送搞恶性肿瘤患者的营养支持.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性肿瘤患者的营养支持,南通市肿瘤医院 袁慧,内 容,肿瘤患者与营养不良的相关性,1,营养不良的筛查及评定,2,营养支持,3,肿瘤患者营养不良的原因,肿瘤患者,与营养不良的,相关性,营养不良对患者的影响,肿瘤恶病质形成机制,食物摄入,肿瘤因子,肿瘤,代谢异常,细胞因子,骨骼肌,消瘦,激素,脑 免疫 肝,系统,脂肪 血液 肠,组织,行动 生存,不便 质量,贫血 浮肿 乏力,全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复,2005,，,6,（,4,）,245,肿瘤恶病质形成机制,1,食物摄入,肿瘤因子,肿瘤,代谢异常,细胞因子,骨骼肌,消瘦,激素,脑 免疫 肝,系统,脂肪 血液 肠,组织,行动 生存,不便 质量,贫血 浮肿 乏力,全美盈 高志冬 汤隽恶性肿瘤患者的代谢变化及营养支持感染、炎症、修复,2005,，,6,（,4,）,245,治疗,心理,营养不良的危害,生活质量低,患者预后差,并发症增多,医疗费用增加,治疗反应差,死亡率增加,危害结果,营养风险的筛查及评定,营养风险筛查的原则,1,已有营养不良（营养不足）或有营养风险的患者接受营养支持有可能改善临床结局，包括减少并发症的发生率、缩短住院时间等。,2,如果不存在营养不良（营养不足）和（或）营养风险，营养支持有可能增加并发症或增加费用。,3,有必要对每一位入院患者进行营养风险筛查，评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，采取相应措施，如制定肠外、肠内营养支持计划。,4,现阶段推荐,每一个入院患者都接受营养风险筛查。承担此项工作的人员应当是病区护士或主管医师。,筛查工具,营养风险筛查,2002,（,NRS 2002,）,总体主观评分法（,PG-SGA,）,微型营养评定（,MNA,）,全面临床评价法（,GCA,）,传统的临床营养指标,营养的评定,病史,机体测定,体格检查,实验室,检查,营养风险评分,具有营养风险患者的处理原则,如果患者存在营养风险，就可以制定营养支持方案，一般由临床医师与营养医师共同制定。,如果患者由于代谢异常或疾病的特殊状况，使肠外肠内营养支持计划难以制定时，应做详细的评价。,CSCO,肿瘤营养治疗专家委员会推荐的恶性肿瘤病人的营养支持临床路径,患者入院,营养评估,（,PCSGA,）,营养良好 轻,/,中度 重度营养不良,（,0,1,分）营养不良 （,9,分）,抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗 治疗营养,1,2,周,营养教育或治疗,营养治疗,抗肿瘤治疗,营养支持,二十世纪医学重要成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护,麻醉技术,免疫调控,体外循环,临床营养支持与代谢研究在近,50,年来有很大的发展，被誉为,20,世纪最后,1/4,世纪医学上的一大进展,为什么？,为何被称为一大进展？,改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态,对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解,合理的营养支持促进了营养不良病人的康复,有效的营养支持改变了危重病人的预后,何谓营养？,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。,何谓营养支持？,营养支持,是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称,治疗营养,。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，,防止多器官功能衰竭发生的重要措施,营养支持对肿瘤生长的影响,对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。,营养支持对肿瘤生长的影响,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，,S,期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,在积极的,抗肿瘤治疗阶段,，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,在晚期,姑息治疗阶段,，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用,.,营养支持,1,营养,支持,分类,2,营养,支持,途径,3,营养,支持,制剂,营养支持,的分类,补充性营养支持,原有营养不良 丢失量过大,维护性营养支持,病情重 损耗较大,不能经口进食时间较长（,5,天以上）,治疗性营养支持,药理性营养起治疗性作用,个体化的需要,疾病不同,体质不同,病程不同,器官功能不同,代谢期不同,目的性不同,输注的途径不同,营养支持,的分类,早期肿瘤患者：按各疾病的饮食金标准。,进展期肿瘤患者：及时、合理地进行营养支持。,晚期肿瘤患者：虽不能达到纠正营养不良的目的，但可提高患者的生活质量。