常用抗心律失常药物的合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利多卡因（,Lidocaine,Lignocaione,Xylocaine,）,1.,药理作用,抗心律失常属,B,类，抑制,Purkinje,纤维的舒张期除极电位，并缩短其动作电位时间。血钾正常时，对,O,相电位上升速度抑制作用弱，对传导系统作用较安全。对已延长的动作电位时间，有缩短作用，可减少折返激动条件，防止折返心律失常发生。治疗剂量对窦房结和房室结影响小。,治疗剂量的利多卡因极少引起症状性或临床主要的血流动力学异常，可安全用于已洋地黄化的心衰患者。,利多卡因可影响中枢神经系统，小剂量具有镇静、中枢镇痛及抗惊厥作用，过大剂量则引起惊厥及呼吸停止。,2.,药代学,利多卡因口服虽可吸收，但因其高度的肝清除率，故只宜静脉或肌注给药。静脉入壶，,3min,内即达峰浓度，持续,10,20min,。呈二室模型分布。消除半减期,1,2h,。利多卡因抗心律失常有效治疗血浓度为,1.5,5g/ml,（即,6.5,21mol/L,），浓度为,3,5g/ml,时治疗作用与致毒作用交叉，大于,6g/ml,（,25,26mol/L,）常出现中枢神经中毒症状。心力衰竭、活动性肝病时利多卡因清除率降低，半减期延长，易出现中毒症状。利多卡因静滴,24h,，半减期也延长，可达,4h,，故宜减量使用。,3.,适应证,各种室性早搏，特别是频发（,5,次,/min,以上），成联律或多源性，发生于,T,波顶峰；各种急诊情况，如急性心肌梗死、心导管检查或心外科手术时，疗效佳；,室性心动过速，效佳；,洋地黄中毒或电复律后的室性快速性心律失常；,室颤引起的心脏停止，效佳。,4.,禁忌证,对胺类麻醉药过敏者；,高度窦房、房室或心室内阻滞；,窦性心动过缓伴室性（或房室交界性）逸搏，除非预先用异丙肾上腺素使心率增快，否则利多卡因可增加逸搏频率，或出现更严重的室性心律失常；,房颤伴差异性传导（QRS畸形），误给利多卡因可增加房室传导而增快心室率。,5.,剂量用法,针刺，每支,0.2g,（,10ml,）或,0.4g,（,20ml,）。可由小壶入，静滴剂量为先,50,100mg,，小壶入（不稀释），或每,15min 50mg,，必要时重复,1,2,次；同时静滴，速率,1,3mg/min,（即,100,300mg,利多卡因加入,5%,葡萄糖液,100ml,中），每分钟,1ml,或用恒速输液泵调节。,6.,不良反应,与剂量有关，通常发生于剂量在,200,300mg/h,以上时。,局部可发生血栓静脉炎。,神经系统可有头晕，激动或欣快，倦睡，耳鸣或听力减退，视物模糊或复视，呼吸、说话或吞咽困难，热、冷或发麻感觉，呕吐，肌肉震颤，局部或全身抽搐或发生惊厥，神志不清，呼吸抑制甚至呼吸停止。,心血管系统通常不受影响，但过量时可产生低血压、休克、心动过缓、完全性房室阻滞、窦房阻滞或心脏停顿。,如发生严重反应，应即中止给药；如有搐搦，可用超短作用的巴比妥盐，如硫贲妥钠,0.1,0.2g,或安定,10mg,静注。,7.,药物相互作用,利多卡因与普鲁卡因酰胺间或利多卡因与奎尼丁间的交叉敏感罕见，但可发生。利多卡因与普鲁卡因同用，可增加中枢神经敏感性，产生烦躁不安、幻视或其他症状。,心得安可增加利多卡因毒性。甲氰咪胍也可增加利多卡因毒性。,丙胺苯丙酮（心律平，普罗帕酮,Profafenone,Rytmonorn,）,1.,药理作用,属,C,类，为表面麻醉药。