血管外科Vascular_sur.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,/,80,血 管 外 科,1,概 述,血管外科主要研究外周血管(动脉、静脉及淋巴管)病变的发生、发展及诊疗手段。,随着腔内血管外科技术的发展与完善，显示出广阔的发展前景。,Surgery,Vascular,Peripheral,2,病因、病理,病因：,炎症,外伤,肿瘤,先天畸形,自身免疫性,病理:,狭窄,闭塞,扩张,破裂,静脉瓣膜关闭不全,3,临床表现,疼痛,间歇性:活动:间歇性跛行,体位:动脉，静脉,温度,持续性:动脉性静息痛；急性，慢性,静脉性静息痛:早期，后期,炎症及缺血坏死性静息痛,肿胀,静脉性:凹陷性，曲张，色素，溃疡,AVF:,局部肿胀，皮温，震颤杂音,淋巴性:象皮肿,4,临床表现,感觉异常,:,沉重:,A，V,异样感觉:,A:,麻木，麻痹，针刺或蚁行,V:,肿胀，皮肤感觉减退,皮温改变,:,与肢体血流量相关，,A，V，AVF，,指背比较测温，皮温计，变温带,色泽改变,:,正常和异常色泽:淡红色，苍白或发绀,指压性色泽改变:动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死,运动性色泽改变:动脉供血不足,体位性色泽改变,5,临床表现,形态改变,:,动脉形态改变:搏动减弱或消失杂音形态和质地:粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节,静脉形态改变：曲张，,AVF，,炎症时硬结，皮肤粘连,肿块,:,搏动性肿块:动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤,无搏动性肿块:浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤,营养性改变,:,皮肤营养障碍性改变:动脉缺血:皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血:足靴区；淋巴回流障碍,溃疡或坏疽:动脉性:肢体远侧；静脉性:足靴区；干性或湿性坏疽,肢体增长变粗:先天性,AVF,6,周围血管损伤,病因,:,直接损伤:锐性:刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性:挤压、挫、外来压迫,间接损伤:创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤,病理,:,血管连续性破坏,血管壁损伤,热力造成的血管损伤,继发性病理改变:血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性,AVF,7,临床表现和诊断,表现,:,确诊:动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿,拟诊:与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克,静脉损伤:无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿,辅助检查,:,无损伤检测:监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端,AVF,血管造影:指征:明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围,术中检查:辩认血管壁损伤的程度和范围,8,治疗,急救止血,:,创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血,手术处理,:,止血清创:修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓,处理损伤血管:主干动静脉需积极修复，非主干动脉脉可结扎。,修复方法:侧壁缝合术、补片移植术、端端吻合术、血管移植术,9,术后观察及处理,彩超定期检测,:,通畅否、狭窄、阻塞。,若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和,HR,提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压,抗生素,换药,10,静脉疾病,分二类:,下肢静脉倒流性疾病,下肢静脉回流障碍性疾病,11,下肢静脉,胫前 股深,深 胫后 腘 股浅 股总,腓,下肢静脉,浅 小隐,大隐:腹壁浅，旋髂浅，,阴部外，股内侧，股外侧,交通支,12,下肢静脉,浅静脉系统,深静脉系统,交通支静脉,静脉瓣膜,13,下肢静脉,大隐静脉,起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有,5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉,。,小隐静脉,起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。,深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有,交通支,。,下肢静脉内，都有,瓣膜,存在且呈单向开放。,14,下肢静脉回流因素,心脏搏动唧筒作用,呼吸时胸腔内负压,下肢肌肉收缩作用,瓣膜单向开放作用,15,静脉曲张,varicose veins,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓形成,单纯性下肢静脉曲张,都可引起下肢静脉曲张。,16,单纯性下肢静脉曲张,Simple lower extremity varicose veins,是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。,即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。,多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。,17,病因与病理,Etiology&Pathology,病因,:,瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压持久增高。