血透患者的日常管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血透患者的日常管理,血液透析患者的日常管理,心理指导,血管通路护理,卫生宣教,用药指导,饮食指导,定期检查,一 血液透析患者心理指导,透析教育,实施人员：护士或专业人员,指导对象：患者和家庭成员，以及社会支持系统的成员。,指导内容：肾脏的基本功能、肾衰竭恶化的征象、,HD,的优缺点等。,一 血液透析患者心理指导,心理特点：恐惧，紧张，悲观，忧郁，厌烦，得过且过，轻生。,原因：健康状况，经济，生活习惯，社会地位的改变等等。,医护人员：需主动了解病情取得患者信任使其配合治疗护理，应向患者解释并讨论血透治疗中的各方面问题。,一 血液透析患者心理指导,透析患者最关心的问题集中在：,内瘘问题；,穿刺护士经验,透析舒适性,超滤过量或容量超负荷,机器故障和报警；,治疗中的意外时事件；,往返透析室的交通问题；,（二）血管通路的护理,血管通路,内瘘,其它,中心静脉置管,中心静脉置管的护理：,1,置管创面的护理,2,日常生活中的护理,3,并发症的处理,置管创面的护理,置管创面的护理,观察创口,处有无出,血，红肿,，渗出和,导管滑脱,清除结痂,每日消毒,，严格消,毒创口周,围皮肤及,导管,覆盖无菌,透气贴膜,或无菌纱,布,日常生活中的护理,日常生活中的护理,注意个人,卫生，勤,换内衣,定期消毒,更换敷料,洗澡时应避免,侵湿敷料，防,止细菌在管口,沿导管进入体,内而致感染，,如敷料被侵湿,应当及时更换,无菌敷料,股静脉插管患,者卧床时床头,角度应小于,40,度，患者可短,距离行走，但,禁止做轮椅，,以防导管打折,扭曲,并发症的处理,感染,导管功能不良,导管脱出,出口感染,表现：出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。,处理：加强消毒、换药，局部使用抗生素。,隧道感染,表现：沿隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。,处理：抗生素,2,周，严重者拔管。,全身感染,表现：发热、寒战。,处理：留血培养。肝素抗生素封管；静脉用抗生素,3672,小时，无效拔管。,血栓形成,处理：溶栓，必要时换 管。,预防：肝素封管剂量准确，定期溶栓。,导管位置不良,处理：旋转导管、动静脉反接、改变病人体位。,处理：,少量脱出，严格消毒后复位，大量脱出，拔管。,预防：检查固定是否牢固：若有脱线，及时补缝，避免牵拉导管。,（二）血管通路,的维护,1,）内瘘护理,内瘘穿刺的护理,内瘘术前护理,预防内瘘感染,内瘘术后护理,手术前的护理,手术前的护理,选择非惯用侧手臂备用作内瘘,保护该侧血管避免动脉和静脉穿刺,保护该侧手臂皮肤不要破损，并保持,皮肤清洁，防止手术后感染,手术后的护理,手术后的护理,保持术侧肢体,干燥清洁，术,侧手臂应适当,抬高，促进回,流，减轻肿胀,。,术后观察内瘘侧手,指有无麻木、发冷,疼痛等缺血情况，,第二天开始可以活,动手术肢体的手指,以后逐渐增加手指,的运动量，再过度,到活动手腕。,术后自我检查内瘘,是否通畅，以能摸,到震颤及听到血管,杂音为好。如无震,颤、无杂音，应及,时告知医生。,一般,12-15,天左右,可以拆线，拆线,后开始训练；术侧,手臂每天,3-4,次，,10,分钟有规律的,握拳松拳运动或,用术侧手臂捏握,橡皮健身球,3-4,次,，每次,10-15,分钟。,包扎伤口的敷料不,可过紧，衣袖要宽,松，避免吻合口及,该侧手臂受压，禁,止在该侧做输液、,输血和测量血压、,提重物等。,内瘘的成熟取决于,自身血管条件及手,术情况，若静脉扩,张、壁管肥厚、有,动脉震颤或搏动则,表示内瘘已成熟。,（一般在术后,6-8,周,可以使用）,日常生活中的护理,日常生活中的护理,自我监测瘘管,吻合口有无震,颤，如发现瘘,管疼痛、出血,、红、肿、热,、痛及震颤消,失应立即来医,院诊治。