7.1.11
15
电气设备或线路发生火情时的处理
7.1.12
16
发生人身触电事故的处理
7.1.13
17
电气装置跳闸时的处理
7.1.14
18
施工现场电源线的要求
7.1.15
19
防雷装置的设置
7.1.16
20
避雷装置的试验及雷电后的检查
7.1.17
检查方: 受检方:
检查人:〔签名〕 接收人:〔签名〕
日 : 年 月 日 日 : 年 月 日
7.2 配电线路
7.2.1 施工用电架空线路应符合以下规定:
1 应采用绝缘导线。
2 应设横担和绝缘子并架设在电杆上。
3 导线截面应满足计算负荷、线路末端电压偏移和机械强度要求。
7.2.2 电杆埋设应结实回填土应夯实。
7.2.3 不得在外电架空线路正下方搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、材料及其他杂物等。
7.2.4 与外电架空线路的平安间隔 应符合以下规定:
1 在架空线路一侧施工时在建工程应与架空线路边缘之间保持平安操作间隔 其值应符合表7.2.4-1的规定。
表7.2.4-1 在建工程〔含脚手架〕的外侧边缘与外电架空线路边线之间的平安间隔
外电线路电压等级〔kV〕
<1
1~10
35~110
220
330~500
最小平安操作间隔 〔m〕
4.0
6.0
8.0
10
15
2 施工现场的机动车道与外电架空线路穿插时架空线路的最低点与路面的最小垂直间隔 应符合表7.2.4-2的规定。
表7.2.4-2 施工现场的机动车道与外电架空线路穿插时垂直间隔
外电线路电压等级〔kV〕
<1
1~10
35
最小垂直间隔 〔m〕
4.0
7.0
7.0
3 起重机的任何部位或被吊物边缘与 10kV以下的架空线路边缘最小程度间隔 不得小于2.0m。
4 防护设施与外电线路之间的平安间隔 应符合表7.2.4-3的规定。
表 7.2.4-3 防护设施与外电线路之间的平安间隔
外电线路电压等级〔kV〕
≤10
35
110
220
330
500
最小平安间隔 〔m〕
1.7
2.0
2.5
4.0
5.0
6.0
7.2.5 施工用电缆线路应符合以下规定:
1 不应沿地面明设当必需明设时应加设防护。
2 直接埋地敷设时应覆盖硬质保护层。
3 建筑物、铁路、道路等易受损伤的场所时应加设防护。
7.2.6 电缆架空敷设时应沿墙或电杆做绝缘固定弧垂处距地面不得小于2.0m。
7.2.7 施工现场低压供电线路的干线和分支线的终端沿线每 1km处的保护零线以及配电室或总配电箱的保护零线应作重复接地。重复接地的接地电阻值不应大于10Ω。
7.2.8 竖井、垂直孔洞内的电缆线路应分段固定。
7.2.9 电源导线严禁直接绑扎在金属架上。
7.2.10 在跨越铁路、公路、河流、电力线路的档距内架空线不应有接头。
7.2.11 施工用电应按照表 7.2.11进展平安检查并认真填写检查记录表。对检查现的不符合规定的情况应签发平安检查整改单限整改并跟踪验证。
表 7.2.11 配电线路平安检查表
工程〔工程〕名称
施工地点
序
检查内容
对应条文
检查情况
1
施工用电架空线路
7.2.1
2
电杆埋设
7.2.2
3
架空线路下的要求
7.2.3
4
架空线路的平安间隔
7.2.4
5
电缆线路的防护
7.2.5
6
架空电缆与地面的间隔
7.2.6
7
重复接地及接地电阻值
7.2.7
8
垂直孔洞内电缆线路的固定
74.2.8
9
架空线路的接头设置
7.2.10
检查方: 受检方:
检查人:〔签名〕 接收人:〔签名〕
日 : 年 月 日 日 : 年 月 日
7.3 配电室、配电箱及开关箱
7.3.1 配电室应单独设立并设有操作、维护通道保持整洁、畅通严禁堆放杂物。。
7.3.2 配电柜应符合以下规定:
1 两端应做接地〔接零〕。
2 名称、用处、分路应做标记。
3 严禁直接挂接临时用电设备。
4 配电柜或线路维修时应挂停电标志牌。停、送电必须由专人负责停顿作业时应断电上锁。
7.3.3 总配电箱应靠近电源区域分配电箱应设在用电设备相对集中的区域与开关箱的间隔 严禁大于30m开关箱应靠近用电设备与用电设备程度间隔 不宜大于3m。
