美国成人高血压.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014,美国成人高血压管理指南,JNC 8,专家组撰写,JAMA 2012.12.18,美国近期颁布三部高血压文献,目前美国并没有形成意见统一的高血压指南，不同学术团体分别发表了各自认识与观点,AHA/ACC/CDC,：高血压管理科学建议,（,2013.11.15,）,ASH/ISH,：社区高血压管理临床实践指南,（,2013.12.17,）,JNC 8,专家组：,2014,成人高血压管理指南,（,2013.12.18,）,指南说明,2008,年,NHLBI,启动,JNC 8,撰写,指导思想：带问题找证据，凭证据写推荐,写作模式：言必有据，不求大求全,只讨论临床关注的三个药物治疗问题，,其余问题由,CVD,其它,4,部指南分工撰写,仅限定,RCT,证据（,45,篇），不纳入观察,性研究，系统综述，荟萃分析,评述,非官方文件：最终未获得,NHLBI,认可,非学术团体文件：,NHLBI,未授权,ACC/AHA/ASH,评价，审阅,以独立报告的形式发表：接近于专家共识,或综述或系统分析,不能被认为是,JNC 8,（？）,JNC 8,专家组说明：,指南不是一部综合性的指南,不能作为临床决策公式简单套用,临床医生应充分考虑个体化治疗,在高血压管理上有重大进步与创新,重视现有高质量临床研究证据,指南建议更清晰，简洁实用，更具操作性,具有一定的强制性与约束性,具有重大学术影响力,有一定的局限性,参考文献略显陈旧：近,5,年文献仅有,15,篇,（,30%,）缺乏新的,RCT,只纳入高血压相关,RCT,，未纳入心血管高,危人群,RCT,未纳入观察性研究，系统性综述或荟萃分析,过分依赖,RCT,证据：限制其临床实用性,JNC 8,回答降压治疗三大问题,降压治疗,9,项推荐,证据级别划分：,A,级：强烈推荐,B,级：中等推荐,C,级：轻度推荐,E,级：专家意见,推荐,1,在,60,岁的一般人群中：,起始药物治疗：,SBP 150,或,DBP 90,降压目标：,SBP,150,，,DBP,90,（,A,级）,推荐,2,在,60,岁的一般人群中：,起始药物治疗：,DBP 90,降压目标：,DBP,90,（,E,级）,推荐,3,在,60,岁的一般人群中：,起始药物治疗：,SBP 140,降压目标：,SBP,140,（,E,级）,推荐,4,在,18,岁的慢性肾病患者中：,起始药物治疗：,SBP 140,或,DBP 90,降压目标：,SBP,140,，,DBP,90,（,E,级）,推荐,5,在,18,岁的糖尿病患者中：,起始药物治疗：,SBP 140,或,DBP 90,降压目标：,SBP,140,，,DBP,90,（,E,级）,推荐,6,对除黑人外的一般人群：,起始药物治疗：噻嗪内利尿剂，,CCB,、,ACEI,、,ABB,（,B,级）,推荐,7,对一般黑人人群：,起始药物治疗：噻嗪内利尿剂，,CCB,（一般黑人：,B,级）,（黑人糖尿病患者：,C,级）,推荐,8,在,18,岁的慢性肾病患者：,起始药物治疗：,ACEI,或,ARB,，以改善肾脏预后，,适用于所有伴高血压的慢性肾病患者，,无论其人种以及否伴糖尿病。,（,B,级）,推荐,9,降压治疗主要目标：是达到并维持目标血压。,如治疗一个月仍未达目标血压：应增大初始,药物剂量，或加用推荐意见,6,中另一种药物。,如应用,2,种药物血压仍未达标：自推荐药物,列表中选择加用第,3,种药物并调整剂量。,患者不能同时应用,ACEI,和,ARB,用推荐意见,6,中的药物不能使血压达标：,或者是须应用超过,3,种药物使血压达标，,可选择其他类降压药。,对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者：,可转诊高血压专科。,（,E,级）,指南解读,进一步强调高血压治疗主要目标：,早期血压达标并维持达标,启动降压药物治疗时机：明显提前,血压水平在启动药物治疗决策中所占权重：,明显提高,TLC,：在药物治疗中应坚持，但只是补充，,不能作为替代,放宽降压目标值：所有高血压患者降压,目标值均相似,（指南附件将血压控制目标值问题，,分解为,21,点声明：,证据水平高中等,8,点，,低或无证据者,13,点）,初始治疗：将噻嗪类利尿剂，,ACEI,，,ARB,，,CCB,平行作为一线药物推荐,不建议,BB,用于初始治疗：缺乏足够证据证明与其他,4,类药物具有同样有效降压与靶器官保护作用。,淡化强制性适应症的概念：,有效降压是改善预后的关键措施,不同药物对特定合并症的作用可能有微弱差异，,不足以影响初始药物选择。