,病理,:,“多米诺骨牌”效应,隐股静脉瓣破坏影响远侧交通支瓣膜和小隐,V,瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张,静脉壁发生营养障碍和退行性变。纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。,离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。,特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,18,临床表现,Clinical Manifestations,长期站立、重体力劳动者。,下肢沉重、酸胀、麻木,浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显,小腿和足踝部明显，常有肿胀,足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变,并发血栓性浅静脉炎,，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。,因溃疡侵蚀或外伤破裂，可,急性出血,。,19,临床表现,20,辅助检查,Trendelenburg,试验:了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况,Pratt,试验:交通静脉瓣膜功能试验,Perthes,试验:深静脉通畅试验,超声多普勒:,Duplex(,彩超),容积描记,下肢静脉压测定,静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影,21,Trendelenburg,试验,大隐静脉瓣膜功能试验,患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。,未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。,在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。,22,小隐静脉瓣膜功能试验,止血带扎于小腿上端。,23,深静脉通畅试验(,Perthes,试验),患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。,深静脉通畅试验阳性,24,交通静脉,瓣膜功能试验,(,Pratt,试验,),病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。,先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下缠第二根弹力绷带。,嘱病人站直，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠第二根弹力绷带，如在两根弹力绷带间出现曲张静脉，既意味着该处有功能不全的交通静脉。,25,下肢静脉造影,顺行造影,:单纯性下肢静脉曲张，见浅静脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，深静脉正常；,逆行造影,:可见造影剂逆流通过隐股静脉瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而股静脉瓣膜无逆流。,超声多普勒血流仪、显像仪扫描,无创性容积描记,26,鉴别诊断,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,:,测压，下肢静脉造影,下肢深静脉血栓形成后遗综合征,:,下肢深静脉造影,AVF,:,皮温，震颤，杂音，压力，血,O,2,，,先天性,AVF,时患肢长而粗,27,治疗,穿弹力袜或弹力绷带:,抬高患肢避免久站,适应于:症状轻，妊娠期间，不能耐受手术,硬化剂注射压迫疗法:,适应于手术残留曲张静脉或术后复发,大隐静脉高位结扎并抽剥术,新进展,:激光，透镜下旋切,28,手术疗法,深静脉通畅者，均手术。,方法,:,高位结扎大(小)隐静脉,结扎切断交通支,大(小)隐静脉剥脱术最为常用,。,“戒指”疗法,:术中将1个由特殊材料制成的人造血管或一段大隐静脉包裹于深静脉瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜关闭，防止血液倒流，从而消除静脉曲张。又叫,静脉瓣膜环包术,。,29,注射疗法,将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。,适用,:病变小而局限及术后残留的曲张静脉。,硬化剂,:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%,GS。,方法,:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂1,ml,后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布垫压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫不少于3-6周。1次注射不超过4处。,30,弹力绷带(袜)压迫疗法,适用,:范围小而病变局限者、妊娠期。,弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。,31,并发症及其处理,Complications,血栓性静脉炎,:,抬高，热敷，弹力袜，抗生素。手术。,湿疹,:,多位于足靴区。保持清洁和干燥。,1:5000高锰酸钾冲洗，换药，抗生素。,外用弹力绷带或弹力袜控制静脉高压。,慢性溃疡,:,最常见。抬高，换药，抗生素，手术，植皮。,急性出血,:抬高，加压止血，缝扎止血。,溃疡恶变,:病理切片，切除，截肢,32,深静脉血栓形成,deep venous thrombosis,深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞,。,病因,1946年,Virchow,提出,三大因素,:,静脉内膜损伤:注射，刺激性药物,，肿瘤,血流缓慢:长期卧床，术中、后，肢体固定,血液高凝状态:妊娠，产后，术后，感染，避孕药。,病理:,头部白血栓、颈部混合血栓、尾部红血栓最常见。,肺栓塞，机化，再通,周围型、中央型、混合型,33,临床表现,上肢,深静脉血栓形成:肿胀，胀痛,上下腔静脉,血栓形成:,上腔:纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。