急性呼吸窘迫综合征ARDS的病理生理诊断与诊治.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性呼吸窘迫综合征,（,acute respiratory distress syndrome,ARDS,）,重症医学科 王祥卫,ARDS,的概念的变迁,AECC提出ARDS的诊断,标准并被广泛接受,Company History,首次由Ashbaugh及其,同事提出ARDS定义,2005年,Delphi,标准,柏林关于,ARDS,的定义,（诊断标准）对以前的,ARDS,的诊断标准作了一定的修改和补充。,1967,1994,2005,2011,急性肺损伤（acute lung injury,ALI）诊断标准：,急性起病；,PaO,2,/FiO,2,300mmHg（不管PEEP水平）；,胸片示双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密,度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影；,肺动脉嵌楔压（PCWP）18mmHg,或无左心房压力,增高的临床证据。,ARDS（,adult,acute）：PaO,2,/FiO,2,200mmHg，其它项目,均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。,1994年欧美联席会议ALI和ARDS诊断标准,AECC,诊断标准的局限,AECC,标准,AECC,局限性,病程,急性起病,无具体时间,ALI,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,误解,201-300 mmHg,为,ALI,氧合指数,PaO,2,/FiO,2,200 mmHg,，未考虑,PEEP,水平,不同的,PEEP,及,FiO,2,，,PaO,2,/FiO,2,也不同,胸片,双肺弥漫性浸润,缺乏客观评价指标,PAWP,PAWP18mmHg,，无左心房高压,ARDS,及高水平,PAWP,可同时存在，,PAWP,有不确定性,危险因素,无,未考虑,1.,高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素,2.,急性起病：发病时间,2,个区间,5.,无心源性因素：无充血性心衰的临床证据,（可通过肺动脉导管或超声判断）,6.,肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性,50ml/cmH2O,（镇静状态，,Vt 8ml/kg,，,PEEP10cmH2O,）,缺点：,不利于早期发现,P/F 200-300,的,ALI,患者,2005年,Delphi,标准,2012,年柏林关于,ARDS,的定义（诊断标准）对以前的,ARDS,的诊断标准作了一定的修改和补充。,会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。,文章发表：,Intensive Care Med(2012)38:1573-1582,柏林标准（2012-05-23发表于美国医学会杂志JAMA）,ARDS,轻度,中度,重度,起病时间,起病一周以内具有明确的危险因素，或在1周以内出现新的/突然加重的呼吸系统症状,氧合状况*,CPA,P/,PE,F,P,5,cmH,2,O,，200mmHgPaO,2,FiO,2,300,mmHg,CPA,P/,PE,F,P,5,cmH,2,O,，100mmHgPaO,2,FiO,2,2,00,mmHg,CPA,P/,PE,F,P,5,cmH,2,O,，PaO,2,FiO,2,1,00,mmHg,肺水肿原因,呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释：如无相关危险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿,胸部X线片*,两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶/肺不张或结节影解释,注：CPAP：持续气道正压；PEEP：呼气末正压；Pa02：动脉血氧分压；Fi02：吸入氧浓度；胸部X线片或胸部cT扫描；*若海拨高于1000米，可用以下校正公式：Pa02Fi02当地大气压760；轻度ARDS患者，可用无创CPAP。,.,ARDS,是一种与,暴露于危险因素,有关的急性弥漫性肺损伤,.,特点,是由于肺部炎症导致肺血管的,通透性增加,和,含气肺组织的减少,.这一临床综合征的明显特征是,低氧血症,和双肺的,透光度减低,.并伴有一系列,生理机能的紊乱,，,包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降,.形态学,最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）,一、2012柏林ARDS的概念,ARDS:,PaO,2,/FiO,2,200,PaO,2,/FiO,2,201-300,ARDS,不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（,SIRS,）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（,acute lung injury,，,ALI,），重度的,ALI,即,ARDS,。,ALI,和,ARDS,联系（柏林标准之前）,ALI,和,ARDS,联系（柏林标准之前）,ALI,和,ARDS,可以单独存在，也可以是,MODS,或,MOF,的组成部分。发生,ARDS,时患者必然经历过,ALI,，但并非所有的,ALI,都是或都要发展为,ARDS,。,2012年柏林标准中并未提及急性肺损伤的概念！