,除,CKD,外，,4,类药物均可用于初始治疗，,（与是否有靶器官损害无关）,CKD,：首选,ACEI,或,ARB,，更有效的降低,肾脏预后事件发生率,噻嗪类利尿剂：充分肯定在降压治疗中,的基石地位（包括糖尿病）,糖尿病：可初始选择利尿剂，,CCB,，,（尚无证据,ACEI,，,ARB,有更多临床,获益，不强调其特殊治疗地位）,3,种降压方案调整策略：,策略,A,：先加量后联合，单药起始，,滴定加量至推荐最大剂量，,未达标再联合,策略,B,：先联合，再加量,策略,C,：初始联合治疗,（尚无,RCT,对三种策略进行比较与评估）,（每种策略均可接受）,（个体化调整）,早期达标，更多获益,优化高血压管理新策略,L.CN.GM.01.2014.1371,血压控制欠佳是心脑血管病死亡的主要原因,51%,的脑血管病死亡、,45%,的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关；,全球,13%,的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首,WHO reports:global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,2009WHO,全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：,脑血管病死亡,心脏病死亡,高血压相关死亡,其他因素相关死亡,血压的小幅下降即可明显减少心脑血管事件和死亡,Verdecchia et al.,J Hypertens,.2010;28:1356-1365.,(30,项试验,;n=221,024),SBP,下降,5mmHg,DBP,下降,2mmHg,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降,13%,心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降,12%,国际指南更新再次强调降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，不同降压药物带来的特殊获益只占很少的比重,2013ESH,高血压指南,JNC8,高血压指南,高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标。,中国达标现状：即使是,1,级高血压，治疗后血压在,140/90mmHg,以上的病人比例仍高达,48%,胡大一等,.,中华心血管病杂志,.2010,年,3,月,血压,140/90mmHg,的患者比例,2010,年发表的,China Status,高血压流行病学研究，调查,22,城市,92,家三甲医院,5086,例高血压患者。结果显示，治疗后仍有,48%,的,1,级高血压患者血压在,140/90mmHg,以上。,60%,CHEFS,（中国高血压流行病学随访研究），,N=169,871,，平均随访,8.3,年,心血管事件发生风险比,血压正常者,接受降压治疗,NT,140/90,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,1.00,circulation 2008,118;1558-1566.,风险比（,RR,）,140/90,治疗后血压,140/90mmHg,以上的病人，心血管事件发生风险比是正常人群的,4.4,倍,早期达标,优化高血压管理新策略：,制定,达标好，达标早,的方案，提升高血压病,人,的达标率和满意度。,美国,JNC8,高血压指南,JNC8,指南：,1,个月内,不达标应调整治疗方案,降压治疗的主要目的是,降压达标并维持血压达标,。,若治疗,一个月内,血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，,CCB,，,ACEI,，,ARB,）,在美国,JNC7,高血压指南发布,10,年后，,JNC8,指南委员会终于在,2013,年,12,月,18,日发布,2014,美国,JNC8,指南。,AHA/ACC/CDC,有效血压控制科学声明,：,对,2,、,3,级高血压病人推荐在,2-4,周,评估,血压,是否达标，,若,不达标,则,调整治疗方案,SBP,160mmHg,或,DBP,100mmHg,（,2,级及以上高血压病人）：,推荐联合使用两种降压药,生活方式干预并,采用噻嗪类利尿剂联合,ACEI/ARB/,CCB,或考虑,ACEI,联合,CCB,推荐在,2-4,周,后,评估,是否达标,若,不达标调整治疗方案,Hypertension.2013;00:000000.,早期达标（达标好，达标早）的更多获益：,早期达标（达标好，达标早）的更多获益：,3.,显著减少心脑血管事件,2.,尽早改善,血管,病变,提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费,血压控制率低的主要原因之一是依从性差,（,1,）医生治疗不积极,（,2,）患者依从性差,（,3,）缺乏慢病管理体系,2013ESH/ESC,高血压指南：,6,个月后约,1/3,患者，,1,年后约,一半,患者停止起始治疗方案,血压控制率低的主要原因：,影响高血压病人依从性的原因,因感觉疗效不佳，身体情况更糟而停药,疗效不佳是高血压病人依从性差的重要原因之一,25%,36%,负担不起治疗费用,Am