基础麻醉种.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基础麻醉,新桥医院麻醉科,种朋贵,基础麻醉,观点一：按照麻醉学上的定义，在实际工作中不容易区分。至于氯胺酮麻醉以往称为离解麻醉，但是是属于全身麻醉还是基础麻醉没有见到明确界定。说它是全身麻醉，又用药简单还不需要气管插管。说它是基础麻醉又和全身麻醉一样危险，也许危险更大。,一、麻醉前病情评估,观点二：,基础麻醉：麻醉前在病房或手术室内先使病人神志消失所采取的辅助麻醉方法称为基础麻醉，实际上也是广义的麻醉前用药。因对疼痛刺激仍有反应，故须配合应用其它麻醉方法才能进行手术。多用于难以取得合作的小儿。,成人手术时，只要手术部位肌肉松弛、痛觉消失，一般均能安静地配合手术。但小儿则不然，,由于小儿长期对父母的依赖，加之对手术、麻醉、医护人员的恐惧，离开父母进入手术室，往往哭闹、不合作，这时，就需要使用基础麻醉方法使患儿意识消失、安静、配合。,基础麻醉顾名思义是为正式麻醉打基础，为后者提供条件，目前多采取氯胺酮、硫喷妥钠肌肉注射方法。,必须使患儿进入深睡眠状态。同时配合其它麻醉方法，使手术部位无痛感，方能进行手术。使患儿深睡的过程即基础麻醉过程。,基础麻醉常规：,一、氯胺酮麻醉：,它以其使用方便，起效快，镇痛作用强等特点而广泛应用于临床，尤其是小儿全麻。但由于氯胺酮剂量的个体差异较大，单纯使用氯胺酮全麻在静脉追加维持麻醉时产生呼吸抑制的危险性增大，而且大剂量用药容易出现苏醒期延长，并可能出现精神症状。单纯应用氯胺酮全麻，虽然麻醉深度能满足手术的要求，但有的患儿术中出现频繁的吞咽活动，致使胃胀气，从而导致呕吐误吸的危险性增大。,（一）、适应证：,1,各种短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤,清创以及更换敷料和心血管造影等。,2,气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导。,3,其他麻醉方法的辅助麻醉，如硬膜外麻醉或局部神经阻滞不全时可用辅助麻醉。,4,尤适合于小儿,行基础麻醉，可肌注,氯胺酮,作为基础麻醉。,5,用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定。由于,氯胺酮,具有扩张支气管,和治疗哮喘的作用，可用于支气管哮喘病人的麻醉。,（,二,）、实施方法：除小儿应用肌肉注射外，多采用静脉注射。肌注：,4-10,mg/kg,；,追加为首剂的一半。静脉注射平均剂量,1-2,mg/kg,，,多次追加剂量递减。单次注入诱导后，可用,0.1,浓度的溶液连续静点，滴速,2-5,mg/kg/h,，,氯胺酮总量不宜超过,20,mg/kg,。,由于氯胺酮很少出现呼吸抑制和喉及支气管痉挛的并发症，较应用硫喷妥钠安全、速效，故小儿基础麻醉多选用氯胺酮麻醉。,2,、氯胺酮,(,ketamine,),主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑,-,新皮质系统，兴奋边缘系统，而对脑干网状结构的影响较轻。,镇痛作用显著，可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。有兴奋交感神经作用，使心率增快、血压及肺动脉压升高。而对低血容量休克及交感神经呈高度兴奋者，氯胺酮可呈现心肌抑制作用。,对呼吸的影响较轻，但用量过大或注射速度过快，或与其他麻醉性镇痛药伍用时，可引起显著的呼吸抑制，甚至呼吸暂停，应特别警惕。,氯胺酮可使唾液和支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有松弛作用。,主要在肝内代谢，代谢产物去甲氯胺酮仍具有一定生物活性，最终代谢产物由肾排出。,临床应用,可用于全麻诱导，剂量为,12,mg/kg,静注。静脉持续点滴,1,溶液,0.2,mg/kg,可用于麻醉维持。,有镇痛作用，故可与异丙酚或咪达唑仑配伍，实施全凭静脉麻醉。,常用于小儿基础麻醉，肌注,510,mgkg,可维持麻醉,30,分钟左右。静注,0.5,lmg,/kg，,可加强阻滞麻醉的作用。,氯胺酮麻醉的并发症,血压升高：一过性反应，但对高血压、动脉硬化患者不利。,颅内压增高,呼吸抑制：过快、过速,喉痉挛：咽喉部反射亢进,恶梦或精神症状：与安定等复合应用时，可减少,暂时失明：一般持续,3060,min，,可自行恢复,恶心呕吐、术中分泌物增多：可用阿托品预防,二、硫喷妥钠基础麻醉：适用于,1,8,岁小儿。一般用,2,5,硫喷妥钠溶液按,15,20,mg/kg,体重肌肉深层注射,一次最大量不能超过,500,mg,，,6,个月以下的患儿不宜使用，以免抑制呼吸。注药后,5,分钟即可入睡，但对疼痛仍有反应，须加用局麻药物才能进行手术。,一次药量维持,45,分钟，追加量为初量的,1,3,至,1,2,。,局部麻醉,局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。