,患者衣袖应宽松,、瘘侧手臂勿负,重、受压。透析,前清洁瘘侧皮肤,，透析后穿刺部,位勿接触水以免,感染及出血。透,析,24-48,小时后,可局部湿热敷或,擦喜辽妥，敷土,豆片等。,动静脉内瘘,穿刺失败后,出血血管周,围皮肤肿胀,时,24,小时内,冰敷，超过,24,小时热敷,合理止血包扎,并发症的处理,血管狭窄,血栓形成,感染,原因：与假性动脉瘤形成于穿刺损伤有关。,表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。,处理：经皮腔内血管成形术（,PTCA,）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。,原因：早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成。,表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛。,处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘。,移植物血管感染可用抗生素,+,外科手术治疗，切除或部分切除移植物。,自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有弄栓形成，放弃内瘘。,动脉瘤形成,原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。,危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血。,处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部位，一般只需用以弹性护腕保护，影响血流时切除。,（三）血液透析患者的饮食指导,饮食原则：,高热量、优质高蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。,优质蛋白饮食,限,钠（盐）,控制,脂肪和,胆固醇,摄入,限,磷,限,钾,限制,液体,摄入,补充,钙剂、,维生素,摄入充足,热量,1,2,3,4,5,6,7,8,（三）血液透析患者的饮食指导,为什么要控制蛋白质摄入,营养治疗是临床,CKD,治疗的重要手段之一，合理的减少一些物质的摄入可以较少产生新陈代谢的垃圾，减轻肾脏的工作压力。,肌酐、尿酸、尿素氮等含氮的代谢垃圾基本上是由蛋白质分解产生的，因此,CKD,患者的饮食控制首先是限制蛋白质摄入,蛋白的摄入,限制蛋白质饮食可以延缓,CKD,患者肾功能恶化，但患者容易出现营养不良（,30%-60%,），营养不良是影响生活质量、并发症发生率和存活率的重要因素之一。,每公斤体重每日蛋白质摄入量,GFR,60ml/min.1.73m,2,0.8g/kg bw,GFR 59-30ml/min.1.73m,2,0.6g/kg bw,GFR 29-15ml/min.1.73m,2,0.3-0.4g/kg bw,（三）血液透析患者饮食指导,蛋白质,:,据每周透析次数决定患者蛋白质的摄入量。,每周透析,3,次的患者蛋白质供应量为,1.5g/kg.d;,每周,2,次的患者蛋白质供应量为,11.2g/kg.d,。,优质低蛋白饮食,限制蛋白总量的前提下保证,50%,以上来自优质蛋白质（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等）,限制蛋白总量的基础上尽量限制主食中蛋白质的摄入，可采用麦淀粉代替部分普通面粉和大米。,豆制品、坚果等食品属于植物蛋白，相对于谷类和蔬菜含有较多必需氨基酸，属优质蛋白，可与肉类等动物蛋白交换，选择进食,（三）血液透析患者饮食指导,热量：热量摄入充分可以防止组织蛋白分解，提高蛋白质的利用率。建议摄入热量,35-45Kcal/kg.d,。,热量来自碳水化合物和脂肪。