心内科一例高血压、脑梗死、冠心病药历.doc

教 学 药 历
建立日期：2019年1月26日 建立人：

姓名

性别
男
出生日期
1948年10月08日
住院号

住院时间：2019年1月26日
出院时间：2019年2月28日
籍贯：
民族：汉族
职业：退休
联系电话：
联系地址：
身高(cm)
170
体重(kg)
75
血压mmHg
155/85
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无吸烟、饮酒史，否认有药物依赖。
主 诉：发现血压升高10年，活动后心慌胸闷3月。
现病史：10年前体检发现血压升高，血压142/89mmHg，未口服药物规范治疗，常常至社区医院监测血压，波动在150/70mmHg左右，未予以处理；3月前患者出现活动后心慌、胸闷，持续约几分钟，休息后可缓解，无胸闷胸痛，同时血压波动在150-160/70-80mmHg，伴左侧头部不适感，无头痛头晕，无恶心呕吐，无颈部僵硬，无规律，1周前因用力排便后出现左眼结膜充血导致毛细血管破裂，门诊就诊时测血压左上臂180/100mmHg，右上臂200/100mmHg，为求进一步就诊，门诊拟“高血压病3级、极高危”收住入院，病程中无头痛头晕、无咳嗽咳痰，无下肢浮肿，精神可，饮食可，睡眠可，大便不规律，小便正常，近期体重无慢性增减。
查 体：血压155／85mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
辅助检查：患者四月于省立医院行常规体检提示：收缩压偏高：150/68mmhg。甲状腺B超提示甲状腺两叶低回声结节。尿蛋白：2+。心电图：室性早搏，左前分支阻滞。
既往病史：高血压病10年，未服药治疗；高脂血症10年，未治疗；痛风病史5年，口服苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗，疗效可；多发性腔隙性脑梗塞5年、未服药治疗；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史， 11年前因胆囊结石行“腹腔镜下胆囊摘除术”。 否认、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
既往用药史：
5年前口服苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗痛风

个人史及家族史：生于安徽省，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史.
伴发疾病与用药情况：高脂血症（未用药治疗）、腔隙性脑梗死（未用药治疗）、痛风（苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）治疗）
过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心绞痛
高脂血症
高血压病3级（极高危）
腔隙性脑梗死
痛风
出院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心绞痛
高脂血症
高血压病3级（极高危）
颈动脉狭窄 
动脉粥样硬化(伴板块形成)
多发性脑梗死
痛风
初始治疗方案:
1、积极完善相关辅助检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、脑钠钛、心肌酶谱、肌钙蛋白、高血压5项、心电图、心脏彩超、血管彩超、肾上腺检查等。
2、完善相关检查，明确冠心病诊断，现暂予以降压、调脂稳斑、降尿酸等对症支持治疗。

初始治疗药物：
降压 (原研)非洛地平缓释片 5mg po QD 2019.01.26-02.06
左旋氨氯地平片 2.5mg po QD   2019.02.06-02.08
降尿酸 苯溴马隆胶囊 50mg po QD 2019.01.26-02.06
非布司他片 20mg po QD 2019.01.26-02.06
碳酸氢钠片(SB片) 0.5g po TID 2019.01.26-02.06
调脂稳斑 阿托伐他汀钙片 10mg po QN 2019.01.26-01.29
阿托伐他汀钙片(原研类) 20mg po QN 2019.01.29-02.08
初始治疗方案分析：
该患者为老年男性，有高血压（3级，极高危）、高脂血、痛风和腔隙性脑梗死病史，入院后予以非洛地平缓释片进行降压，苯溴马隆、非布司他及碳酸氢钠片降尿酸；阿托伐他汀钙稳定斑块、调脂。