降低细胞,O,相上升速度（,Vmax,），轻度延长动作电位时间和有效不应期。一次静脉给药，,A-H,、,H-V,、心房、心室有效不应期、,A-V,传导时间均延长。,QRS,波群、,P-R,间期增宽，但多在正常范围内，超过正常者与剂量过大、本身有器质性心脏病有关。,QT,间期延长,20%,左右，说明对整个传导系统均有抑制作用，也延长旁路传导。,有轻度抑制心肌作用，增加舒张末期压，减少搏出量，作用依赖剂量。,2.,药代学,口服后吸收良好，,2,3h,达高峰血浓度。呈二室模型。半减期平均,3h,，但在体内代谢有强弱之分，,T1/2,长于,10h,者为弱代谢型，大部分为强代谢型。治疗血药浓度个体差异大。增加剂量，血浓度呈非线性上升。,3.,适应证,对室上性和室性心律失常均有较好疗效。室早有,80%,以上病例完全抑制，室性心动过速控制率,90%,以上。对抑返性室上性心动过速效果比房性心动过速为好，至少可减慢心室率。对阵发性房颤、房扑、半数可转复，尤其,WPW,综合征伴房颤时，可明显减慢心室率，并可预防再发。,4.,禁忌证,严重心力衰竭、心源性休克、严重窦缓、病窦综合征，明显电解质失调，严重阻塞性肺病患者，明显低血压禁用。,5.,剂量、用法,静注，必要时在,ECG,监护下进行，,70mg,（每支,70mg/20ml,）于,3,5min,内注入，间隔,10,20min,可再给一次，最大量不超过,350mg,。也可按,0.5,1mg/kg,静注后，改口服。口服首次量,300,600mg,，以后,600,900mg/d,，分,2,3,次服用。片剂每片为,50mg,或,150mg,。,胺碘酮,（乙胺碘呋酮,Amiodarone,Cordarone,）,1.,药理作用,属,类抗心律失常药。胺碘酮延长动作电位时间，对整个传导系统，包括旁路均有抑制作用。一次静脉注射（,5mg/kg,），减慢房室传导，延长,A-H,间期，增加房室不应期，并轻度延长窦房结复律时间，但不延长,H-V,间期和心房不应期；长期口服胺碘酮减慢窦率及,A-V,传导，也减慢希,-,浦纤维传导，心房、心室及,A-V,结不应期延长。心电图表现窦缓（不被阿托品拮抗）；,QT,延长。,胺碘酮对血管平滑肌有松弛作用，可降低冠状及周围血管阻力，增加冠状动脉血流。静脉注射过快或量大可明显扩张血管，使血压下降。本品为含碘化合物，,0.2g,含碘,75mg,，可干扰体内碘代谢及甲状腺功能。,2.,药代学,吸收不完全，生物利用度,20%,40%,。口服后达高峰血浓度约,4,7h,。静注后作用出现快，,15s,至,51min,，最大作用为,15min,3h,，,2,6h,作用消失。本品为高度亲脂性，体内分布可能为三房室模型，口服,4,5,天已完成对心肌的分布（浅周边室达相对稳定），即可进行血浓度监测。消除缓慢，,T1/2,长达,15,天、,3,周甚至更长。有效治疗血浓度,0.5,2g/ml,（谷值），不良反应与血浓度无直接关系。主要代谢产物为去乙基胺碘酮，其血浓度也随药物剂量而变化。小部分经肝或肾排泄。,3.,适应证,对室上性和室性快速性心律失常均有效。阵发性房颤、房扑的预防；房颤转复，未复律者多数心室率明显降低；房室交界性折返性心动过速；伴随,WPW,的室上速或房颤；对反覆发作室速效果也较好；各种早搏有效；由于室颤、猝死存活者。,4.,禁忌证,不宜用于原有重度阻滞或症状性心动过缓（未装起搏器者）；甲状腺功能失调者；低心排血量性心力衰竭慎用。