第16章 浆膜腔积液检验.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十六章浆膜腔积液检验,*,全国高等学校医学规划教材,临床基础检验学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全国高等学校医学规划教材,临床基础检验学,第十六章,浆 膜 腔 积 液 检 验,5/25/2025,1,KEY POINTS,1,Formation of,transudate,and,exudate,2,Examination of serous effusion,3,Identification of,transudate,and,exudate,4,Differential diagnosis of benign and malignant effusions,5,Differential diagnosis of,tuberculous,and,nontuberculous,effusions,5/25/2025,2,1,、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。,2,、,掌握积液的实验室检查方法。,3,、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。,4,、熟悉,良、恶性积液,的鉴别。,5,、熟悉,结核性与非结核性积液,的鉴别。,6,、了解浆膜腔积液检验的进展。,目的要求,5/25/2025,3,第十六章浆膜腔积液检验,第一节,概述,第二节,浆膜腔积液理学检验,第三节,浆膜腔积液化学与免疫学检验,第四节,浆膜腔积液显微镜检验,第五节,浆膜腔积液检验的质量控制与临床应用,第六节,前沿知识及病例分析,主 要 内 容,5/25/2025,4,第十六章浆膜腔积液检验,一、浆膜腔积液的形成,二、标本采集与处理,第一节,概 述,5/25/2025,5,第十六章浆膜腔积液检验,一、,浆膜腔积液的形成,胸膜腔,人体浆膜腔包括 腹膜腔,心包膜腔,20ml,在正常情况下只有少量液体,7.4,；,渗出液一般偏低，化脓性感染时积液,PH30g/L,；,积液总蛋白,/,血清总蛋白比值,0.5,；,漏出液,蛋白质,25g/l,；,积液总蛋白,/,血清总蛋白比值,0.5,;,蛋白质如为,25-30,g/L,，,则难以判明其性质（中间型积液）,3.,蛋白电泳,：,漏出液：,2,和,球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。,渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液,。,4.,白蛋白梯度（,血清,/,积液白蛋白梯度，,SAAG,）,：,渗出液,SAAG,11g/L,5/25/2025,22,第十六章浆膜腔积液检验,三、葡萄糖测定,葡萄糖定量,测定方法与血清葡萄糖定量相同。,漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。,渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡,萄糖含量降低,（,2.22mmol/L,）,化脓性细菌感染,200U/L,，,积液,LD/,血清,LD,比值,0.6,可作为渗出液的指标。在各类渗出液中,化脓性感染积液,LD,活性,癌性,结核性,正常,。,LD,同功酶测定如,LD,3,、,LD,4,、,LD,5,或仅,LD,5,增高可疑为恶性肿瘤。,2,、,腺苷脱氢酶,（,adenosine,deaminase,ADA,）：,ADA,大于,40U/L,应考虑为结核性，,结核性,癌性,非炎症性积液,，,当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内,ADA,也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。,5/25/2025,25,第十六章浆膜腔积液检验,五、酶类测定,3,、,溶菌酶（,lysozyme,LZM,）：,结核性,积液中溶菌酶含量超过,30mg/L,，,积液和血清中溶菌酶比值,1.0,，明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。,而,癌细胞不含溶酶体，无,LZM,产生，故,癌性积液,LZM,无增高,。,4,、,淀粉酶,（,amylase,AMY,）：,大多数,胰腺炎,患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性,/,血清淀粉酶,1,。,当,食道破裂,时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，,5/25/2025,26,第十六章浆膜腔积液检验,五、酶类测定,5,、,碱性磷酸酶,（,alkaline,phoephatase,ALP,）：,积液中因肿瘤细胞释放大量,ALP,，,使积液,ALP/,血清,ALP,比值,1,，而其他性质积液,ALP/,血清,ALP,比值,20g/L,，,积液,CEA/,血清,CEA,比值,1,时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水,CEA/,血清,CEA,比值,4.3,是恶性病变的一个指标。,2,、,甲胎蛋白（,alpha-fetoprotein,，,AFP,）,：,血清,AFP,作为原发性肝癌的标志物。腹水中,AFP,检测结果与血清,AFP,呈正相关。检测腹水中,AFP25g/L,时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。,5/25/2025,28,第十六章浆膜腔积液检验,六、肿瘤标志物测定,3,、,糖类抗原标志物（,carbohydrateantigen,，,CA,）,：,积液,CA,检测主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。