相关性溃疡的防治策略.ppt

One Column Text Page,One Column Text Page,One Column Text Page,*,.,*,One Column Text Page,*,.,*,NSAIDs,相关性溃疡的防治策略,甘肃省第二人民医院 张鑫,保护因素,粘膜屏障,粘液,HCO,3,屏障,细胞更新,粘膜血流,前列腺素,表皮生长因子,损害因素,胃酸,-,胃蛋白酶,Hp,感染,药物,烟酒,胆盐胰酶,其他,消化性溃疡的发病机制,常见病因,幽门螺杆菌,(Hp),感染,非甾体抗炎药,(NSAIDs),胃酸、胃蛋白酶,其他因素,NSAIDs,的应用,全世界每天,3,千万人,278,张处方,/1000,人,国内，销量仅次于抗感染药，位居第二,NSAIDs,胃肠道损害：,一个世界性的医学问题,NSAIDs,致消化道损伤机制,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;52(3):264-270.,NSAIDs,对黏膜的保护作用,血流量，黏液和,HCO,3,-,合成,/,分泌,前列腺素（,PG,）合成,环氧合酶,(COX),活性,白三烯等细胞毒性物质释放,直接刺激,GI,黏膜,其他因素：如,Hp,感染等,消化道黏膜损伤,局部作用,全身作用,临床明显损害,Geis,et al.J Rheumatol 18(suppl 28):11-14,1991,溃疡形成,长期服用,NSAIDs,病人胃、十二指肠损伤发生率,0,10,20,30,40,50,60,70,其他,(109),1 NSAID(170),非诺洛酚钙,(41),双氯酚酸,(461),奈普生,(247),舒林酸,(43),优布洛芬,(173),消炎痛,(180),炎痛喜康,(226),氟比洛芬,(35),酮洛酸,(25),酮洛酚,(59),阿司匹林,(57),阿司匹林的适应症,肌,-,骨骼疾病,冠心病,脑血管疾病,痛经,预防癌症,感冒,抗,血,小,板,治,疗,抗血小板治疗,心肌梗死,每,3,例减少,1,例,每天,1,片,阿司匹林,脑梗死,每,4,例减少,1,例,Baskin et al 1976,阿司匹林局部刺激作用,Arachidonic acid,COX-1,(constitutive,),COX-2(,induced by inflammatory stimuli),Aspirin,Gastrointestinal cytoprotection,Platelet activity,Inflammation,Pain,Fever,Prostaglandins,Prostaglandins,COX-2 selective NSAIDs,Vane&Botting 1995,阿司匹林导致消化性溃疡的系统性作用,消化性溃疡的症状,上消化道症状,腹痛、烧心、恶心、呕吐、消化不良,粘膜病损,内镜或,X,线所见,严重并发症,出血、穿孔和梗阻,Ann Intern Med,1995,杨兆忠等.中华糖尿病杂志 2011;3(1):22-26.,普通溃疡特点：以疼痛为首发症状,（慢性、周期性、节律性）,NSAIDs,相关性溃疡特点：疼痛缺如或无明显节律性，首发症状多为出血,VS,死亡率,5-10%,Rostom A,et al.Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002296,Lanas A,et al.BMC Med 2011;9:38,.,长期,NSAIDs,治疗患者内镜下溃疡率为,40%,，,其中无症状率高达,85%,内镜下溃疡者,40,%,1,NSAIDs,相关性溃疡无症状率高达,85%,1,*,93.4%,患者存在一项以上消化道风险因素,2,*,60.3%,患者被定义为高风险患者,2,大溃疡,多发性,GU DU,易出血,Am J Med 1998,NSAIDs,相关性溃疡的危险因素,相关既往史,年龄,同时使用抗凝剂、糖皮质激素或其他,NSAIDs,类药物,慢性基础疾病史（伴心血管病或肾病）,伴幽门螺杆菌感染,不良生活习惯：酗酒、吸烟,老,年患者更易感,O.R.,年龄（岁）,Henry,D,Gastro,enterol,1993,2.0,3.0,4.2,Women O.R.5.4,Men O.R.1.9,老年人更具危险性,患关节炎的可能性大,患其他内科疾病的可能性大,使用多种药物可能性大,在西方国家,65,岁以上人群,10,20%,服用抗血小板药物,NSAIDs,相关性溃疡的危险因素,相关既往史,年龄,同时使用抗凝剂、糖皮质激素或其他,NSAIDs,类药物,慢性基础疾病史（伴心血管病或肾病）,伴幽门螺杆菌感染,不良生活习惯：酗酒、吸烟,多种,NSAIDs,药物同时使用显著增加上消化道出血风险,单用,昔布类,单用低剂量阿司匹林,低剂量阿司匹林,+,昔布类,上消化道出血风险,Lanas