,5.,用法、剂量,静注，一次量不超过,5mg/kg,（每支,150mg,3ml,），以,5%,葡萄糖液稀释成,20ml,，缓慢静注,5min,以上。再次注射间隔,15min,以上。口服：国内主张负荷量较小，第,1,周每次,0.2g,，每日,3,次，第,2,周每次,0.2g,，每日,2,次，以后维持量为每日,0.2g,0.1g,；也可初两周负荷量较大；,1.2g/d,，分,3,次给，用,2,天，以后,1g/d,8,天，,0.6g/d,4,天，一日量分次给，再后维持量,0.2g/d,。每片,0.2g,。,6.,不良反应,长程口服病例不良反应发生率约,30%,50%,。严重反应有甲状腺功能亢进或低下，需及时停药；肺纤维化；肝功能损害（,SGPT,增高）；心血管方面有低血压（静脉注射过快），心衰可诱发，,QT,延长（,QTC0.6s,需停药）、窦缓、传导阻滞；色素沉着，光敏感；恶心，便秘；视力障碍等。应定期查肝功能、甲状腺功能及,X,线胸片。,7.,药物相互作用,胺碘酮增高地高辛血浓度，合用时应减少地高辛用量。胺碘酮与华法令等口服抗凝药合用时，可延长凝血酶原时间，应减少抗凝药剂量。,维拉帕米（异搏定，戊脉安，,Verapamile,Isoptin,）,1.,药理作用,属,类抗心律失常药。特异性抑制慢通道钙（可能还有钠）的内流进入传导或收缩时的心肌细胞和血管平滑肌。窦房结和房室结的电活动取决通过慢通道的钙内流，因而维拉帕米对室上性快速性心律失常非常有效。类似洋地黄，维拉帕米对伴房颤的,WPW,综合征病人可缩短不应期和增加心室反应，甚至产生室颤，因而不应给予此类病人。有扩血管作用，并降低左心室心肌代谢需要，有抗心绞痛作用。,2.,药代学,口服吸收良好，近,90%,，但生物利用度仅,10%,22%,，说明有明显肝,“,首过,”,代谢。呈二房室模型分布。,T1/2-,为,18,35min,，消除,T1/2170,440min,。,70%,经尿排泄，,16%,粪排出。,90%,与蛋白结合。口服后电生理作用出现于,2h,，,5h,达高峰。静注维拉帕米，,1,2min,内出现效应，,10,15min,达高峰，维持,6h,。,3.,适应证,静注用于阵发性室上性心动过速，伴或不伴结外途径；房颤或房扑伴快速心室率；由于冠状动脉痉挛引起的室性心率失常。口服用于与洋地黄合用，控制房颤或房扑的快速室率；肥厚性心肌病，如伴左心功能不全、病窦、显着房室结病变者不用。,4.,禁忌证,病窦综合征，,度或,度房室阻滞，心源性休克，低血压（非心动过速所致），与心率无关的心力衰竭，疑洋地黄中毒。避免用于正在服用,阻滞剂、双异丙吡胺、利血平病人，也不用于,WPW,综合征伴房颤或房扑病人。,5.,用法、剂量,静注首剂,0.075mg/kg,（总量不超过,5.0mg,），用,5%,葡萄糖,20ml,释稀，注射,2min,以上；如无效或无不良反应，,10min,后可重复,1,次上述剂量；仍无效，,30min,后可给,0.15mg/kg,一剂。针剂为每支,5mg/2ml,。口服为每次,40mg,，每,6h,一次；,2,3,天后，需要时渐增量至每次,120mg,，每,6h,一次。片剂为,40mg/,片。,6.,不良反应,低血压，有时需用,10%,葡萄糖酸钙或氯化钙逆转，甚至需用儿茶酚胺；严重心动过缓，重度房室传导阻滞，有时需用异丙肾上腺素、阿托品、起搏器等；心力衰竭，诱发或加重；可有眩晕、恶心、呕吐、便秘等。