,CA,125,：,腹水中,CA,125,1000u/ml,常作为,卵巢癌转移,的指标，,灵,敏感性为,85%,，特异性可达,95%,近年来报道在胃癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌中也有较高的阳性检出率,；,CA,199,是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；,CA,50,是胰腺和结、直肠癌的标志物；,CA,242,作为腺癌的标志物,.,近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原,，,对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。,5/25/2025,29,第十六章浆膜腔积液检验,1,、,铁蛋白,（,feritin,Ft,）：,癌性积液,中铁蛋白多,大于,1500g/L,，,结核性时也升高,但一般小于,600g/L,，,因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性,积液,铁蛋白明显升高，,积液,Ft/,血清,Ft1,，,而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。,2,、,纤维连结蛋白,（,fibronectin,FN,）：,纤维连结蛋白是,一,种多糖蛋白,，,认为肿瘤细胞可合成分泌,FN,。,腹水,FN,75mg/L,可高度怀疑癌性腹水,。,有报告癌性腹水,FN,为,173.9,65.9mg/L,非癌性腹水为,13.4,6.8mg/L,七、其他特殊成分测定,5/25/2025,30,第十六章浆膜腔积液检验,3,、,乳酸：,浆膜腔乳酸含量测定有助于,细菌性感染与非感染性,的鉴别诊断，当乳酸高达,6mmol/L,以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。,4,、,纤维蛋白原降解产物,（,fibrin degradation p,roducts,FDP,）,：,在癌性积液中,FDP,明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中,FDP1000mg/L,时，考虑癌性可能性较大。,七、其他特殊成分测定,5/25/2025,31,第十六章浆膜腔积液检验,5,、,C,反应性蛋白,（,C-,resctive,protein,CRP,）：,CRP,为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别判断。,CRP10mg/L,为渗出液。,6,、,免疫球蛋白,：,渗出液：,积液,IgG,（,IgA,）,/,血清,IgG,（,IgA,）,0.5,。,7,、,-,干扰素（,-IFN,）,：,结核性浆膜腔积液,中,-IFN,含量升高，平均为,91U/ml,，,而其它性质的胸腔积液,-IFN,含量均低于,2U/ml,。,七、其他特殊成分测定,5/25/2025,32,第十六章浆膜腔积液检验,七、其他特殊成分测定,8,、,2,-,微球蛋白,（,2,-microglobulin,BMG,）：,2,-MG,蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。,另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中,2,-MG,均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。,9,、,白细胞介素,（,IL,）,积液,IL-6,8,的检测也助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解病人免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液,IL-6,8,浓度高于漏出液。,5/25/2025,33,第十六章浆膜腔积液检验,10,、,肿瘤坏死因子（,TNF,）,：,结核性胸腔积液,TNF,为,545ng/L(210-1530ng/L),；,而非结核性胸膜积液,TNF,含量为,62ng/L,，,明显低于结核性积液。,11,、,补体,：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。,12,、,类风湿因子,：风湿性积液,RF1:320,或大于血清含量,13,、,抗核抗体,:,狼疮性积液抗核抗体,1:160,或大于血清含量,七、其他特殊成分测定,5/25/2025,34,第十六章浆膜腔积液检验,一、细胞计数,二、细胞分类计数,三、病原微生物学检查,第四节,浆膜腔积液显微镜检验,5/25/2025,35,第十六章浆膜腔积液检验,1,、,方法,有直接计数法和稀释计数法两种；,2,、应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内；,3,、临床应用：,1,）红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大；,2,）白细胞计数：,4,、,注意事项：,1,）接到标本立即计数，以免标本凝固或细胞溶解影响计数结果；,2,）标本如有部分凝固就不能进行细胞计数；,一、细胞计数（白细胞计数、红细胞计数）,5/25/2025,36,第十六章浆膜腔积液检验,二、细胞分类,1,、方法：,积液离心 取沉淀制成涂片 瑞氏,染色 