组成上，碳水化合物占,60-65%,，为,5-6g/kg;,脂肪占,35-40%,，为,1.3-1.7g/kg;,碳水化合物与脂肪之比,3,：,1,。,碳水化合物应以多糖为主，限制单糖及双糖的摄入；胆固醇的每日摄入量应小于,300mg,。,多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸应保持,1.5:1.0,左右，鼓励患者多用植物油或人造黄油。,（三）血液透析患者饮食指导,多糖（,polysaccharide,）是由多个,单糖,分子缩合、失水而成，是一类分子机构复杂且庞大的,糖类,物质。凡符合,高分子化合物,概念的碳水化合物及其,衍生物,均称为多糖。如淀粉、糖原、纤维素。,淀粉：玉米小麦水稻的种子都含有丰富的淀粉，淀粉还大量存在于马铃薯、山药、甘薯等植物变态的茎或根以及一些植物的果实中。,食物中最常见的单糖是葡萄糖和果糖。例如白面包、面条、白糖和大米等,.,双糖类,(Disaccharide):,指经过水解后可产生二分子相同或不同单糖者，例如蔗糖,(sucrose),、乳糖,(lactose),及麦芽糖,(maltose),。,（三）血液透析患者饮食指导,1,、高超滤率：加大脱水量,2,、脱水太多，导致低血压、,四肢抽筋、肌肉痉挛等不,良反应,3,、病情恶化,1,、体重增加过多，水肿,2,、高血压,3,、心衰,4,、急性肺水肿等,5,、甚至危及生命,透析的影响,透析间期的影响,水潴留,水分摄入过多,（三）血液透析患者饮食指导,水：,水分为,1200ml/d,。透析间期的体重增长应控制在干体重的,4%,以内。,每日尿量,1L,的患者一般不需要严格控制水盐的摄入。尿量明显减少的患者每日水的摄入量应限制为每日尿量,+5ooml,（不显性失水）。,血透患者常无尿，需严格水盐限制。两次透析间期液体增长不超过,1kg/D,，或不能超过干体重的,3%,。,限水策略,低盐饮食,使用小容量杯子，使用冰块或冰棒，药随饭吃,提高认知度,防止口渴的方法：限盐、限糖、吃水果,规律清洁口腔：使用漱口剂，唇膏等。,（三）血液透析患者饮食指导,高钾血症危害：,肌肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等心脏：心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停,肾脏排泄钾,高钾血症,（高危人群）,饮食中,摄入钾,严格控制钾摄入量，提防高钾血症！,每日摄入量：,2,3,克,（三）血液透析患者饮食指导,钾：每周透析,2,次的患者加的摄入量应控制在,1300mg/d;,每周透析,3,次的患者控制在,1500mg/d,。,高钾食物有蔬菜、水果，如：胡萝卜、芹菜、茼蒿、空心菜、菠菜、苋菜、香菇、马铃薯、硬柿、蕃石榴、香瓜、香蕉、龙眼、葡萄、柳橙等。,（三）血液透析患者饮食指导,钠盐：钠盐摄入量根据患者尿量、每周透析次数而决定。每周透析,2,次的患者钠盐摄入量为,34g/d,水分为,1000ml/d;,每周透析,3,次的患者钠盐摄入量为,45g/d,，水分为,1200ml/d,。,（三）血液透析患者饮食指导,磷和钙：钙的摄入量为,1500mg/d;,磷的摄量,900mg/d,。钙和磷在食物中分布广泛，牛肉、奶制品、坚果、动物内脏、鱼子等含量高。,每,100g,蛋白质含磷,10001500mg,。,（三）血液透析患者饮食指导,为什么限制磷的摄入？,肾性骨病,软组织钙化,继发性甲状旁腺功能亢进,皮肤瘙痒,高蛋白饮食高磷,钙摄入不足、维生素,D3,合成减,少低钙高磷,肾排磷减少磷积聚,高磷血症的危害,采取低磷饮食，限制磷的摄入：,800,1000,mg/d,（四）血液透析患者的,用药指导,促红素,:,纠正贫血。,铁剂：配合促红素治疗补充铁的丢失。,磷结合剂：减轻肾性骨病。,维生素,D3:,纠正低钙血症。,碱剂：纠正酸中毒。,维生素：补充透析丢失的水容性维生素。