,为什么取消ALI诊断？,1994年AECC标准中ALI包含ARDS，ARDS是ALI的最严重阶段，具体到氧合状况为PaO2FiO：300 mmHg，诊断ALI；Pa02Fi02200mmHg诊断ARDS，这里的含义是：ARDS也是ALI，只不过是ALI的最严重阶段。,但在临床实践中发现，许多医师误认为ALI是ARDS发生前较轻的阶段，误认为ALI的氧合状况应该是200mmHgPa02Fi02300mmHg，认为Pa02Fi02200mmHg的患者是ARDS，不是ALI，这就从根本上犯了概念性错误。其实根据AECC-ARDS定义本意，对于其他3条标准均符合，氧合状况200mmHgPaO2FiO300mmHg的患者是ALI，不是ARDS；PaO2FiO2200mmHg的患儿既是ALI又是ARDS。为了避免类似错误再度发生，柏林ARDS定义干脆取消ALI诊断，将ARDS的氧合状况扩大到与原先ALl的氧合状况完全相等。并将ARDS分为轻度、中度、重度ARDS，这样既避免了发生概念性错误，又保证与1994年AECC标准具有连贯性。,二、病因与危险因素,直接损伤：,误吸；,弥漫性肺部感染；,肺钝挫伤；,溺水；,肺栓塞；,放射性肺损伤。,间接损伤：,严重感染及感染性休克；,严重的非胸部创伤；,急诊复苏导致高灌注状态；,大面积烧伤；,急性重症胰腺炎；,严重中枢性损伤。,三、发病机制,ARDS早期的特征性表现为,肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高,，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。,炎性细胞的迁移和聚集,中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，,释放大量促炎介质,，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。,凝血和纤溶紊乱,也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制上调，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见,弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化,等表现。,四、病理,病理改变可分为三个阶段：,1.,渗出期,：见于发病后第一周。肺呈暗红或暗紫的肝样变，可见水,肿、出血。,2.,增生期,：损伤后,13,周，导致血管腔面积减少。,3.,纤维化期,：生存超过,34,周的,ARDS,患者肺泡隔和气腔壁广泛增,厚，散在分隔的胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤,维化。,五、病理生理,基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮,通透性增加,所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重,通气,/,血流比例失调,，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管挛缩和肺微小血栓形成引发,肺动脉高压,。,五、病理生理,1,.,肺容积明显减少：功能残气量下降,。,表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷；,小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷；,严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。,肺容积减少,Small lung Baby Lung,“,婴儿,”,肺,”,小肺,”,严重低氧血症,肺泡陷闭、肺不张,功能残气量（,FRC,）,右向左分流、通气比例失调,肺泡和间质水肿,肺泡表面活性物质减少,水肿压迫,五、病理生理,2.,肺顺应性明显降低：呼吸困难,。,肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血；,纤维化，透明膜形成。,五、病理生理,3.,通气,/,血流比例失调。,早期：分流增加，有血无气；,V/Q,及真性分流,肺泡萎缩,间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩,广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。,晚期：无效腔通气，有气无血。,V/Q,（即死腔样通气）,肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。,肺泡塌陷：,ARDS,重力依赖区,炎症或不张区,生理性低氧缩血管反应：障碍,肺内分流增加,五、病理生理,4.,肺损伤的不均一性,重力依赖区的肺不张最为严重。,五、病理生理,5,.,肺循环的改变,肺血管挛缩和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。,肺循环改变,肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿,肺动脉高压,II型肺泡细胞破坏,PS,肺不张，透明膜形成,V/Q比例失调,弥散功能障碍,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内皮细胞损伤,肺,毛细血管,通透性,肺顺应性,肺容积,肺间质和肺泡水肿,缺,O,2,六、临床表现,急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为2448小时发病，也可长至57天。