J Med Sci 2009;338(5):368372.,调查显示，半数高血压患者存在不良情绪，,72%,的患者想得到更好的血压控制,72%,72%,的,患者在上,一,个月内想过得到更好的血压控制,Am J Med Sci 2009;338(5):368372.,研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组,85,例高血压患者,50%,50%,的,患者,或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪,数周内达标，患者依从性更高,AJH 2001;14:286292,如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。,数周内达标,比数月内达标，患者,依从性更高,。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。,J Hum Hypertens.2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控释片治疗,1/2,级高血压，单药,4,周,达标,1,、,2,级高血压患者（,N=46,），硝苯地平控释片,30mg,单药起始，,4,周未控制者加量至,60mg,平均血压值（,mmHg,）,诊室,SBP,（,mmHg,）,诊室,DBP,（,mmHg,）,TALENT,：硝苯地平控释片联合替米沙坦，,2,周,达标,Journal of Hypertension 2011,29:600609,TALENT,研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合,ARB,对高血压患者早期降压作用。,入组,327,例,SBP,135mmHg,，有合并症的高血压患者。分为,3,组：,初始联合治疗：,硝苯地平控释片,20mg+,替米沙坦,80mg,（,n=164,）,初始,硝苯地平控释片,20mg,治疗（,n=89,）,，初始,替米沙坦,80mg,治疗（,n=74,）,平均血压值（,mmHg,）,硝苯地平控释片,30mg,或依那普利,10mg,起始，,4,周未控制者硝苯地平控释片加量至,60mg,，依那普利加量至,20mg,，单药治疗,1/2,级高血压患者，观察,8,周，硝苯地平控释片达标率达,63.3%,63.3%,8,周达标率,Arch Intern Med.2001 Apr 9;161(7):965-71,.,硝苯地平控释片治疗,1/2,级高血压，单药达标率高达,63.3%,早期达标（达标好，达标早）的更多获益：,3.,显著减少心脑血管事件,1.,提高病人治疗信心和依从性,综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征,2005,年,ACC,提出,VHP,（血管,-,高血压,-,预防）：,将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待,2009,年,ASH,：,高血压是,一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、,进行性的,心血管综合征,”,2010,中国高血压防治指南：,高血压是一种“心血管综合征”,应根据心血管总体风险，决定治疗措施,应关注对心血管危险因素的综合干预,高血压和血管损害共同导致器官损害和事件发生,血管结构和功能异常,高血压,左心室肥厚等,靶器官损害,卒中、心梗等,心脑血管事件发生死亡,Journal of Hypertension 2013,31:000000,早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环，延缓血管损害的进展,IMT,Blood Pressure 2003;12(Suppl.1):22-29.,股总动脉基线,IMT,最大，病变最严重，硝苯地平控释片对其改善更多,管腔比率,显著改善管腔比率,Journal of Hypertension 1995,14:1247-1255,.,改善冠脉斑块容积,Hypertension.2012;59:29-35,斑块,血管,结构指标,PWV,长期治疗显著改善,PWV,Cardiovascular