徒手置入鼻肠管术(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,EEN,的重要性及徒手鼻肠管放置方法,南方医科大学珠江医院,ICU,罗霞娟,1,主要内容,EEN,益处及喂养原则,发生,FI,的观察与处理,空肠管在危重患者喂养中的应用,置管的方法及要点,置管后的维护及护理,2,EEN,（早期肠内营养）概述,2017EISCM,（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后,48h,内,启动的肠内营养,五个指南推荐,EEN,加拿大指南,ACCEPT,指南（加拿大）,澳大利亚及新西兰指南,欧洲（,ESPEN,）指南,美国（,ASPEN and SCCM,）指南,24-48h,内早期肠内营养,3,肠内营养的益处,肠内营养,：,是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式,优点,利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩,保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位,维持肠道功能及结构的完整性,建议成年重症患者使用,早期肠内营养,，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养,ESICM-EEN,指南,4,支持,EEN,临床证据,1.,降低死亡率,2,、降低机械通气时间,5,EN,启动（,SCCM,ASPEN,）,不能自主进食、,血流动力学稳定，肠内营养无禁忌,，,24-48h,内开始启动,EN,EN,起始速度为（,10-20ml/h,），,监测腹部,/,胃肠道症状，,不耐受,或新发症状者,不应增加,EN,，如疼痛、腹胀或腹内压增高,一旦,症状缓解,并且无新发症状，应,缓慢增加,EN,存在休克,的患者或者使用大剂量升压药物时,暂停,EN,，,病情稳定,正在撤退血管活性药剂量的可以再次,启动,EN,上,消化道出血、胃液,500ml/6h,、肠缺血、肠梗阻，,建议,DEN,6,不耐受综合征（,FI,）,FI,观察,EN,喂养量：每日热量摄取,250ml;24hGRV1000ml,消化道症状：呕吐,/,反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等,7,8,如何提高肠内营养耐受？,1,、避免不恰当终止,EN,：,胃潴留,1000ml/d,危重病人,喂养不耐受 推荐幽门后喂养（,C,级）,高误吸风险,12,肠内营养耐受性评分表,评价内容,评价计分标准,得分,0,分,1,分,2,分,3,分,5,分,8,分,腹痛分级：（,NRS,分级法,)1,无痛,(0,分,),轻度疼痛,(1,3,分,),：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠,中度疼痛,(4,6,分,),：适当影响睡眠，不能忍受，需用止痛药,重度疼痛,(7,9,分,),：不能忍受，影响睡眠，需用麻醉止痛剂,极度疼痛,(10,分,),：严重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位,腹胀分级：,2,无腹胀,轻度：患者诉腹胀，但能忍受，无明显阳性腹部体征,中度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起,重度：患者诉腹胀且不能忍受常伴呕吐及呼吸困难,腹部明显隆起,腹内压：,3,腹内压,0,12mm Hg,IAH,级：,IAP 12,15 mm Hg,IAH,级：,IAP16,20 mm Hg,IAH,级：,IAP 21,25 mm Hg,IAH,级：,IAP 25 mm Hg,恶心、呕吐：,4,级：无恶心干呕,级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐,级：恶心明显，但无内容物吐出,级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制,腹泻分级：,5,大便正常,每日大便,1,3,次,轻度腹泻,4,5,次，大便可见轻微湿软,中度腹泻,6,7,次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色,重度腹泻,7,次，水样便,并伴有重度肛周着色,肠鸣音,正常：,4-5,次,/min,肠鸣音小于,4,次,/min,或大于,5,次,/min,肠鸣音亢进，大于,10,次,/min,或肠鸣音消失，,1,次,/3-5minn,误吸,无,误吸,13,1,(0,分,-6,分,),继续肠内营养,2,(7,分,-12,分,),继续肠内营养减慢速度,3,(13,分,),停止肠内营养,4,一票否决肠内营养,:,任意两项得分,8,分,14,肠内营养的通路,鼻胃管,经皮内镜下胃造口：,PEG,经皮内镜下空肠造口：,PEJ,有创、长期,手术放置胃造瘘、空肠造瘘,幽门后置管（鼻肠管）,持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂,ESICMEEN2016,欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内营养指南,15,幽门后置管方法,方法,特点,内镜下置管,医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差,X,线下置管,医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触,X,线,超声引导,医护、未普及,磁导航,方便、便携、可视,徒手盲插,医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他设备协助等,16,幽门后置管适应症及禁忌症,适应症,禁忌症,SAP,患者,上消化道出血,误吸风险增高的病人,幽门水肿,/,梗阻,胃肠动力紊乱,麻痹性或机械性肠梗阻,脑损伤,/,胃瘫,应激状态、休克,吞咽功能障碍,肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史,17,导管型号,颜色,代码,规格,FR,导管,外径,mm,内径,mm,长度,cm,管腔容积,ml,适用对象,蓝色,20-9432,12,4.0,3.0,109,7.7,身高,163cm,粉色,20-9368,8,3.0,2.0,91,2.9,2-14,岁,黄色,20-9226,6,2.0,1.5,56,1.9,2,岁以下,18,置管深度,1,、正常成人：胃部：,45-55cm,幽门：,65-75cm,十二指肠：,85-100cm,，空肠：,100cm,2,、,一般重症,患者：十二指肠水平部以上，,105-120cm,3,、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：,110-120cm,4,、非特殊需要患者置管,不宜过深,(130cm,以上,),，易引起堵管、腹泻、增加置管难度,19,床边（盲插）置管流程,20,21,步骤一：评估患者,解释,插管前禁食,4h,缺乏胃动力：,胃复安：,10mg,，置管前,10-15min,肌注或静注,乳糖酸红霉素：,250mg,静脉滴注,12,小时未达到位置，重复应用,陈纯波：中国实用内科杂志、,2009/29,（,）,:39-41,22,步骤二：物品准备,胃肠营养管、手套、听诊器,20ml,、,5ml,注射器、治疗碗,治疗巾、纱布,PH,试纸、胶布,浸泡肠管（水活性润滑剂附着,在尖端和管腔）,23,步骤三：测量管道长度及卧位,半卧位或仰卧头高,30,耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为,第一标记,以此为起点再,50cm,处为,第二标记,24,步骤四：留置肠管至胃内,鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内）,推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。,25,步骤五：右侧卧位,给予患者右侧卧位（,45,）,右侧卧位,45,角，使肠管靠重力下垂,26,步骤六：注入空气,胃内注入气体,10ml/kg,，注气因人而异，最多不应超过,500ml,胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整导管位置,27,步骤七：置入肠内,松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝,沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管,随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进,1-2cm,28,步骤八：,听诊法：听气过水声最强音,吸引术：测消化液,PH,值,真空试验：回抽量,7,在肠腔,以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判率,29,步骤九：固定,鼻部采用蝶翼法,管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免管路压迫皮肤,管路贴标签注明导管长度及置管日期,30,步骤十：腹部,X,线确定,腹部平片：,金标准,31,管道护理,四度,：,高度、速度、浓度、温度,三冲洗,：,喂药前后,喂流质前后,定时,Q4h,脉冲式冲洗,32,预防堵管,输注不同药液,/,营养液前后均应注意,冲管,可使用小容量注射器（,5/10ml,）呈,脉冲式冲管,，可有效冲洗管壁的营养液及药液,喂养完毕后用,5%,碳酸氢钠,10ml,封管,，喂养前用,20ml,温水冲管即可,33,堵管处理,1,、处理堵管的最佳时期为,刚开始出现阻力,的时候,注入,5%,碳酸氢钠（可乐）,10ml,，,封管半小时，反复抽吸、冲洗,（可加入两片多酶片，溶解过滤后注入管内）,堵管时,不宜用导丝疏通,，以免导丝卡在管内无法撤出,如使用,接近三个月,，建议,更换,新管,34,谢谢聆听！,35,欢迎批评指导！,快乐工作，快乐生活！,感谢您的聆听！,！,2019,36,谢 谢,37,知识回顾,Knowledge Review,38,