油镜分类,2,、临床应用：,1,）,漏出液：,细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主,2,）,渗出液：,细胞数较多，各种细胞增加,5/25/2025,37,第十六章浆膜腔积液检验,二、细胞分类,渗出液：细胞数较多，各种细胞增加的意义如下：,1,、,红细胞,：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血；,2,、,中性分叶核粒细胞,：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核；,3,、,淋巴细胞,：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性,；,4,、,嗜酸性粒细胞,：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺,刺激等所致的渗出液；,5/25/2025,38,第十六章浆膜腔积液检验,二、细胞分类,5,、,组织细胞,：,在炎症情况下，大量出现中性粒细胞,时，常伴随组织细胞的出现,（较白细胞略大，核呈肾形或不规则形，偏位、核致密、胞浆多呈泡沫状）,6,、,间皮细胞,：,表示浆膜刺激或受损,约,15-30m,，,圆形、椭圆或不规则形，核在中心或偏位，胞浆多，可有空泡,7,、,狼疮细胞,：偶见于,SLE,患者的浆膜液中,8,、,癌细胞,：,大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视,9,、,浆细胞,：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。,5/25/2025,39,第十六章浆膜腔积液检验,二、细胞分类,10,、其 他,1,）结晶：如,胆固醇结晶,，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及 胆固醇性胸膜炎的胸水中；,无色透明，缺角四方形板状,2,）寄生虫：微丝蚴、阿米巴等,3,）脱落细胞学：病理科,怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或,H-E,染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查。,5/25/2025,40,第十六章浆膜腔积液检验,淋巴细胞,5/25/2025,41,第十六章浆膜腔积液检验,中性粒细胞,淋巴细胞,间皮细胞,5/25/2025,42,第十六章浆膜腔积液检验,中性粒细胞,5/25/2025,43,第十六章浆膜腔积液检验,间皮细胞,5/25/2025,44,第十六章浆膜腔积液检验,肿瘤细胞,5/25/2025,45,第十六章浆膜腔积液检验,如标本通过一般性状,、,显微镜,以及,化学检查已肯定为漏出,液,，一般则无检查细菌的必要,；,如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色,（,革兰氏染色,、抗酸染色、,真,菌）,检查及细菌培养,。,作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真,菌,应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一,旦,培养阳性应,做药物,敏感试验供临床用药参考。,四、,微生物学检查,5/25/2025,46,第十六章浆膜腔积液检验,一、,质量控制,：浆膜腔积液,检验的质量控制包括检验前、检验中、检验后三方面内容。,标本的合理采集和及时送检是,分析前,质量控制的关键，不合格的标本应予以拒检,建立实验室规范化的操作规程是,分析中,质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到监控的目的,结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是,分析后,质量控制不可缺少的。,其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。,第五节,浆膜腔积液检验的质量控制,与临床应用,5/25/2025,47,第十六章浆膜腔积液检验,常规操作流程,观察外观,计数,离心,稀释,进一步检验,细胞分类,上清液,沉淀,细胞数多,阴性,RIVALTA,阳性,不做蛋白定量,蛋白定量,5/25/2025,48,第十六章浆膜腔积液检验,（,1,）一级检查,（,一般检测,）,：为一些较简易的项目，包括比密、,PH,、,总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。,（,2,）二级检查,（,进一步检测,）,：有,CRP,（,C,反应性蛋白）、,FDP,（,纤维蛋白降解产物）、,LD,（,乳酸脱氢酶）、,ADA,（,腺苷脱氨酶）、,ASP,（,酸溶性蛋白）、,AMY,（,淀粉酶）、,GP,（,糖蛋白）等。,（,3,）三级检查,（,特殊检测,）,：包括肿瘤标志物,CEA,（,癌胚抗原）、,AFP,（,甲胎蛋白）、,HCG,（,绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。,90,年代国内已从一般检查发展到细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等,多项优化组合检查,。,检测的项目选择,5/25/2025,49,第十六章浆膜腔积液检验,浆膜腔积液是临床一种常见的症状，伴随许多疾病的出现，实验室的检查对积液的性质以及原因的分析，是临床疾病的诊断与鉴别诊断不可缺少的手段之一。随着检验内容的日益增多以及相关检验技术的不断提高，实验室检查也越来越引起临床的重视。,二、,临床应用,5/25/2025,50,第十六章浆膜腔积液检验,应用,1,：,漏出液 渗出液,病因 非炎症所致 炎症、肿瘤所致,外观 淡黄 不定，可为黄色、血色、脓样、透明度 透明、偶见微混 多为混浊,比密,1.018,凝固性 不凝 常自凝,李凡他试验 阴性 阳性,pH 7.4 3.3mmol/L,可变化，常,3.3mmol/L,细胞总数,500,10,6,/L,白细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞为主 急性感染以中性粒细胞为主，,慢性期以淋巴细胞为主,细菌 未找到 可找到病原菌,5/25/2025,51,第十六章浆膜腔积液检验,（接上）,漏出液 渗出液,积液总蛋白,/,血清总蛋白,0.5,LDH,200U,/L,积液,LDH/,血清,LDH,0.6,血清和积液白蛋白,梯度,11g/L,11g/L,积液,IgG,（,IgA,）,/,血清,IgG,（,IgA,）,0.5,常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化 