针对高血压：根据《中国高血压防治指南2018》，高血压治疗方案包括生活方式干预及药物治疗。认真改变不良生活方式，限盐、限烟酒、合理膳食、增加运动、减轻精神压力，保持心理平衡、控制体重，有利于预防和控制高血压。降压药主要由5类药物组成：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻断剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。该患者为高血压（3级，极高危）应该在生活方式干预的基础上立即进行降压药物治疗。指南中强调：降低血压是降压药物减少心脑血管事件做主要的原因。结合该患者为老年男性同时合并腔隙性脑梗死、冠心病、心绞痛，如能耐受，争取将血压控制在 <140/90mmHg。药物选择应该考虑心血管危险因素、靶器官损害、伴随的临床疾患、依从性和禁忌症等方面进行。指南中推荐：2级高血压及以上或高危人群往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物。该老年患者高血压3级，极高危，伴有多种基础疾病，考虑降压目标达标，初始选择两种小剂量降压药物是适宜的。
患者高血压伴有腔隙性脑梗塞，可选用利尿剂，二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB，但考虑该患者有痛风病史，升尿酸类利尿剂氢氯噻嗪禁用。故可选用二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB。患者可能有心绞痛，冠心病，β受体阻滞剂、CCB可以降低心机耗氧量，减少心绞痛发作，应作为高血压伴心绞痛的首选。若血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB。但指南中指出，除非患者确诊心绞痛、冠心病，否则不建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂。权衡利弊后，该患者可选用二氢吡啶类CCB、+ACEI/ARB，等冠脉CTA明确诊断后在调整是否加用β受体阻滞剂。结合以上情况，老年患者、有腔隙性脑梗塞、心绞痛，冠心病、痛风。一方面要要考虑降压的有效性，另一方面考虑降压的安全性以及对其他靶器官损害的保护作用。如果要用联合方案，ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB联合降血压治疗可能是适宜的。一方面ACEI/ARB阻止血管紧张素 II（AngII）的生成发挥降压作用，同时具有全面保护心、脑、肾等靶器官的作用。CCB类药物的加入，一方面主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道扩张血管增加降压效果，另一方面可以通过松弛冠状动脉抗心绞痛，延缓或减轻动脉粥样硬化。此外CCB产生的踝部水肿，可被ACEI/ARB抵消。短效CCB会出现反射性心率加快，故应尽量选择长效制剂，其降压平稳，持久有效，不良反应小，患者顺应性高。需要注意的是美国心脏病协会（AHA）以及美国心脏学会（ACC）公布的高血压指南中强调 ACEI 类药物推荐用于伴有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾病、脑卒中等高血压患者中，而 ARB 类药物未被推荐。由于ACEI能够延缓动脉粥样硬化的进展，故药师建议如果患者能够耐受 ACEI ，最好选用ACEI+二氢吡啶类CCB联合降血压。该治疗方案给予非洛地平缓释片 5mg po QD 小剂量降压，用法用量适宜，但该患者有联合应药降压指征，药师建议非洛地平缓释片联合ACEI类药物联合降血压。结合该患者入院时eGFR 81ml/min.1.73m2，有肾功能损伤，如果患者使用ACEI类药物需要监测血钾和肌酐。
指南中指出鉴于高血压是一种心血管综合征，不仅需要关注血压，还需要关注其他靶器官损害，比如血管病变；多重危险因素：例如血脂、血糖；而且结合具体的病人来看，考虑有腔隙性脑梗死，血脂异常，冠心病、心绞痛，需要进行抗动脉粥样硬化治疗。通过多重危险因素的干预，才能够使病人最终达到降压达标，降脂达标从而减少远期心血管事件的风险。治疗目标包括：血压达标，加强靶器官保护-心脏，预防脑卒中、冠心病-抗动脉粥样硬化、血栓形成。遂可以给予非洛地平缓释片联合ACEI药物降压，ACEI类药物同时有抑制心肌重构，保护心脏的作用。他汀类药物调脂及稳定斑块，阿司匹林可用于心血管疾病高危人群一级预防，结合该患者高血压（3级，极高危）伴有腔隙性脑梗塞、血脂异常，应归为心血管疾病高危人群，有使用阿司匹林的指征。建议治疗方案中加用阿司匹林预防心血管疾病。