,下腔:下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加(,Budd-,Chiari,),综合征,34,下肢深静脉血栓形成,中央型,:髂-股,V，,起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。,股白肿:,全下肢肿胀苍白、剧痛压痛、,TP,股青肿:,最严重，下肢动脉受压或痉挛。疼痛剧烈、下肢肿胀发亮青紫、起水泡、皮温降低，足背胫后动脉搏动消失，以至坏疽。,周围型,:股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛、压痛、肿胀，,Homans，Neuhof,征阳性。,Homans,征阳性:,膝关节伸直位，踝关节过度背屈，而出现腓肠肌小腿部剧痛。,混合型,:全下肢,35,诊断检查,突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张,静脉最大流出率测定:彩超，压力袖阻断静脉，放开后记录静脉最大流出率,放射性核素检查:静脉注射,125,碘纤维蛋白原,静脉造影最准确,:,X,线征象:闭塞和中断充盈缺损再通/狭窄或扩张侧支循环形成,36,治 疗,非手术疗法,适用于周围型及超过3日以上的中央型和混合型。,一般治疗:,卧床休息2周、抬高患肢20-30,cm、,膝微屈5-10，利尿剂，轻便活动，下床穿弹力袜2-3月。,溶栓疗法,:病程72,h,，尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。用药期间(7-10天)监测纤维蛋白原、凝血酶原时间。,抗凝疗法,:辅助溶栓2月。用肝素和香豆素类衍生物(华法林)。试管法监测凝血时间，超过25分钟停用。,祛聚疗法,:低右、丹参、阿期匹林和潘生丁等。,中药,消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三梭、牛夕、水蛭、土别虫、穿山甲)加味。,37,手术疗法,静脉血栓取除术,病程45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块,多发性大动脉炎,:,青年女性，,ESR，,免疫球蛋白升高,主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞,糖尿病足,:,糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,54,治疗,原则:,促进侧支循环，重建血流，,改进肢体血供，减轻或消除疼痛，,促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体。,重点是改善患肢的血液循环。,55,非手术疗法,A.,一般疗法,严禁吸烟，休息。,防止受冷、受潮和外伤。,保暖，但不宜热敷。,患肢作,Buerger,氏运动。,止痛剂及镇痛剂。,慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1%,Procain,1000ml iv/drop,qd,.,连续硬膜外阻滞:镇痛泵,56,Buerger,运动,平卧位，患肢抬高45，23分钟。,坐位，双足下垂，足跟踏地。,作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸开，再往下收拢，每组动作3分钟。,再平卧保暖休息5分钟。,抬高足趾、足跟10次完成动作。,已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。,57,B.,药物疗法,中医中药,四妙勇安汤。,血管扩张药,:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟碱、硫酸镁。,低右,能改善微循环，促进侧支循环。,去纤维蛋白治疗,“抗栓酶”和“清栓酶”。,前列腺素,E,1,扩张血管、抗血小板。,基因治疗,:,VEGF,抗生素,并发感染选用广谱抗生素。,58,C.,物理疗法,超声波,肢体负压与正负压交替疗法,正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而可使肢体血流增加，血循环改善。,一般为6.713.3,KPa(-50+100mmHg),相互交替，各保持1015秒，治疗3060分钟，每日12次，1020次为1疗程。,高压氧,59,手术疗法,腰交感神经节切除术,适用于一、二期患者。,手术切除24腰交感神经节和神经链。,术前应行解张试验。,动脉血栓内膜剥除术,大网膜移植术,动脉旁路移植术,分期动静脉转流术,截肢术,60,动脉旁路移植,61,游离网膜移植术,A.,大网膜裁剪；,B.,动脉端端吻合，静脉端端吻合，大网膜裁剪延长，经皮下隧道拉至内踝上方,62,坏疽处理,干 性坏疽,:,保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎,湿性坏疽,:,去除坏死组织，抗生素，湿敷,清创截(趾、指)肢术,63,动脉硬化性闭塞症,Arteriosclerosis,obliterans,ASO,特点,:,发生于大中动脉，腹主动脉远侧，,髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，,动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，,多见于男性，年龄45岁,易患因素,:,高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低,吸烟，糖尿病，肥胖，,64,诊断,临床表现,:,与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿,辅助检查,:,血脂、,ECG、,心功能、眼底检查,彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记,X,线:钙化,动脉造影,MRA、DSA,65,与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症,血栓闭塞性脉管炎,发病年龄,多见于45岁,青壮年多见,血栓性浅静脉炎,无,常见,高血压、冠心病、,高脂血症、糖尿病,常见,常无,受累血管,大、中动脉,中、小动静脉,其他部位动脉病变,常见,无,受累动脉钙化,可见,无,动脉造影,广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲,节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑,66,治 