细菌感染、原发性或转移性,和肾炎伴低蛋白血症 肿瘤、急性胰腺炎等,5/25/2025,52,第十六章浆膜腔积液检验,应用,2,：,良性积液 恶性积液,总蛋白,40g/l,20-40g/l,铁蛋白,500ug/L,ADA 40U/L,40U/L,LDH 250U,/L,以,LDH3,、,5,为主,唾液酸,340mg/L,纤维连接蛋白,173.965.9mg/L,13.46.8g/L,总胆固醇,3mmol/L,积液,/,血清,胆固醇比,0.3,0.3,CEA,20g/L,积液,/,血清,CEA,比值,1.0,CA,19-9,正常 升高,染色体分析 绝大多数为二倍体 超二倍体及多倍体并有畸变,细胞学 为炎性细胞多 可见癌细胞,5/25/2025,53,第十六章浆膜腔积液检验,病理性胸水,结核性胸膜炎（,54.8%,）,恶性肿瘤,(40%),血胸,充血性心力衰竭,上腔静脉阻塞或血栓,肺炎,类风湿关节炎,SLE,应用,3,：,5/25/2025,54,第十六章浆膜腔积液检验,病理性腹水,肝硬化（,42.4%,）,恶性肿瘤（,25.9%,）,结核性腹膜炎（,21.8%,）,慢性肾病,下腔静脉阻塞或血栓,胰腺炎,应用,4,：,5/25/2025,55,第十六章浆膜腔积液检验,应用,5,：,病理性心包积液,结核性,非特异性,肿瘤性,以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升趋势。可形成漏出液或渗出液。,5/25/2025,56,第十六章浆膜腔积液检验,第六节,前沿知识与,病例分析,一、前沿知识,1,、,染色体检查,：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达,75%,左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过,2,倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。,2,、,流式细胞仪（,FCM,）,：,是采用流式细胞术对细胞或颗粒悬液进行快速分析的自动分析仪器。,FCM,用于浆膜腔积液检查主要集中在,DNA,含量分析,、,肿瘤细胞抗原的测定,、,淋巴细胞的免疫表型分析,，对恶性肿瘤的诊断以及评价治疗效果有一定的临床意义,。,3,、,分子生物学技术,：核酸探针（,TB,）、,PCR,（,TB,）、,肿瘤标志物（,P53,蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）,4,、,细胞学检查,：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（,AgNOR,）、,淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。,5/25/2025,57,第十六章浆膜腔积液检验,二、,病例分析,病例一：,某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白,3.8g%,，,比重,1.021,，白细胞,1000/ul,，,平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，,10,年前有过肝炎史。,试问：（,1,）试分析腹水性质及可能的诊断。,（,2,）腹水还需作哪些进一步检查,。,第六节,前沿知识与,病例分析,5/25/2025,58,第十六章浆膜腔积液检验,（,1,）,腹水主要病因有,肝硬化,、,恶性肿瘤,、,结核性腹膜炎,、,慢性肾病、下腔静脉阻塞或血栓等。此,腹水性质为渗出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠杆菌和副大肠杆菌。,（,2,）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如,CRP,、,LD,、,IgG,、,IgA,等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检查，如,CEA,、,AFP,、,Ft,、,FDP,、,LD,、,CA,等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。,病例一分析：,5/25/2025,59,第十六章浆膜腔积液检验,病例二：,女性，,24,岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体征检查：右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸水常规：草黄色，,Rivalta,试验阳性，比重,1.020,，白细胞,400/ul,，,单核,70%,。,试问：（,1,）最可能的胸水原因是什么？,（,2,）还需作哪些进一步检查。,5/25/2025,60,第十六章浆膜腔积液检验,病例二分析：,（,1,）,临床上胸水主要病因有,结核性胸膜炎、恶性肿瘤,、,充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓等。,根据此病人的病史、体征以及胸水的常规检查，考虑为结核性胸膜炎所致的胸水可能性最大。,（,2,）为了诊断与鉴别诊断，还需进行进一步的检查，可选择的项目有,ADA,、,LZM,、,LD,、,-INF,、,IL-6,、,IL-8,等，如胸水,ADA,活性大于,40U/L,，,LZM30mg/L,，,胸水与血清,LZM,比值,1.0,，,IFN-,3.7U/ml,，,则,结核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。同时对胸水进行,涂片抗酸染色、结核菌培养，有条件可作,PCR,以及核酸探针检测以及流式细胞仪进行细胞免疫分型，以明确诊断。,5/25/2025,61,第十六章浆膜腔积液检验,思考题：,1,、何谓渗出液、漏出液？,2,、渗出液与漏出液的实验室如何鉴别？,3,、目前临床上有哪些检测项目可鉴别良性积液与恶性积液？,5/25/2025,62,第十六章浆膜腔积液检验,The end,5/25/2025,63,第十六章浆膜腔积液检验,