,7.,药物相互作用,维拉帕米可减少地高辛肾清除，增高其血浓度，合用时地高辛应减量；不宜与,受体阻滞剂合用，特别在充血性心肌病、心力衰竭、新鲜心肌梗死时，以防加重心肌抑制。应用维拉帕米前,48h,和以后,24h,内不宜与双异丙吡胺合用。,异丙肾上腺素（喘息定，异丙肾，,Isoproterenol,Isoprenaline,Isuprel,）,1.,药理作用,为一种强的合成拟交感胺的非选择性,受体激动剂（表,22-5,）；增快心率及心肌收缩性；扩张肾及肠系膜血管，此外，也降低周围血管阻力；增加心排血量，轻度增加收缩压，但降低平均动脉压；对心脏组织的兴奋性和传导性一般增加；增加心肌氧耗量。松弛平滑肌，使变态反应性刺激后的组胺释放减少；松弛妊娠子宫。在人体的主要代谢作用为使游离脂酸稀放。临床作为支管扩张剂、心脏刺激剂以增加房室传导和抗休克药用。,2.,药代学,口服吸收完全，但有明显的,“,首过,”,代谢。在小肠经硫化作用。,T1/2,为,2.5h,。静脉给药的代谢情况不同于口服或吸入。静脉注射后，,66%,以原形排出，其余游离或结合为,3-,间,-,甲基代谢物。口服后，排出的原形占,6%,10%,；,3%,11,以主要结合型,3-,间,-,甲基异丙肾排出，其余,80%,为与硫酸结合的异丙肾形式。,3-,间,-,甲基异丙肾为一种非常弱的,肾上腺受体拮抗剂。舌下给药，于,15,30min,开始作用，持续,45min,至,2h,。,3.,适应证,抗休克，特别当感染性休克伴有周围血管收缩时；,度房室传导阻滞，包括在急性心肌梗死时；治疗哮喘。,4.,禁忌证,急性心肌梗死心源性休克时因本品有增加心肌氧耗量作用，一般主张不用。伴血容量不足情况应先扩张血容量，再用异丙肾。,5.,剂量、用法,抗休克，在初步扩张血容量后，用,0.2,0.4mg,异丙肾加入,200ml,溶液，静滴（每支,1mg/2ml,）。根据心率反应调整速率。高度房室传导阻滞，心率低于,40,次,/min,，,0.5,1mg,加入,5%,葡萄糖液,200,300ml,，静滴。轻者可,10mg,舌下含服，每日,3,次。每片,10mg,。,6.,不良反应,心动过速；心律失常（室早、室性心动过速）；心悸、头痛、头晕、面部潮红、肌肉震颤、恐惧等。为控制毒性必要时可用,受体阻滞剂。,7.,药物相互作用,与其他拟交感胺药物（如肾上腺素等）、氨茶碱等合用可能增加其毒性。,钾盐,1.,药理作用,体内钾大部分集中细胞内，是细胞内主要阳离子，参与细胞内渗透压和酸碱平衡调节、糖及蛋白质合成和能量代谢、神经冲动传导以及心肌和骨骼肌收缩等。心肌细胞内、外钾浓度对心肌的自律性、传导性和兴奋性都有影响。低血钾增加浦肯野纤维自律性，增加静止膜电位和复极速率，使机体对洋地黄敏感性也增加，可诱发多种心律失常；高血钾抑制心肌自律性、传导性和兴奋性。,2.,药代学,正常成人自食物摄取钾，每日约,2,4g,，大部分自肠吸收。正常血钾浓度,3.5,5mmol/L,。钾离子很快进入细胞内，细胞外液中过量的钾离子迅速经肾由尿排出。,3.,适应证,洋地黄中毒引起的阵发性心动过速，如房性心动过速伴房室传导阻滞、交界性心动过速和频发室性早搏；防治低血钾，补充电解质以维持平衡。,4.,禁忌证,无尿、高血钾忌用；肾功能严重减退尿少时慎用；除洋地黄中毒外，传导阻滞者慎用。,5.,用法、剂量,急诊常用的钾盐制剂有二：氯化钾或门冬氨酸钾镁。,氯化钾常用,10%,氯化钾溶液，每支,1g/10ml,，含钾,20mmol,。