7.3.4 当动力配电与照明配电必需合置在同一箱内时应分路设置。
7.3.5 配电箱、开关箱应采用厚度为1.2~2.0mm的铁板或阻燃绝缘材料制作应能防雨、防尘。配电箱、开关箱应装设端正、结实。
7.3.6 配电箱、开关箱应装设在枯燥、通风、无外来物体撞击的场所其周围应有足够2人同时工作的空间和通道。
7.3.7 配电箱必须分设N线端子板和PE线端子板。总配电箱应设总隔分开关、分隔分开关、漏电保护器等电气设备。分配电箱应设总隔分开关、分隔分开关。开关箱应设隔分开关、漏电保护器实行“一机一闸一漏〞制严禁设置分路开关。
7.3.8 配电箱电力容量在 15kW及以上的电源开关严禁采用瓷底胶木型开关。4.5kW及以上的电动机严禁用型开关直接启动。型开关应采用静触头接电源动触头接载荷严禁倒接线。
7.3.9 配电箱、开关箱应有名称、用处、分路标记有锁有防雨措施严禁放置杂物并由专人负责定进展检查、维修。
7.3.10 对配电箱、开关箱进展维修、检查时必须将其前一级电源断开严禁带电作业。
7.3.11 每台用电设备必须设各自专用的开关箱严禁用同一个开关箱直接控制两台及以上用电设备。
7.3.12 漏电保护器应符合现行?漏电电流动作保护器?〔GB6829〕的规定。
7.3.13 施工用电应按照表 7.3.13进展平安检查并认真填写检查记录表。对检查现的不符合规定的情况应签发平安检查整改单限整改并跟踪验证。
表 7.3.13 配电室、配电箱及开关箱平安检查表
工程〔工程〕名称
施工地点
序
检查内容
对应条文
检查情况
1
配电室的要求
7.3.1
2
配电柜的要求
7.3.2
3
总配电箱的设置位置
7.3.3
4
动力与照明线路同箱时的设置
7.3.4
5
配电箱、开关箱材料
7.3.5
6
配电箱、开关箱的设置位置
7.3.6
7
端子板、隔分开关及漏电保护器的设置
7.3.7
8
电源开关的选择
7.3.8
9
配电箱、开关箱的标记
7.3.9
10
对配电箱、开关箱断电维修
7.3.10
11
一机一开关的要求
7.3.11
12
漏电保护器的要求
7.3.12
检查方: 受检方:
检查人:〔签名〕 接收人:〔签名〕
日 : 年 月 日 日 : 年 月 日
7.4 照明
7.4.1 施工现场的光照度应能满足相关作业的需要。
7.4.2 施工照明供电电压应符合以下规定:
1 一般场所应为220V。
2 行灯电压不得大于36V。
3 高温、有导电粉尘、狭窄场所以及隧道作业地段不得大于36V。
4 潮湿和易触及照明线路场所不得大于24V。
5 特别潮湿场所、导电良好的地面、锅炉或金属容器内不得大于12V。
7.4.3 潮湿场所应选用闭式或防水式照具;有和火灾危险的场所按危险等级选用防爆型照具。
7.4.4 施工照明使用的220V碘钨灯应固定安装其高度不得低于3m距易燃物不得小于0.5m并不得直接照射易燃物不得使用简易碘钨灯作为照明灯具。
7.4.5 间可能影响行人、车船、飞行器等平安通行的施工部位或设施、设备必须设置戒备照明。
7.4.6 施工照明应按照表 7.4.6进展平安检查并认真填写检查记录表。对检查现的不符合规定的情况应签发平安检查整改单限整改并跟踪验证。
表 7.4.6 照明平安检查表
工程〔工程〕名称
施工地点
序
检查内容
对应条文
检查情况
1
施工现场照度要求
7.4.1
2
一般场所施工照明供电电压
7.4.2
3
行灯施工照明供电电压
7.4.2
4
高温、狭窄、隧道施工照明供电电压
7.4.2
5
潮湿和一触及明线场所施工照明供电电压
7.4.2
6
特别潮湿、导电良好的地面、锅炉或金属容器内施工照明所供电电压
7.4.2
7
照具选择
7.4.3
8
碘钨灯的使用
7.4.4
9
间的戒备照明设置
7.4.5
检查方: 受检方:
检查人:〔签名〕 接收人:〔签名〕
日 : 年 月 日 日 : 年 月 日
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