急诊氧气治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/8/6,#,急诊氧气治疗专家共识,胸外科：赵亚兰,-7-26,氧气治疗（氧疗）是急诊常用的治疗手段之一，合理氧疗能使患者获益，而不恰当的氧疗，非但不能使患者获益甚至有害。我国目前尚无统一的急诊氧疗规范，且仍存在众多误区。急诊常见急危重症，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病（COPD）、失血性休克 等在不伴有低氧血症的状况下也许并不需要常规氧疗，目前尚缺乏证据显示氧疗可以使血氧水平正常的患者获益。,因此亟需制定氧疗共识，规范氧疗行为。,概述,氧气治疗（氧疗）：使用高于空气氧体积分数的气体,对患者进行治疗。,低氧血症：指血液中的动脉血氧分压（PaO2）减少。,大多数的学者将原则大气压下PaO260 mmHg、经皮血氧饱和度（SpO2）90%，作为低氧血症的原则。,缺氧：指氧供局限性以满足氧需求的病理生理状态。氧,疗可以在某种程度上改善缺氧，但氧疗对于缺氧改善的程度取决于缺氧的类型。,缺氧按照其原因可分为4类：,低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧。,1,专用术语与定义,低流量装置：装置提供的空氧混合气体流速低于自主吸气时的气体流速，吸气时有外源性空气补充。,高流量装置：装置提供的空氧混合气体流速高于自主吸气时的气体流速，吸气时没有外源性空气补充。,储氧系统：储氧系统可将氧气储存在储气囊中，吸气时可无外源性气体补充，但若储气囊未能储存足够氧气，吸气时将增长吸气负荷。,氧疗的处方原则,氧疗中应将氧气作为一种特殊的药物来使用，开具氧疗处方或医嘱。,氧疗的降阶梯原则,对于病因未明的严重低氧血症患者，应贯彻降阶梯原则，根据病情选择从高浓度至低浓度的氧疗方式。,氧疗的目的导向原则,根据不一样疾病选择合理的氧疗目的。有CO2 潴留风险的患者，SpO2 推荐目的为88%93%，对于无CO2 潴留风险的患者SpO2 推荐目的为94%98%。,2,氧疗的基本原则,保证患者生命安全前提下评估患者与否需要氧疗,接诊患者后，首先判断患者与否为瓦解气道。瓦解气,道患者无法保证基本的通气和氧合，参照急诊气道管理共识处理。,对于非瓦解气道的患者，氧疗应当以纠正患者的低氧,血症为目的，需要在氧疗开始前理解患者血氧饱和度状况，采用脉搏氧饱和度（SpO2）或动脉血氧饱和度（SaO2）进行监测。,不推荐予以无低氧血症的患者氧疗，任何状况下的氧疗均需同步记录吸氧浓度。,3 氧疗的临床实行,使用ESCAPE 工具设定氧疗目的，根据病情危重程度选择合适的氧疗工具,健康成人SpO2 的正常范围为96%98%。吸入高浓度氧可克制肺血管收缩，导致吸取性肺不张及肺泡通气量下降。慢性CO2 潴留患者吸入高浓度氧可加重病情，因此，推荐使用筛查CO2 潴留的“ESCAPE”工具，根据与否存在CO2 潴留的高危原因制定不一样的氧疗目的。,对于存在CO2 潴留高危原因的患者推荐氧合目的为SpO2:88%93%。而无CO2 潴留高危原因的患者，推荐其SpO2 目的为94%98%。,CO2 潴留危险原因评估ESCAPE 原则,E：Bronchi Ectasia 支气管扩张,S：Spinal disease 脊柱畸形或截瘫,C：Chest disease 胸壁疾病,A：Airway obstructed diseas,气道阻塞性疾病（COPD、哮喘、肺纤维化）,P：Paralysis 瘫痪（神经肌肉接头疾病，药物过量）,E：Elevated body weight 体质量增长，肥胖,动态评估,氧疗开始后应当每5 10 min 评估患者SpO2 变化状况，若SpO2 未能上升至目的范围，应当积极寻找原因并行血气分析检查全面评估患者状况。