,主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。,体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等。,七、诊断,2011,年欧洲重症医学学会柏林会议在,ARDS,流行病学、病理,生理学和临床研究基础上，提出了,ARDS,新,标准（,草案）,柏林标准,ARDS,轻度,中度,重度,起病时间,起病一周以内具有明确的危险因素，或在1周以内出现新的/突然加重的呼吸系统症状,氧合状况*,CPA,P/,PE,F,P,5,cmH,2,O,，200mmHgPaO,2,FiO,2,300,mmHg,CPA,P/,PE,F,P,5,cmH,2,O,，100mmHgPaO,2,FiO,2,2,00,mmHg,CPA,P/,PE,F,P,5,cmH,2,O,，PaO,2,FiO,2,6080mmHg,根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩,ARDS,患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,(,二,),呼吸支持治疗,2,.,无创机械通气,推荐意见,3,：预计病情能够短期缓解的早期,ARDS,患者可考虑应用无创机械通气,(,推荐级别：,C,级,),解读：,当,ARDS,患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试,NIV,治疗,在治疗全身性感染引起的,ARDS,时，如果预计患者的病情能够在,4872h,内缓解，可以考虑应用,NIV,推荐意见4：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级),推荐意见,5,：应用无创机械通气治疗,ARDS,应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的,ARDS,患者不宜应用无创机械通气,(,推荐级别：,C,级,),解读：,NIV,治疗,1,2h,后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用,NIV,若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示,NIV,治疗失败，应及时改为有创通气,NIV,禁忌症,神志不清,血流动力学不稳定,气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足,因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩,上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术,危及生命的低氧血症,(,二,),呼吸支持治疗,3.,有创机械通气,(1),机械通气的时机选择,推荐意见,6,：,ARDS,患者应积极进行机械通气治疗,(,推荐级别：,E,级,),解读：,气管插管和有创机械通气优点,有效地改善低氧血症,降低呼吸功,缓解呼吸窘迫,改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害,(,二,),呼吸支持治疗,3.,有创机械通气,(2),肺保护性通气,推荐意见,7,：对,ARDS,患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过,30,35cmH,2,O(,推荐级别：,B,级,),解读：,由于,ARDS,患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（,1015ml/kg,）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤,气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤,若按气道平台压分组,(33cmH,2,O),，随气道平台压升高，病死率显著升高,(P=0.002),。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组,(56,、,78,、,910,、,1112ml/kg),病死率无显著差异,(P=0.18),，并随气道平台压升高，病死率显著增加,(P7.20,(,二,),呼吸支持治疗,3.,有创机械通气,(,3,),肺复张（,RM,）,推荐意见,8,：可采用肺复张手法促进,ARDS,患者塌陷肺泡复张，改善氧合,(,推荐级别：,E,级,),解读：,充分复张,ARDS,塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证,PEEP,效应的重要手段,为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于,ARDS,塌陷肺泡的膨胀,肺外源性的,ARDS,对肺复张手法的反应优于肺内源性的,ARDS,ARDS,病程也影响肺复张手法的效应，早期,ARDS,肺复张效果较好,肺复张是,压力依赖性,过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态,SI,：以,CPAP,或,BIPAP,模式调节气道正压,3045cmH,2,O,，维持,3040s,设置吸气压在,40cmH,2,O,，按住吸气,(Insp Hold),保持,40s,PEEP,法：保持吸气压与,PEEP,差值不变，每,30s,递增,PEEP 