针对高甘油三酯症：根据中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版），临床上根据个体 动脉粥样硬化心血管疾病危险程度（ASCVD），决定是否启动药物调脂治疗。 将降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点。临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。他汀类能显著降低血清 TC 和 LDL-C，也能降低血清 TG 水平和轻度度升高 HDL-C 水平；同时延缓斑块进展，稳定斑块和抗炎等有益作用，从而减少心脑血管事件的发生和进展，预防心脑血管事件的发生。结合国内血脂指南及临床研究，对于 TG 重度升高（≥ 5.7 mmol/L）首选贝特等药物。而对于 TG 轻中度升高（2.3－5.6 mmol/L）时治疗目标是降低 ASCVD 风险，首选他汀治疗。若结合该患者，入院后血脂甘油三酯2.32mmol/L有轻度升高，其他血脂指标正常，诊断为高甘油三酯血症。那么对于应用他汀治疗 LDL-C 达标后应强化生活方式干预，通过有氧运动、减重等来改善患者的「土壤」，而非去「修剪树枝」。该患者高血压10余年（高血压3级，极高危），具有多个危险因素，强化降脂、稳定斑块对该患者的长期预后有重要意义。调脂达标值应最好控制在LDL-C＜1.8 mmol/L，起始宜应用中等强度他汀。阿托伐他汀推荐剂量 10-20 mg，他汀可在任何时间段每天服用 1 次，但在晚上服用时LDL-C 降低幅度可稍有增多。因此给予该患者阿托伐他汀钙片10mg qn ，该方案能够达到调脂和稳定斑块效果，用法用量也适宜。
针对腔隙性脑梗死；腔隙性脑梗死多有高血压病史，急性或亚急性起病，多无意识障碍，症状较轻或无症状，常见单纯感觉性卒中或单纯运动型偏瘫。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》指出：一、积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。包括1、血压管理：脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至<140/90mmHg。2、调脂治疗：早期应用他汀类药物调脂和稳定斑块，血脂控制的目标值LDL-C<1.8mmol/l。3、控制血糖：对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中事件，推荐 HbA1c 治疗目标为<7%。4、戒烟，适度饮酒。5、睡眠呼吸监测：推荐对合并有睡眠呼吸事件的脑卒中或 TIA 患者进行多导睡眠图的监测。6、控制同型半胱氨酸水平：高同型半胱氨酸血症可增加脑卒中的风险，轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素 B6以及维生素 B12可降低同型半胱氨酸水平。7、其他 合理膳食、增加运动、控制体重。二、抗血小板治疗：对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。三、抗凝治疗 在诊断为房颤诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。监测 INR 的推荐指标为 2.0～3.0。四、颈动脉狭窄的干预 轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，必要时可考虑行外科手术。结合该患者高血压（3级，极高危）、高脂血症应归为脑卒中极高危人群，提倡采用他汀类药物调脂稳定斑块，抗血小板药物抗血栓二级预防脑卒中，在此基础上可以酌情选用改善脑循环、脑保护的药物。此次患者主左侧头部不适感，遂药师建议予以丹参、川芎嗪等扩管，改善脑血流；胞二磷胆碱、依达拉奉、脑复康等营养脑神经。