,降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。,肉毒碱：是氧化较多脂肪酸需要的脂肪酰胺转移 酶，参与脂肪代谢的重要物质。,降尿酸药物：预防痛风发作。,肾性贫血的纠正,适应症：,所有透析患者，有贫血症状或,HB10g/L,。,透析前的,ESRD,患者及症状性贫血。,首先铁储备的评估。,目标值：,10g/dl,以上，,11-12g/dl;,肾性贫血的纠正,初始治疗：,在,EPO,治疗前，患者一定要有充足的铁储备。血清铁蛋白,200ug/L,，转铁饱和度大于,20%,。,EPO,的起始剂量为,80-120iu/Kg/w(,一般,6000iu/W),，分,2-3,次使用。静脉应用需增加剂量,9000iu/W,。,应控制好血压，当初次使用时，严重的高血压及其发作时开始,EPO,治疗的并发症。,一旦出现红细胞生成，铁会迅速消耗，因此需严密监测铁蛋白水平，按需补铁。,肾性贫血的纠正,剂量调整：,应在,3-4,个月到达目标值（每月,Hb,增加,1g/dl,）,.,初始治疗或改变剂量后应每,2-4,周监测,Hb,。,如果,4,周内,Hb,增加超过,2.5g/dl,应减少原剂量的,25-50%,。,肾性贫血的纠正,维持治疗：,血透患者每月监测,HB,。,如果,HB,能保持目标水平，药物剂量不变，注射频率减少。,血透患者每月监测铁三项,维持治疗剂量常为初始治疗剂量的,75%,。,铁缺乏的诊断,低的转铁饱和度（,16-20%,）,饱和度,%=,血清铁,/TIBC100,；,血清铁蛋白,200ng/ml,；,静脉补铁,如果铁蛋白,200ng/ml,则连续给予,10,次，每次,100mg,，透析结束是使用。,铁蛋白,600ng/ml,则每周应用一次。,维持正常血磷,低磷饮食,确保透析充分,应用磷结合剂：,碳酸钙；,醋酸钙；,氢氧化鋁,斯维拉姆,碳酸镧,维持正常血磷,剂量,优点,缺点,费用,碳酸钙,1-3,片,餐中服,纠正低钙,高钙血症,便秘,便宜,醋酸钙,1-3,片,餐中服,纠正低钙,高钙血症,便宜,斯维拉姆,1-3,片,(800mg),餐中服,血浆胆固醇低；血钙较低；,钙磷乘积低，故冠脉钙化发生低,胃肠道副作用,昂贵,碳酸镧,750-3000mg/d,高钙血症少发,钙磷乘积低,轻微胃肠不适镧对骨的长期作用尚不清,贵,纠正低钙血症,维生素,D,适应症：肾性骨病；继发性甲状旁腺功能亢进,制剂：钙三醇，即生理代谢物；,阿法骨化醇，人工合成类似物；,剂量应个体化维持正常血钙水平，并使,PTH,维持于正常水平（,150-250pg/ml,）。,最初口服：,0.25ug,，连服,2-4,周；血钙不太低者，隔日,1,片口服。,冲击治疗：口服或静脉给药，大剂量（,4ug,每周,2-3,次）,主要副作用：高钙血症和高磷血症。,纠正低钙血症,每次加药前监测血钙磷；,如钙磷乘积升高,70mg/dl,（钙磷乘积,4.52mmol/L,），则可发生意外钙化。,纠正酸中毒,酸中毒不严重者，口服碳酸氢钠片,1-2g,，,tid,HCO,3,-,13.5mmol/l,，应静脉补碱；,每提高,HCO,3,-,1 mmol/l,，需,5%,碳酸氢钠注射液,0.5ml/Kg,。,血压的控制,降压药：限盐限水和充分透析仍不能控制的血压。,应用低剂量避免透析中低血压,如血压升高，首先降低透析后体重而不是增加药物,交感活性的过度升高参与了神行高血压的发生。因此，,阻滞剂有效。,钙离子拮抗剂是有效的，但它阻碍了对于预防透析中低血压的重要反射性动脉血管收缩。,（五）血液透析患者要定期检查,血常规,:1,次,/1M,肾功能电解质,:1,次,/1M,甲状旁腺激素：,1,次,/2-3M,铁蛋白,:1,次,/3M,肝功能,:1,次,/3M,血脂,:1,次,/3M,血清蛋白：,1,次,/3M,病毒学检查：,1,次,/6M,（六）血液透析患者,卫生宣教,生活,心情舒畅规律生活,服从治疗按时服药,注意保暖预防感冒,谢 谢！,