5cmH,2,O,直到,PEEP,达,35cmH,2,O,，维持,30s,，随后吸气压与,PEEP,每,30s,递减,5cmH,2,O,PCV,法：不中断通气；,提供较高开放压；,气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张,肺复张注意事项,动脉收缩压低于,90mmHg,或下降,30mmHg,HR,达,140,次,/,分或增加,20,次,/,分,SpO,2,下降至,90%,以下或下降超过,5%,出现心律失常,肺复张效果判定：,动脉血氧合：当,FiO,2,为,100,，,PaO,2,350,400 mm Hg,或反复肺复张后,PaO,2,/FiO,2,变化,0.6,，,PEEP5cmH2O,情况下，氧合指数,150mmHg,）的,ARDS,患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率）,“,早期,”,实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究,(,二,),呼吸支持治疗,3.,有创机械通气,(,8,),镇痛镇静与肌松剂,推荐意见,13,：对机械通气的,ARDS,患者，应制定镇静方案,(,镇静目标和评估,)(,推荐级别：,B,级,),解读：,机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗,机械通气时以RASS评分-2,1分作为镇静目标，并实施每日唤醒,与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、,ICU,住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降,(,二,),呼吸支持治疗,3.,有创机械通气,(,8,),镇痛镇静与肌松剂,推荐意见,14,：对机械通气的,ARDS,患者，不推荐常规使用肌松剂,(,推荐级别：,E,级,),解读：,危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加,VAP,发生率，并可能延长住院时间。,机械通气的,ARDS,患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和,VAP,的发生,(,二,),呼吸支持治疗,3.,体外膜合技术,(ECMO),建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复,非对照临床研究提示，严重的,ARDS,患者应用,ECMO,后存活率为,46%66%(,Intensive Care Med,1997,23:819,835,),。但,RCT,研究显示，,ECMO,并不改善,ARDS,患者预后,(,Am J Respir Crit Care Med,，,1994,149:295,305,),随着,ECMO,技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则,ECMO,可降低患者死亡率,需要进一步的大规模研究结果来证实,ECMO,在,ARDS,治疗中的地位（,2006,）,(,二,),呼吸支持治疗,ECMO,：是呼吸衰竭的最后防线吗？,ECMO,机械通气策略：,1,、改善氧合与通气,2,、肺休息（低气道压力,PIP 2025cmH,2,O,；低呼吸频率,1025bpm,；低吸入氧浓度,14d,应用糖皮质激素会明显增加病死率,(,三,),ARDS药物治疗,3.一氧化氮,(NO),吸入,推荐意见,18,：不推荐吸入,NO,作为,ARDS,的常规治疗,(,推荐级别：,A,级,),解读：,NO,吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成,氧合改善效果也仅限于开始,NO,吸入治疗的,24-48h,内，,NO,吸入并不能改善,ARDS,的病死率,吸入,NO,不宜作为,ARDS,的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用,(,三,),ARDS药物治疗,4.肺泡表面活性物质,暂无推荐意见,解读：,ARDS,患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤,尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等,尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为,ARDS,的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对,ARDS,预后的影响,(,三,),ARDS药物治疗,5.其他,前列腺素,E1,（,免疫调节,）,N-,乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（,抗氧化剂,）,环氧化酶抑制剂（,抗炎,）,细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（,减轻肺损伤,）,己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（,抗炎,）,重组人活化蛋白,C,（,抗血栓、抗炎和纤溶,）,酮康唑（,抗真菌药、抗炎,）,鱼油（,免疫调节,）,推荐意见,19,：补充,EPA,和-亚油酸，有助于改善,ARDS,患者氧合，缩短机械通气时间,(,推荐级别：,C,级,),解读：,使肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，,IL-8,释放受到抑制，病死率降低；改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间,小 结,ARDS,诊断需要不断完善,预防,ARDS,发生及原发病治疗非常重要,机械通气仍是主要措施,目前没有一种可以依赖的特效药物,指南指明方向，应注重个体化治疗,Thank You!,