针对痛风：痛风是尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成等。治疗方案括1、生活方式干预：限制饮酒及戒烟，减少高嘌呤食物的摄入，如内脏、海鲜等；控制肉类食用；大量饮水（每天饮水量大于2000ml）；控制体重；合理膳食和规律作息。2、药物治疗：降尿酸药物：主要有抑制尿酸生成的别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的苯溴马隆。急性关节炎期痛风：秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等。碱化尿液：尿液PH<6,可用碳酸氢钠中和尿酸，维持尿PH在6.2-6.9。治疗目标尽量控制在300umol/L以下。再结合患者自5年前发现有痛风一直规律口服苯溴马隆、非布司他、碳酸氢钠片治疗，疗效可。所以继续选用苯溴马隆（50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氢钠片（0.5g、TID）降尿酸治疗是适宜的，用法用量也适宜。国外指南中也推荐别嘌呤醇、非布司他作为一线降尿酸药。如果无法达到血清尿酸目标值，可联用促尿酸排泄药苯溴及碱化尿液对症治疗。
药物治疗方案监护计划：
1. 用药前：
（1） 积极完善相关辅助检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、脑钠钛、心肌酶谱、肌钙蛋白、高血压5项、心电图、心脏彩超、血管彩超、冠脉CTA、肾上腺检查等。明确诊断后，进一步调整用药。
（2） 告知医生，该患者长期使用苯溴马隆、非布司他、碳酸氢钠片降尿酸药物，因此在使用该药前，要对患者使用疗效安全性进行评估，用药期间定期监测尿酸水平、尿PH、肝肾功能等，以了解病情。从而评估是否需要调整剂量。
（3） 评价患者其他器官受损的情况，查心电图、头颅MRI、冠脉CTA、颈动脉超声IMT，尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平、肾小球滤过率，评估是否合并心脑、大血管、肾脏损害，以指导药物治疗。
（4） 告知患者，严格按照医嘱用法用量服用药物，服用非洛地平缓释片时最好在早晨空腹或食用少量清淡饮食，用水吞服，勿咬碎或咀嚼。非洛地平缓释片可能引起头痛、心悸、头晕、轻微踝部水肿，这些反应常常是短暂的，可自行缓解，不必太过担心。阿托伐他汀汀钙最好睡前一次服用。阿托伐他汀钙初期可能引起恶心、腹泻、腹胀、头昏、失眠等症状，这些症状常较轻微，并随着用药时间的延长而逐渐消失，不必紧张。另外，他汀还可以引起肌病，若感肌肉疼痛、肌肉压痛或肌肉无力，尤其伴有不适或发热时，应及时告知医护人员，医生检测肌酸激酶以确定是否与他汀类药物的使用有关。转氨酶升高也是使用后可出现的不良反应，一般在开始服用他汀类药物或调整剂量后6周监测转氨酶。建议患者避免过量饮酒，以降低肝细胞毒性的风险。提醒患者服用非洛地平缓释片，阿托伐他汀钙勿饮用葡萄柚汁。影响他汀类药物疗效的药物也有很多：如贝特类降脂药（如非诺贝特等），酮康唑、克拉霉素等，若治疗需要，他汀类药物与以上药物服药时间应有间隔。因此，自购药物或就诊开具药品时，应告知医生或药师目前的服药情况。降尿酸治疗的目标是预防痛风的急性复发，也可起到减轻并发症和减少心血管事件发生的作用。即使近期没有疼痛，仍应在医生的指导下坚持使用上面提及到的几种控制尿酸的药物，以降低体内的血尿酸水平。服药期间建议大量饮水（每天饮水量至少1500-2000ml）。
2.用药中及用药后：
（1）患者左侧头部不适感、胸闷心慌症状是否好转。
（2）每日监护患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、心率、血压。观察患者用药后血压是否降到合适的范围内，是否控制在140/90mmHg以下。
（3）高血压并发症高血脂、痛风、心绞痛等控制情况，胸闷心慌症状是否缓解，复查LDL-C是否控制在1.8mmol/L以下、尿酸是否比入院前有所下降且控制在300umol/L以下。
（4）患者早上服用非洛地平缓释片后有无头痛、心悸、头晕、踝部水肿踝，晚上服用阿托伐他汀钙有无恶心、腹泻、腹胀、头昏、失眠、肌痛肌无力，肝脏转氨酶升高。如果患者报告可能的肌肉症状，应检测 CK并与治疗前水平进行对比，如果患者有肌肉不适和( 或) 无力，且连续检测 CK 有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。）。为预防他汀类药物引起肝脏损害的发生，在治疗的3~6个月，检测转氨酶，如果转氨酶在正常值范围之内，则每半年到1 年复测 1 次。如患者出现乏力、不适、黄疸肝脏肿大及嗜睡等症状，并伴有血清直接胆红素升高，转氨酶升高，肝损害可能性大，应立即停药。　
（5）住院期间至少3天查一次血常规、大便常规+隐血、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、止凝血、心肌酶谱、肌钙蛋白、脑钠肽、心电图、心脏彩超等。

其它主要治疗药物：
抗心肌缺血 单硝酸异山梨酯片 10mg po BID 2019.02.01-02.08