静滴一般每次用,10%,15%,溶液,10ml,，加入,5%,10%,葡萄糖液,500ml,稀释，慢滴，溶液浓度一般不超过,0.2%,0.4%,；为治疗心律失常必要时浓度可加至,0.6%,0.7%,，即,10%,氯化钾,10ml,（或,15%7ml,）加入葡萄糖溶液,200,300ml,，在心电图监护下缓慢静滴，多数病例滴注,1,2g,可见效。滴注过程如心房率开始减慢，预示有效剂量已接近。心律失常控制后改口服制剂。,门冬氨酸钾镁注射液（,Potassium magnesium aspartate injection,）为,10%,溶液，每支,10ml,含钾,2.9mmol,，还含镁,1.75mmol,。门冬氨酸参与柠檬酸循环和鸟氨酸循环，对细胞亲和力强，可作为钾离子载体而使钾离子重返细胞内，相当氯化钾,1/4,量的门冬氨酸钾，即可充分起治疗作用。,10,20ml,，加入,5%,或,10%,葡萄糖液,250,500ml,缓慢静滴。,6.,不良反应,静滴过量时可出现疲乏，肌张力减低，反射消失，周围循环衰竭，心率减慢甚至心脏停搏。溶液浓度过大可引起局部剧痛、静脉炎。,镁盐,1.,药理作用,镁和钾一样同是细胞内最主要的阳离子。人体镁,47%,分布细胞内，仅,0.4%,分布于血浆。在各种与能量有关的活动中，镁是,ATP,的一种辅因子，也是细胞膜,Na+-K+-ATP,酶的辅因子。低血钾时此酶活性降低，除非也补充镁，钾返回细胞内也受到限制。硫酸镁注射后可抑制中枢神经系统，松弛骨骼肌，有解痉、镇静、降颅内压作用，可用于惊厥、子痫、尿毒症、破伤风及高血压脑病等。,失钾利尿药过分应用，吸收不良综合征，慢性酒精中毒或其他产生低血钾条件，可致镁缺乏，一般为慢性和发展缓慢。,血镁急剧下降，临床可见于作为应激后，游离脂酸增高的结果，如撤停酒精、急性心肌梗死、心脏搭桥外科手术、暴露于极端寒冷中，应用肾上腺及氨茶碱的后果。洋地黄中毒也伴高发生率的低镁血症，常伴有严重心律失常，需补充镁盐以治疗。,2.,药代学,正常血清镁浓度,0.75,1.2mmol/L,（或,1.8,2.9mg/dl,）。但即使血镁正常，有时镁盐治疗也有效。硫酸镁虽口服吸收，但治疗心律失常主要用静滴或肌注。,3.,治疗应用,用与镁缺乏有关的快速性心律失常、阵发性房性心动过速或室性心动过速、洋地黄产生的心律失常、尖端扭转型室性心动过速。禁忌证为有致高血镁条件者如肾功能不全，心脏传导阻滞。洋地黄化病人小心应用。,硫酸镁常用为每支,10%10ml,，,10%20ml,或,25%10ml,。肌注用,25%,溶液，每次,10ml,。或以此量加,5%,10%,溶液,10ml,，以,5%,葡萄糖液,10ml,稀释后缓慢静注。也可用门冬氨酸钾镁溶液，能同时补钾盐。,4.,不良反应,镁为心脏及中枢神经的抑制剂，静脉给药或肌注可产生血压下降，甚至心脏停搏；可产生室性早搏，或室性心动过速。毒性心电图表现包括,P-R,延长，,QRS,增宽。血清镁浓度高于,2mmol/L,可出现高镁血症的症状：出汗、面部潮红、低血压、深腱反射抑制、弛缓性麻痹、体温降低、心功能抑制、中枢神经抑制，甚至导致致命性呼吸抑制。可产生低血钙。,中毒治疗为立即静注,10%,葡萄糖酸钙,10,20ml,。钙盐可迅速对抗镁对中枢神经系统的作用。,5.,药物相互作用,于洋地黄化病人，当镁中毒给予钙时可产生传导阻滞。当与其神经肌肉阻滞剂合用，可产生过分的神经肌肉阻滞。,