Drugs and Therapy 4,：,987-990,1990,脉压,显著改善脉压，带来卒中预防获益,Lancet 2000;356:36672;,增加冠脉直径，改善内皮功能，显著优于,ACEI,Hypertension.2005 Jun;45:1153-8.,内皮功能,血管,功能指标,尿酸,是拥有明确改善尿酸代谢证据的,CCB,Journal of Hypertension 2007,25:17111718,风险指标,早期达标（达标好，达标早）的更多获益：,2.,尽早改善,血管,病变,1.,提高病人治疗信心和依从性,1,个月内有效降压可显著减少心血管事件,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*,(n=9336),非早期降压有效患者,(n=5663),*早期降压有效：治疗,1,个月时血压下降,20mmHg/10mmHg,或以上,*,P,0.05;,P,0.01.,*,*,0.88(0.790.97),0.83(0.710.98),0.90(0.810.99),0.89(0.761.04),0.87(0.751.01),Odds Ratio,（,95%CI,）,Weber MA et al.Lancet.2004;363:2022-31.,早,期标,一项随机、双盲的临床研究，,15245,名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为,CCB,组和,ARB,组。,ACTION,研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗,6,周,时,SBP,控制越好，终点事件越少,一级有效性终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,0.2,0.4,0.6,1.0,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,SBP,126-,135-118-,148 mmHg,HR(95%CI),European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,全因死亡,，,心梗,，,心衰,，,致残性卒中,。,顽固性心绞痛,，,外周血管重建术,因,CV,事件死亡,，,心梗,，,顽固性心绞痛,，,外周血管重建术,，,PTCA,，,CABG,，,致残性卒中,ACTION,研究入组,7665,名稳定性冠心病患者，其中,3977,名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访,4.9,年。,STONE,研究：高血压患者,长效硝苯地平有效降压，减少,59%,的心血管事件,STONE,研究入选,1632,例老年高血压患者（血压,160/90 mmHg,），随机分入长效硝苯地平组（,n=817,）和安慰剂组（,n=815,），平均治疗,30,月。,J Hypertens.1996 Oct;14(10):1237-45.,事件（例）,P,=0.0001,P,=0.0001,P,=0.003,P,=0.0366,59%,59%,56%,56%,ACTION,高血压亚组：高血压合并冠心病患者硝苯地平控释片显著减少各类心血管事件,J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8.,新发心衰 致残性卒中 任何卒中,/TIA,顽固性心绞痛 冠脉造影,*,*,*,*,*,P,0.05,ACTION,研究入选,7665,人，其中,52%,是高血压患者（,151/85mmHg,），与对照组相比，硝苯地平控释片显著降低多个独立终点,终点事件的变化率（,%,）,早期达标,优化高血压管理新策略：,制定,达标好，达标早,的方案,使患者更多获益,提高病人治疗信心和依从性,尽早改善,血管,病变,显著减少心脑血管事件,提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费,尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环,早期达标，更多获益,治疗早期达标能提升治疗信心，减少停药率，减少花费，从而提高患者依从性；尽早阻断高血压和血管损伤的恶性循环，从而阻断血管病变；并且显著减少心脑血管事件。,“,早期达标，,更多,获益,”是高血压管理新策略,“降压达标，挽救生命,”,是高血压治疗的目标,只有把血压降到目标值以下，才能最好地减少事件和死亡。,“降压达标，挽救生命”既是高血压治疗的目标，也是中国高血压管理需长期坚持的主题！,THANKS,