,常用局麻药,酯类：如普鲁卡因、丁卡因,酰胺类：如利多卡因、布比卡因等,局麻药的不良反应,（一）毒性反应,常见原因：,一次用量超过病人的耐量,误注入血管内,作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药液中未加肾上腺素,病人体质差等原因而耐受力降低。,症状：主要表现为中枢神经及循环系统的变化。,治疗：,立即停用局麻药。,支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即复苏。,抗掠厥：静注安定,0.1-0.2,mg/kg,或2.5,硫喷妥钠,35,ml，,亦可用速效肌松药。,三、神经安定镇痛术：,适应证：多用于精神紧张而施行局部麻醉的病人，也常作为复合麻醉中重要的辅助用药及创伤或烧伤换药时的镇痛。,实施方法：目前临床上常有将氟哌利多,5.0,mg,，,芬太尼,0.1,mg,。,两者按,50:1,比例混为英诺佛剂,(,即氟芬合剂,),分次给病人静注，但复合麻醉中应用仍根据需要以分开静注较为合理，因为氟哌利多作用时间长，而芬太尼作用时间较短。,椎管内麻醉,一、蛛网膜下腔滞麻醉,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻,分类,局麻药比重：（脑脊液无色透明，,pH7.35，,比重,1.0031.009,）,重比重液,等比重液,轻比重液,麻醉平面,阻滞平面达到或低于,T10,为低平面,高于,T10,而低于,T4,为中平面,达到或高于,T4,为高平面,给药方式,单次法,连续法,腰椎穿刺术,常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎,34或45,间隙。,脊椎穿刺进针过程,选用细腰椎穿刺针，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药,。,平面调节,麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。,影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑。,头低足高位,头高足低位,适应证和禁忌证,适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。,下述情况禁用：,中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。,穿刺部位感染或败血症。,心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。,腹水或腹腔内巨大肿瘤。,凝血机能障碍。,并发症,术中并发症,血压下降（与麻醉平面有关）,呼吸抑制（平面过高，,T4,）,恶心呕吐,麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢,迷走神经亢进，胃肠蠕动增强,腹腔内脏牵拉反应,患者对术中辅助用药如哌替啶的催吐作用敏感,四、强化麻醉,适应证：同上，用于增强麻醉效果。,实施方法；氯丙嗪,50,mg,或异丙嗪,50,mg,加哌替啶,100,mg,分次静注。也有用氟哌啶,5,mg,和哌替啶,100,mg,者，分次静脉输入。,注意事项：,1,、强化麻醉常使全麻病人术后苏醒迟缓，而且意识清醒后保护性反射又不能同时恢复。一旦出现呕吐，可能误吸而造成窒息的危险。,2,、强化麻醉后过早地翻动病人，容易引起体位性低血压，均增加麻醉后护理的困难，也是近年来应用逐渐减少的原因。,3,、氯丙嗪等具有抗肾上腺素作用，椎管内麻醉和腹腔神经丛阻滞时并用氯丙嗪等合剂，可使血压明显下降，偶尔遇到升压困难者，可造成死亡。,术后并发症,（1,）神经损伤,多是穿刺时操作粗暴所致，导管质地过硬不合规格也可引起。常见的是脊神经根损伤，病人当时即有电击样异感，向单侧肢体放射。术后出现该神经根分布区疼痛，感觉障碍。可采取对症治疗，数周或数月自愈，一般预后较好。,1,。基础麻醉的原意是：针对不能配合麻醉诱导或不能合作手术的病人而言，唯一的目的是让病人情绪稳定地进入手术室，循环呼吸不受抑制，容易接受全身麻醉诱导，免受心理精神创伤，同时减少全麻药用量，减轻全麻药副作用的捎带效果也在其中了。,从这个角度去看基础麻醉，此名称似乎应该不予作废；如果都用,“,术前用药,”,一个词去概括，似也有不妥，因基础麻醉是让病人完全没有,“,认知,”,功能，而术前用药如果达到完全没有认知功能，一般都考虑已经,“,用药过量,”,，循环呼吸已受抑制，这样是不妥当的。,（,3,）硬膜外脓肿,因消毒或无菌操作不严格，或穿刺针经过感染组织，可引起硬膜外腔感染，并逐渐形成脓肿。,病人先有剧烈的腰背痛、寒战、高热、白细胞增多。当脓肿开始形成时，病人出现神经症状，起初是神经根受刺激引起的放射性疼痛，继而肌无力，随之截瘫。,治疗应予大剂量抗生素，井及早在出现截瘫前行椎板切开引流。,2。基础麻醉的方法有多种，有的可以在术前数天在病房内即予开始（例如异常神经质、精神状态不能自控、谈“手术”色变的病人），目的只是稳定精神状态，达到能够顺利进入手术室而配合麻醉诱导而已。,3。至于在局部麻醉之前中和使用一些镇静镇痛药，主要是用作为辅助麻醉，其功能是弥补局部麻醉、区域阻滞麻醉的不足，也不能替代基础麻醉，因为它不是基础麻醉的原意和性质。,