美托洛尔缓释片(原研) 47.5mg po QD 2019.02.01-02.06
美托洛尔缓释片(原研) 23.75mg po QD 2019.02.06-02.08
抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片 100mg po QD 2019.01.28-02.08
氯吡格雷片 50mg po QD 2019.02.03-02.08
营养脑神经 注射用奥拉西坦 4g +5%GS 100ml ivgtt QD 2019.01.28-02.08
改善微循环 川芎嗪针 0.24g+5%GS 250ml ivgtt QD 2019.01.28-01.29
活血化瘀 注射用丹参多酚酸盐 50mg+5%GS 250ml ivgtt QD 2019.01.29-02.08

药 物 治 疗 日 志
2019年1月26日（入院第1天）
患者情况：患患者王孝金,男，70岁。因“发现血压升高10年，活动后心慌胸闷3月”入院。入院时血压155/85 mmH，心率78次/分，呼吸20 次/分。根据患者病史及既往检查，初步诊断为：1冠状动脉粥样硬化性心脏病2、心绞痛3、高脂血症4、高血压病3级（极高危）5、腔隙性脑梗死6、痛风
辅助检查：安徽医科大学第一附属医院:2015.1.8头颅MRI：多发性腔隙性脑梗塞。2019.1.22心电图：窦性心律；2019.1.22肾功能、血脂、血糖：甘油三酯2.32mmol/L，eGFR81ml/min.1.73m2,尿酸366umol/L.2019.1.24动态血压：夜间平均收缩压及舒张压均升高，白天收缩压负荷升高，昼夜血压波动曲线异常。
治疗方案：完善相关检查，明确冠心病诊断，现暂予以非洛地平缓释片降压，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，苯溴马隆、非布司他降尿酸，碳酸氢钠碱化尿液等对症支持治疗。
监护计划：实施初始治疗监护计划。
监护结果：
1、患者用药后仍有心慌胸闷症状。血压149/85 mmHg、心率84次/分，呼吸19次/分，较入院前血压最高值200/100mmHg有明显降低，降压有效。
2、患者服用非洛地平缓释片后无头痛、心悸、头晕、踝部水肿，服用阿托伐他汀钙后无恶心、腹泻、腹胀、头昏、失眠、肌痛肌无力。
3、辅助检查示2015.1.8头颅MRI：多发性腔隙性脑梗塞。2019.1.22心电图：窦性心律；2019.1.22肾功能、血脂、血糖：甘油三酯2.32mmol/L，eGFR81ml/min.1.73m2,尿酸366umol/L.2019.1.24动态血压：夜间平均收缩压及舒张压均升高，白天收缩压负荷升高，昼夜血压波动曲线异常。实验室检查结果示：患者血脂偏高，主要是以甘油三酯为主，肾功能有损伤。

丁 兰

2019年1月27日（入院第二天）
患者情况：患者无心慌胸闷发作，无头晕、头痛、面色潮红等不适。血压134/73 mmHg、心率78次/分，呼吸16次/分。
辅检：无
治疗方案：继续前述治疗方案。
监护计划：实施初始治疗监护计划
监护结果：
1、患者今日无心慌胸闷发作，无头晕、头痛、面色潮红等不适。症状较之前有明显改善。
2、用药后血压134/73 mmHg、心率78次/分，呼吸16次/分，已达到目标降压值。
3、患者服用非洛地平缓释片、阿托伐他汀钙后无明显不良反应。

丁 兰
2019年1月28日（入院第三天）
患者情况：患者诉上楼后出现心慌、胸闷，持续约3分钟，休息后缓解。查体：143/76mmHg，比正常值稍高，心率78 次/分、呼吸20 次/分。神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
辅检：2019-01-28 检验科生化:总蛋白 65.0(g/L)，白蛋白 35.60(g/L)↓，总胆红素 21.20(μmol/L)↑，直接胆红素 7.20(μmol/L)↑，间接胆红素 14.00(μmol/L)↑，谷丙转氨酶 17(u/L)，谷草转氨酶 20(u/L)，尿素 4.81(mmol/L)，肌酐 81.0(μmol/L)，尿酸 478(μmol/L)↑，估算的肾小球滤过率 89(ml/(min.1.73m^2))↓，胱抑素C 1.17(mg/L)↑，总胆固醇 3.72(mmol/L)，钾 4.02(mmol/L)，肌酸激酶 240(u/L)，肌酸激酶同功酶 9(u/L)，葡萄糖 5.36(mmol/L)；2019-01-28 检验科临检:白细胞计数 5.26(x10^9/L)，嗜中性粒细胞百分比 61.00(%)，淋巴细胞百分比 28.30(%)，红细胞计数 