A.Gut 2006;55:17311738.,NSAIDs,相关性溃疡的危险因素,相关既往史,年龄,同时使用抗凝剂、糖皮质激素或其他,NSAIDs,类药物,慢性基础疾病史（伴心血管病或肾病）,伴幽门螺杆菌感染,不良生活习惯：酗酒、吸烟,Hp,感染增加溃疡危险性,%,溃疡病人,NSAID+,H,p,+,NSAID+,H,p,-,NSAID-,H,p,+,NSAID-,H,p,-,Huang et al.,Lancet,2001,Meta-analysis of 12 studies consisting,of 1901 patients,THANK YOU,SUCCESS,2025/5/23 周五,23,.,Garca Rodrguez LA,et al.L,ancet,1994;343(8900):769-72.2.,耿贯一等，,流行病学,第四版，,1997:56.,3.Rodrguez LAG,et al.Arthritis Res 2001;3(2):98-101.4.Bardou M,et al.Joint Bone Spine 2010;77(1):6-12.,NSAIDs,相关胃肠道危险因素人群：风险评估,2,阿司匹林给药方案与溃疡的相关性,用药剂量,用药时间,剂型,Weil et al 1995,用药剂量的影响,Relative risk,Aspirin,75 mgonce daily,Aspirin,150 mgonce daily,Aspirin,300 mgonce daily,NSAIDs,Aspirin+otherNSAIDs,0,1,2,3,4,5,6,7,8,服药后,12,个月内为消化道损伤的多发阶段，,3,个月时达高峰,用药时间的影响,剂型的影响,阿司匹林,局部作用,直接刺激并损伤胃肠黏膜,全身作用,抑制,COX,环氧化酶活性，减少前列腺素合成,消化道黏膜损伤,阿司匹林,普通片,阿司匹林,肠溶片,对阿司匹林消化道损伤贡献较大,阿司匹林肠溶片虽然减少了药片在胃酸环境中的分解，减弱了对胃肠黏膜的局部直接刺激作用。但阿司匹林致消化道损伤主要通过抑制,COX,减少前列腺素合成这一途径，故局部作用的减弱并不足以影响阿司匹林相关消化道损伤风险,Abajo FJ,et al.BMC Clin Pharm 2001;1:1.,阿司匹林普通片和肠溶片均会增加上消化道出血和穿孔风险,Abajo FJ,et al.BMC Clin Pharm 2001;1:1.,穿孔,出血,RR=2.4(95%CI 1.1-5.0),RR=1.6(95%CI 1.1-2.5),RR=2.2(95%CI 1.5-3.2),RR=2(95%CI 1.6-2.4),0 0.5 1 2 3 4 5 6,肠溶片,普通片,肠溶片,普通片,上消化道溃疡出血风险增高,阿司匹林所致消化道损伤的特点,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;52(3):264-270.,发生时间：服药后,12,个月内为消化道损伤的多发阶段，,3,个月时达高峰,剂量：,-,阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加,-,消化道损伤风险随剂量增大而明显增加,-,建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量,(75-100mg/d),剂型：不同剂型阿司匹林发生消化性溃疡及消化道出血危险的差异无统计学意义,年龄：,老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越大，危险越大,Hp感染：-Hp感染,可加重阿司匹林的消化道损伤作用,-,在开始长期抗血小板治疗之前，建议有条件患者应检测并根除Hp,联合用药：阿司匹林与其他,NSAIDs,药物、抗血小板或抗凝药物联用明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主,减少,NSAIDs,相关溃疡的策略,用非,NSAIDs,止痛药,选用选择性,COX-2,抑制剂,停用抗血小板药物，换用其他抗血小板药物,尽可能小剂量,根除幽门螺杆菌,联合抗溃疡药物,质子泵阻滞剂,米索前列醇,3641,3402,3180,2806,1073,533,N=4047,N=4029,3644,3389,3163,2796,1071,513,#at Risk,:,Rofecoxib,Naproxen,罗非希布,萘普生,随访月数,0,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,2,4,6,8,10,12,出现胃肠溃疡的时间,A,ll Patients Randomized,累计发病率,(%),Bombardier et al.,N Engl J Med,.2000.,VIGOR,研究,COX-2,抑制剂致溃疡作用明显下降,减少,NSAIDs,相关溃疡的策略,止痛治疗：用非,NSAIDs,止痛药,选用选择性,COX-2,抑制剂,停用抗血小板药物，换用其他抗血小板药物,尽可能小剂量,根除幽门螺杆菌,联合抗溃疡药物,质子泵阻滞剂,米索前列醇,氯吡格雷,氯吡格雷,75mg,与阿司匹林,325mg,相比,氯吡格雷组胃肠道出血的发生率低于阿司匹林组,氯吡格雷组胃肠道出血患者住院率低于阿司匹林组,氯比格雷是否存在自己独立的胃肠道损伤作用,是否通过抗血小板作用只引起已损伤粘膜的出血,？