若SpO2 上升至目的范围内，存在ESCAPE 高危原因应当在30 60 min 内复查血气理解血CO2 水平，若不存在ESCAPE 高危原因，且临床状况稳定则无需复查血气。,稳定的恢复期患者，SpO2 稳定于目的区间高限一段时间后（一般48 h）可逐渐减少吸入氧气浓度。若心率、呼吸频率、SpO2 稳定，可酌情复查血气，逐渐减少吸入氧浓度直至停止氧疗。,终止氧疗后，吸入空气时的SpO2 应当至少监测5 min。若SpO2 仍处在目的范围内，可随即每1 h评估一次。若停止氧疗后出现低氧，则应当寻找恶化的原因，若氧合仍不能维持，应当再次予以重新评估并选择合理的氧疗措施。,若患者原发疾病改善，且SpO2 在目的范围，可根据详细状况继续目前氧疗方式，直至停止氧疗。,3,氧疗的维持与撤离,鼻导管,鼻导管是临床最常用的吸氧装置。鼻导管吸入氧体积分数与氧流量有关。在潮气量500 mL，频率20 次/min，呼气末暂停0.5 s，吸呼比1：2，口鼻死腔50 ml，氧气流速 5 L/min 状况下可采用如下公式进行计算。,4,急诊常用氧疗工具,但由于患者呼吸方式不一样导致计算值偏离实际吸氧体积分数。此外鼻导管吸氧无法充足湿化，超过5 L/min 的流速时患者难以耐受。,A 鼻导管吸氧装置；B 一般面罩吸氧装置；C：储氧面罩；D：文丘里面罩 图3 常用吸氧装备,一般面罩 一般面罩可提供40%60%的吸入氧体积分数，合用于低氧血症且不伴有高碳酸血症风险的患者。,使用时面罩需紧贴口鼻周围，由弹力带固定于枕部。不不小于5 L/min 的氧气流速时，面罩内的CO2 将难以被完全冲刷导致CO2 复吸，因此一般面罩吸氧流速不应低于5 L/min。,面罩,部分反复呼吸和无反复呼吸储氧面罩 储氧面罩在一般面罩下附加体积6001 000mL 的储气囊，当储气囊充斥时，吸氧体积分数可以到达60%以上。,部分反复呼吸面罩在面罩与储气囊之间无单向阀，导致患者反复吸入部分呼出气体。在密闭很好的部分反复呼吸面罩，氧流量为610 L/min 时，吸入氧体积分数可达35%60%。,无反复呼吸面罩在面罩与储气囊之间有单向阀，从而防止吸气相时反复吸入呼出气。,为保证面罩内的呼出气体可以被冲刷出去，氧流量至少要6 L/min。储氧面罩给氧体积分数高于普,通面罩，不合用于有CO2 潴留风险的COPD 患者。,文丘里面罩 文丘里面罩（Venturi 面罩）是可调整的高流量精确给氧装置。吸氧体积分数设定40%时与实测值误差 2%；吸入氧体积分数设定为40%以上时与实测值相差10%左右。,文丘里面罩的作用原理为氧气经狭窄的孔道进入面罩，产生喷射气流使面罩周围产生负压，与大气的压力差促使一定量的空气流入面罩。伴随供氧流速的增长，进入面罩内的空气流速也对应增长，且喷射入面罩的气流一般不小于患者吸气时的最高流速规定，因此吸氧体积分数恒定。,此外，高流速的气体不停冲刷面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩潴留，故无反复呼吸。文丘里面罩可提供24%，28%、31%、35%、40%和60%浓度的氧气。,因文丘里面罩可以实现高流量低浓度给氧，适合伴高碳酸血症的低氧患者。使用文丘里面罩时，首先设定患者的吸入氧体积分数，另一方面根据患者的呼吸状况决定面罩提供的气体流量，最终调整氧源的给氧流量。,高流量氧疗 经鼻高流量氧疗装置包括鼻导管吸氧,系统（加温湿化器，封闭式呼吸管路，双短鼻塞导管）和空氧混合器。