4.06(x10^12/L)↓，血红蛋白 122(g/L)↓；2019-01-28尿常规未见明显异常；2019-01-28 检验科生化:肌钙蛋白I <0.01(ng/ml)，肌红蛋白 26.00(ng/ml)；2019-01-28 检验科临检:脑钠肽（BNP） 47(pg/ml)；2019-01-28止凝血七项未见明显异常；2019-01-28 检验科临检:颜色 黄色，性状 稍稀便，隐血 阴性；2019-01-28 内分泌科:糖基化血红蛋白 5.60(%)；2019-01-28甲功三项未见明显异常；2019-01-28 核医学:促肾上腺皮质激素 41.033(pg/ml)，醛固酮 141.805(pg/ml)，肾素 12.790(pg/ml)，皮质醇 21.104(ug/dl)，血管紧张素Ⅱ 130.348(pg/ml)；2019-01-28心脏彩超示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成；双侧颈动脉多发狭窄（左侧中-重度，右侧轻-中度）；双侧椎动脉硬化；双下肢动脉硬化伴斑块形成；左侧足背动脉流苏减低；双肾动脉硬化；2019-01-28头颅MRI：多发性脑梗死；2019-01-28心脏彩超示：主动脉瓣钙化；左室顺应性下降；肺动脉高压（轻度）。
治疗方案：加用阿司匹林肠溶片100mg po QD；注射用奥拉西坦 4g +5%GS 100ml ivgtt QD 营养脑神经；川芎嗪针 0.24g+5%GS 250ml ivgtt QD扩血管改善微循环；余治疗同前。续观患者病情变化。
治疗方案分析：患者现予以非洛地平降压，血压控制可；此患者存在高血压靶器官损害（颈动脉硬化伴斑块形成、颈动脉多处狭窄，），多发性脑梗死，医师给予川芎嗪注射剂扩血管改善局部血液循环，奥拉西坦营养脑神经是适宜的。川芎嗪具有抗血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚作用；此外本品尚有扩张小动脉、改善微循环和增加脑血流量，可用于缺血性脑卒中、冠心病、心绞痛的治疗。根据川芎嗪常用剂量（40mg-80mg,qd），该治疗方案中川芎嗪用量（250mg，）过大，药师建议建议调整川芎嗪用量至40mg-80mg qd ivgtt。奥拉西坦用法用量适宜。高血压合并动脉粥样硬化疾病的患者需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行长期二级预防，结合该患者有颈动脉硬化伴斑块形成、颈动脉多处狭窄，治疗上应加用阿司匹林 100mg qd 是适宜的，用法用量也适宜。阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX）和血栓烷 A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，与阿托伐他汀联合增加抗动脉粥样硬化的作用。协同预防心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。根据《质子泵抑制剂预防性应用专家共识》：该老年患者有预防使用质子泵抑制的指征，故药师建议治疗上加用质子泵抑制预防消化道出血。

监护计划
1、用药前：
（1）告知患者：阿司匹林肠溶片需每天固定空腹服用，如能耐受，应坚持长期服用；如出现上腹不适、血便、黑便或身体其它部位出血，请及时告知医生、护士或药师。乙醇可加剧阿司匹林对胃黏膜的损害作用，患者应避免饮酒。低剂量阿司匹林能减少尿酸的消除，可能诱发痛风发作，患者有痛风病史需要注意，如出现上述情况，需立即告知医生，以便医生做出相应调整。药期间如需要接受手术，一定要征求主管医生的意见，不可擅自停药。奥拉西坦偶见皮肤瘙痒、恶心、精神兴奋、头晕、头痛、睡眠紊乱，但症状较轻，停药后可自行恢复，患者不必过于担心。川芎嗪注射剂应用偶有口干，嗜睡等，一般不会有危险。
（2）告知护士川芎嗪注射液不宜与碱性注射剂一起配伍。
（3）告知医生重点监测粪便潜血及血常规。
用药中与用药后
（1） 观察川芎嗪、奥拉西坦在输注过程中有无变色、浑浊；观察患者注射部位有无刺激、静脉炎，川芎嗪注射液滴速不宜过快。
（2） 观察奥拉西坦输注过程中及输注后有无输注皮肤瘙痒、恶心、精神兴奋、头晕、头痛、睡眠
乱。
（3） 服用阿司匹林后有无腹不适、血便、黑便或身体其它部位出血。
（4） 药物疗效监护：用药后，患者心慌、胸闷症状是否缓解，血压、LDL-C是否达到目标值。
（5） 继续重点监测患者血压、心率、呼吸、血常规、大便常规+隐血，尽快完善冠脉CTA明确诊断，以便进一步调整用药方案。
（6） 余监护计划同上。