,PPI,制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性,氯吡格雷合用,PPI,制剂使氯吡格雷的作用降低,PPI,制剂抑制氯吡格雷代谢酶,CYP2C19,Gilard M et al.J Am Coll Cardiol 2008,奥美拉唑,泮托拉唑、雷贝拉唑,Jolanta M.,et al.,Am Hear,t,Journal,，,2009,减少,NSAIDs,相关溃疡的策略,止痛治疗：用非,NSAIDs,止痛药,选用选择性,COX-2,抑制剂,停用抗血小板药物，换用其他抗血小板药物,尽可能小剂量,根除幽门螺杆菌,联合抗溃疡药物,质子泵阻滞剂,米索前列醇,Plachetka et al,.American Gastroenterological Association Meeting,2003.,胃酸与,NSAIDs,所致上消化道损害具有相关性,0,20,40,60,80,100,5000,0,4000,3000,2000,1000,总体胃酸酸度(,mmolhour/L),无病理改变的可能性(%),国内外共识和指南强烈推荐,PPI,是防治 阿司匹林相关消化道损伤的首选药物,1.Bhatt DL,et al.J Am Coll Cardiol 2008;52(18):1502-1517,2.Abraham NS,et al.Am J Gastroenterol 2010;105(12):2533-49.,3.,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,2013;2(3):264-252.,2008 ACCF/ACG/AHA,降低抗血小板治疗和应用,NSAID,的胃肠道风险,2010,ACCF/ACG/AHA,专家共识更新,2012,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗,中国专家共识,PPI,抑酸能力在,NSAIDs,相关溃疡防治中的作用,1.Lazzaroni M,Porro GB.Drugs 2009;69(1):51-69.,2.,2008,消化性溃疡病诊断与治疗规范建议,(,黄山,),强效持久抑酸，有效防治,NSAIDs,相关溃疡,PPI是目前阻断NSAID相关酸性损伤机制的最优选择,抑制胃酸分泌，提高胃内pH，提高胃黏膜对,NSAID,的耐受性，降低潜在的,NSAID,相关损伤,胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系,如果抑制胃酸分泌，使胃内,pH,值升高,3,，每天维持,18-20h,，则可使几乎所有十二指肠溃疡在,4,周内愈合,PPI,对,NSAID,胃病高危人群的预防作用,显著降低用,NSAIDs 6,月后再出血率（,4%vs19%)New Eng J Med 2001,显著降低用,Aspirin 1,年后再出血率（,2%vs.15%)New Eng J Med 2002,前列腺素类似物的作用,长期应用米索前列醇可以预防阿司匹林相关溃疡，降低出血等严重并发症风险,50%,前列腺素类似物与,EP1,受体结合后，可以抑制,NSAID,诱导的胃高动力状态,PGE2,可以抑制中性粒细胞的功能,但有腹泻和腹部绞痛等副作用，依从性较差,NSAIDs,相关消化道损伤的危险程度（美国,2009,）,NSAIDs,相关溃疡并发症预防方案总结（美国,2009,）,抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志 2013;52(3):264-270,.,评估抗血小板治疗的适应证,评估消化道出血的风险,(,符合下列,1,项,),：,消化性溃疡及并发症病史,消化道出血史,双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗,检测,Hp,，,如阳性则给予治疗,下列,2,项危险因素：,年龄,65,岁,使用糖皮质激素,消化不良或胃食管反流病,预防性使用,PPI,或,H,2,RA,是,否,感谢聆听,THANK YOU,SUCCESS,2025/5/23 周五,45,.,