疗,非手术治疗,:,降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，,PGE1,和妥拉苏林,手术治疗,:,经皮腔内血管成形术(,Percutaneous,transluminal,angioplasty,PTA),动脉内膜剥脱术,旁路转流术:腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉(股动脉交叉转流术)，股-腘(胫)动脉,67,动脉栓塞,Arterial embolism,动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。,病因,:血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管,来源:心源性:风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜血管源性:动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性:折断导管,病理,:早期痉挛，,EC,变性，血栓形成，612,h,组织坏死,68,诊断,临床表现,:,5“,P”,:,疼痛(,pain)，,感觉异常(,paresthesia,)，,麻痹(,paralysis)，,无脉(,pulselessness,),和苍白(,pallor),全身影响:左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭,检查和诊断,:,病因+症状诊断+检查定位诊断,皮温:变温带、超声多普勒(彩超)、动脉造影、,ECG，,心脏,X,线，生化和酶学检查,69,治疗,原则上定位诊断明确,积极手术治疗,非手术治疗,:,适应征,:小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出现明显坏死,方法,:抗凝，纤溶，扩血管药物,手术疗法,切开动脉直接取栓、,Fogarty,球囊导管取栓,术后,:观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,70,动脉瘤,概念:,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。,多见于胸、腹及下肢动脉。,动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称,真性动脉瘤。,动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织包裹形成瘤壁者称,假性动脉瘤,。如外伤性动脉瘤。,血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动脉壁扩张呈双腔状称,夹层动脉瘤,。,Aneurysms,71,病 因,损伤:,最多见。青年人多见。,动脉中层退行性变:,常见于老年人动脉粥样硬化。,感染:,见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。,先天性动脉中层缺陷:,如,Marfans,综合征。,医源性:,如血管反复穿刺、血管吻合术后。,梅毒:,主要侵及升主动脉和主动脉弓。,72,临床表现,搏动性肿块和杂音:,具有特异性，呈膨胀性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。,压迫症状:,神经、消化道、输尿管、胆道及邻近静脉受压产生相应症状。,远端肢体缺血:,瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。,瘤体破裂:,最严重的并发症，可迅速休克致死。,73,诊 断,搏动性肿块,影象学检查。,不可穿刺，更不能切开。,74,治疗:,手术唯一有效,手术适应征：,已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。,合并感染并伴有剧痛者。,远端有严重血运障碍者。,压迫或影响其他脏器功能者。,75,手术方式,瘤体切除，近、远端动脉结扎。,囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。,瘤体切除，动脉对端吻合或血管(人造或自体)移植。,瘤腔内修补。,动脉瘤包裹术。,介入腔内隔离术(瘤腔内旁路术)。,景在平为代表,76,动静脉瘘,动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘。,可由先天性或后天性原因引起。,外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。,Arteriovenous,Fistula,77,临床表现,杂音和震颤:,收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。,静脉瓣膜功能不全。,皮温增高:,由静脉充血引起，较健侧高36度。,心脏并发症:,由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭。手术后，心衰大多可以改善和治愈。,78,诊 断,指压瘘口试验(,Branham,征):,以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。,静脉血氧测定:,较健侧明显升高。,超声多普勒:,通过观察血流而确诊。,动脉造影:,明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。,79,治 疗,手术是唯一有效的治疗方法。,手术时机:,确诊后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。,手术方式:,瘘口四头结扎术。,瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补。,经静脉切开瘘口修补术。,瘘切除，动静脉分别吻合或移植。,80,