监护结果：
（1） 川芎嗪、奥拉西坦在输注过程中无变色、浑浊；观察患者注射部位有无刺激、静脉炎
（2） 输注奥拉西坦过程中及输注后无注皮肤瘙痒、恶心、精神兴奋、头晕、头痛、睡眠。
（3） 服用阿司匹林后无腹不适、大便未见明显异常。
（4） 患者今日一般情况尚可,生命体征平稳。上楼后出现心慌、胸闷，给予静滴川芎嗪后胸闷、心慌症状症状有所好转。用药后血压143/76mmHg，比正常值稍高。心率78 次/分、呼吸20 次/分。

丁 兰
2019.1.29
（1） 患者情况：患者诉活动后心慌、胸闷症状较之前有所缓解，但仍然存在。查体：血压137/75 mmHg，心率78 次/分、呼吸17次/分。神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
治疗方案：停用川芎嗪针 0.24g+5%GS 250ml ivgtt QD，改用注射用丹参多酚酸盐 50mg+5%GS 250ml ivgtt QD ，增加阿托伐他汀钙片(原研类) 用量为20mg po QN，余治疗同前。续观患者病情变化。
治疗方案分析：：鉴于患者有高血压、高血脂、腔隙性脑梗死、血管多处狭窄，动脉硬化等高危因素，现有活动后心慌胸闷，每次发作持续约几分钟，休息后症状可缓解，故考虑冠心病、心绞痛的可能性大，但还需完善冠脉CTA明确诊断。遂予以阿托伐他汀20mg 增强抗粥样硬化粥样作用。预防心脑血管风险。此外，根据中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）：患者自身的危险因素（如血脂、血压、血糖水平、年龄、体重指数等）进行动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层，该患者（高血压3级，极高危 ）的目标值为LDL-C<1.8mmol/l。1.28查血脂示LDL-C为2.23mmol/L，需要加大阿托伐他汀钙用量降LDL-C才能达到目标值。故医师给以阿托伐他汀片20mg po调脂稳斑是适宜的，用法用量也合适。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分，活血、化瘀、通脉，用于冠心病、稳定型心绞痛。在指南并未提到此药，但在治疗冠心病方面得到了临床的认可。故停用主要适用于缺血性脑卒中的川芎嗪，予以丹参多酚酸盐缓解胸闷、心慌。
监护计划：
（1） 丹参多酚酸盐属于中成药制剂,观察输注过程中及输注后有无过敏现象.
（2） 阿托伐他汀片用量加大后需注意监测其不良反应。包括阿托伐他汀片
（3） 患者心慌、胸闷症状是否好转，血压是否达到目标值140/90mmHg，LDL-C是否达到目标值1.8mmol/L。
（4） 余监护计划同上。
监护结果：
（2） 丹参多酚酸盐在输注过程中无变色、浑浊；观察患者注射部位有无刺激、静脉炎，丹参多酚酸盐输注过程中及输注有无过敏现象。
（3） 服用阿司匹林后无腹不适、大便未见明显异常。
（4） 患者今日一般情况尚可,生命体征平稳。诉心慌、胸闷症状较之前有所缓解，但仍然存在，给予静滴丹参多酚酸盐后胸闷、心慌症状症状有所好转。非洛地平用后血压137/75 mmHg，已达到目标降压值。心率78 次/分、呼吸17次/分。
（5） 余监护结果同上。
丁 兰

2019.2.1（入院第7天）
患者情况：今日查房，患者诉无心慌、胸闷，无头晕头痛。查体：134/67 mmHg，心率78 次/分、呼吸18次/分，神清，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
辅检：2019-01-29 核医学:非小细胞肺癌相关抗原 4.23(ng/ml)↑，胃泌素释放肽前体 91.1(pg/ml)↑；2019-1-31 DCG:窦性心律 偶发室早 偶发房早，成对房早、短阵房速 T波变化；
2019-01-31 冠脉CTA：左冠状动脉近段混合斑块，管腔轻度狭窄；前降支近段软斑块，管腔重度狭窄；前降支散在钙化斑块，管腔中重度狭窄；第二对角支运动伪影较大，远段浅壁冠状动脉；左旋支短小。
治疗方案：加用单硝酸异山梨酯片 10mg po BID ，美托洛尔缓释片(原研) 47.5mg po QD