能输送流速最高达60 L/min 的空氧混合气体，氧体积分数、流量可调，具有积极加温加湿功能。,重要应用在急性呼吸衰竭、拔管后的序贯吸氧治疗、支气管镜等其他有创操作时。经鼻高流量氧疗设备在临床应用中疗效最明显的是急性低氧性呼吸衰竭的患者。高流量氧疗在治疗此类患者时，与常规氧疗和无创通气对比，可以减少病死率及插管率。但应用于CO2 潴留的患者效果尚不明确。若患者鼻唇部构造存在异常或不能保持口唇闭合，将影响氧疗效果。,高流量氧疗系统:经湿化高流量鼻导管通气（HHFNC）可提供高流速气体，冲刷鼻咽部解剖死腔中的CO2，减少CO2 的反复呼吸，同步提高肺换气效率。,另一方面，鼻咽腔与气体、气体内部之间的摩擦会对吸气产生明显的阻力，HHFNC 通过予以较高的气体流速，减少了克服该阻力所需的呼吸功。,再次，HHFNC 可产生持续气道正压。最终，HHFNC 系统的加温(37)加湿（100相对湿度）功能可以到达生理需求，减少生理加温加湿的能量消耗，,提高了患者的舒适度及耐受性。,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，其特点为不完全可逆的气流受限。,COPD 急性加重期：推荐初始SpO2 为88%92%。通过鼻导管的低流量氧疗是最简朴的氧疗方式，合用于多数轻中度COPD 患者，在应用氧疗后需对患者SpO2 进行再评估，调整氧疗方式以到达目的SpO2。由于存在反复吸入二氧化碳及吸入氧体积分数过高原因，一般面罩及储氧面罩不推荐,用于COPD 患者，可考虑使用文丘里面罩或HHFNC。,5,特殊疾病的氧疗,急性心肌梗死：,对于怀疑或确诊心肌梗死的患者，在没有低氧血症的状况下，尚不能确定对缺血部位的心肌提供高浓度的氧与否可使患者获益。但局部的高氧体积分数也许导致血管收缩，增长血管阻力从而减少心肌氧供。提议心肌梗死时无ESCAPE 风险的患者维持血氧饱和度94%98%，有ESCAPE 风险的患者维持血氧饱和度88%92%，氧疗应当基于以上目的谨慎使用。,休克,有证据表明初期纠正休克患者的低氧可改善预后，但无证据表明休克患者高于正常的氧输送可使患者获益。,对于休克患者的血氧饱和度目的仍有争议，大多数的指南认为休克患者的SaO2 不应低于90%，提议将SpO2 94%98%作为理想目的。可首先使用储氧面罩15 L/min 开始氧疗，持续监测动脉血气变化。,若循环稳定可考虑减少吸入氧体积分数。对于存在CO2 潴留风险的患者，则需要临床医师仔细权衡低氧与呼吸性酸中毒的风险，必要时考虑使用无创或有创通气辅助呼吸。,急性脑卒中：,急性脑卒中伴低氧血症多发生于夜间，常由呼吸中枢受损、气道保护功能缺失所致，临床较为常见，可加重患者脑缺血缺氧状态，增长患者病死率。,但对于SpO2 正常的非缺氧患者，持续氧疗或夜间氧疗并不能使患者获益。对于无CO2 潴留高危原因的卒中患者血氧饱和度目的为94%98%，对于存在CO2 潴留的卒中患者SpO2 目的为88%93%。可由鼻导管开始予以低浓度氧疗，并根据上文原则选择氧疗工具。,一氧化碳（CO）中毒的氧疗,CO 中毒的患者因SpO2 监测不能辨别碳氧血红蛋白和氧合血红蛋白，因此不能对的反应患者的血氧状况。血气分析时氧分压显示正常，但实际可携氧血红蛋白的数量局限性。,同步碳氧血红蛋白的半衰期与吸入氧体积分数成反比，因此，对于CO 中毒的患者来说，急诊初始治疗通过储氧面罩予以高浓度氧至关重要。根据中毒严重程度决定与否选择高压氧治疗。,谢谢！,瓦解气道：是指患者处在深度昏迷，濒临死亡，循环瓦解时，不能保证基本的通气氧合，此时需按紧急气道处理处置。,