治疗方案分析：针对冠心病、心绞痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病。冠心病、心绞痛治疗原则是缓解症状、改善预后、阻止病情进展。包括调整生活方式、控制危险因素、循证药物治疗、血运重建、患者教育等。根据2018年《冠心病合理用药指南（第2版）》，1、心绞痛药物治疗分为：（1）缓解心绞痛/心肌缺血治疗的药物 包括一线治疗药物（β受体阻滞剂/CCB、短效硝酸酯类药物）、二线治疗药物（长效硝酸酯类药物、伊伐布雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物），可根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物（2）预防心肌梗死，改善预后的药物。如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。2、血管重建治疗：（1）冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（GABG）。
冠心病合并高血压患者中，降压治疗的目的是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险，且使血压控制在＜ 140/90 mmHg。在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。推荐β受体阻滞剂和 ACEI/ARB作为首选，降压同时可降低心肌耗氧量，改善心肌重构，鉴于 CCB 具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化作用，推荐心绞痛患者β受体阻滞剂和CCB 联用。鉴于患者有心绞痛，遂可应用β受体阻断剂+长效钙拮抗剂作为初始治疗药物。β受体阻滞剂如无禁忌证，应作为心绞痛的初始治疗首选药物之一，它能阻断心脏β肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量及心肌缺血发作，增加患者运动耐量。为减少β2被阻滞后引发的支气管痉挛不良反应，建议优先使用选择性β1受体阻滞剂。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全患者。考虑到患者管腔中重度狭窄，缺血严重，也可加用长效硝酸酯增强扩管效果。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。而适宜心绞痛的慢性长期治疗。硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合，并被硝酸酯受体的巯基还原成N0或-SN0（亚硝巯基），释放的N0舒张血管，还能抑制血小板聚集和黏附，发挥对冠心病心绞痛的治疗作用。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。适宜心绞痛的慢性长期治疗。三药合用降低心肌耗氧量，增加心肌缺血区供血供氧，产生协同作用。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 治疗心绞痛。故医师给予单硝酸异山梨酯片 10mg po BID +美托洛尔缓释片(原研) 47.5mg po QD +(原研)非洛地平缓释片 5mg po QD是适宜的。用法用量合适。
其他药物治疗包括调脂稳斑、抗血小板聚集改善心脑代谢药物以及活血化瘀类中药等治疗。选择药物合适，用法用量合适。
监护计划：
（1） 病人心慌、胸闷症状有无缓解，血压是否达到目标值140/90mmHg.，LDL-C为1.8mmol/L，平静心率不得<60次。监测心电图较有无变化。
（2） 告知病人严格按单硝酸异山梨酯、美托洛尔缓释片医嘱用法用量服药，单硝酸异山梨酯篇服药间隔应在6 ～ 8 小时以上，以减少耐药性的发生。告知患者心绞痛发作的高峰为上午，所以早上醒来马上服用抗心绞痛药单硝酸异山梨酯片、美托洛尔缓释片。
（3） 告知患者服用美托洛尔缓释片可能会心率减慢，出现疲劳、头痛、失眠等精神症状；所以要对心率进行监测，对于基础心率<60次的患者禁用。对长期使用者突然停药可出现反跳现象，即撤药综合征，故需要叮嘱患者不要轻易停药。
（4） 告知病人服用单硝酸异山梨酯片后容易出现头痛，低血压、心率增快（>110次/分慎用）等。
（5）余监护计划同上。
监护结果：
（1） 患者严格按照医嘱服药，服用单硝酸异山梨酯后无头痛、低血压、心率增快，服用美托洛尔缓释片后无心率减慢，未出现疲劳、头痛、失眠等精神症状。服用阿司匹林后无腹不适、大便未见明显异常。
（2） 患者今日一般情况尚可,生命体征平稳。诉心慌、胸闷症状较之前有所缓解，但仍然存在，给予单硝酸异山梨酯片 +美托洛尔缓释片(原研) +(原研)非洛地平缓释片后。胸闷、心慌症状明显缓解。非洛地平用后血压134/67 mmHg，已达到目标降压值。心率78 次/分、呼吸18次/分。血脂未测。
（3） 余监护结果同上。