,营养支持途径,营养支持途径“金标准”的改变,20,世纪,70,年代,20,世纪,80,年代,20,世纪,90,年代,当前,当病人,需要营养支持时,首先静脉营养,当病人,需要营养支持时,首先周围静脉营养,当肠道,有功能,且能安全,使用它,全营养,支持,肠内首选,肠内肠外联合应用,20,世纪8,0,年代末对肠功能有一再认识,屏障功能,免疫器官,生物屏障,1980,年 发现烧伤病人有肠源性感染,肠粘膜屏障障碍,肠道内毒素、细菌移位,淋巴、门静脉系统,CATABOLISM,，,SIRS,，,SEPSIS,MODS,1996,年,D.Wilmore,研究发现,应急后肠道是一中心器官,-,只需,24h,的禁食肠黏膜便开始萎缩,2007,年,J.Macfie,研究发现,胃肠道是,MODS,的发动机,保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防止肠细菌易位所致的继发性感染，,MODS,肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。,肠且有激素分泌功能,肠外营养不具有这些作用,因此为维护肠黏膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养,当肠道有功能,能安全使用时,使用它,肠内营养应用的中心法则,如果能肠内就不肠外,如果肠道功能正常就应用肠道,如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,早期肠内营养目的,促进肠功能恢复,维护肠屏障功能,预防肠细菌易位,加强免疫调控功能,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏,营养素较全面,促进肠蠕动,增进门静脉系统的血液,促进释放胃肠道激素,改进肠黏膜屏障功能，减少细菌易位,能自控营养的吸收,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血,严重腹胀或腹腔间室综合症,对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠道,-,正常的生理性途径,肠外,-,人为的治疗性途径,肠外营养应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择,TPN,。,胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充重症病人,肠外营养禁忌征：,早期副复苏阶段,严重肝功能衰竭，肝性脑病,急性肾衰存在严重氮质血征,严重高血糖尚未控制。,肠外营养不足之处,与导管有关的并发症（静脉栓塞、脓毒症、气栓等）,代谢并发症（瘀胆、高糖、高氮等）,营养不够全面,旷置了肠道、肠黏膜屏障失功,配置操作较繁,近十年来肠外与肠内营养支持比较,早期肠外营养,并发症增加,8%,导管相关性感染增加,3.5%,非感染性并发症增加,3.5%,早期肠内营养,住院时间缩短,腹泻并发症增加,病死率无差异,营养支持,途径,与选择原则,最佳,全肠内（,TEN,）,妥协,肠内,EN+,肠外,PN,无奈,全肠外（,TPN,）,肠内营养喂养途径,口服,鼻胃管,鼻肠管,空肠造口 肠液回输,肠瘘口,PEG PEJ,营养支持制剂,经肠外补充的主要营养素,三大营养物质,脂肪乳剂,碳水化合物,氨基酸,/,蛋白质,三小营养物质,电解质,微量元素,维生素,白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂,WHO,已于,2000,年从基本药物目录中删除了白蛋白,美国,UHC,标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”,肠内营养制剂类型,要素膳,游离氨基酸：维沃,短肽类：百普力、百普素,非要素膳,整蛋白,制剂：,安素、能全力、能全素等,含膳食纤维,制剂：,能全力、瑞先等,匀浆,制剂,特殊,膳食,（糖尿病饮食等）,常用肠内营养制剂危重病人营养支持,2006,年指南中推荐,安素,瑞素,瑞代,瑞先,瑞高,百普力,能全力,能全素,益菲佳,益力佳,维沃,CSCO,肿瘤营养治疗专家委员会,为了降低感染风险，推荐首选肠内营养,建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方,安素/,安素倍佳TM,蛋白粉,维生素片,鸡汤，,骨头汤,匀浆膳,营养全面均衡,补充每日所需,营养素单一,1,杯蛋白粉含蛋白质,8g VS,安素,8.9g,营养单一,无热量来源,营养素不充足,油腻，多不饱和脂肪酸,制备麻烦、费用较高,制备麻烦,成分配比不稳定,易造成二次污染,标准配方比普通营养品更全面均衡,1,杯安素,=6,只老母鸡鸡汤,建议用量,（详细用法用量请看产品说明书）,均衡营养补充,完全饮食替代,正常,饮食,流质,饮食,无法,饮食,主要营养来源,建议出院后,长期,使用,冲调方法,（详细处方信息请查看产品说明书）,6,平匙,200ml,温开水,1,杯安素,+,=,肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估,肠内营养实施的最佳时机为术前、化疗、放疗前,5,天开始，术后、化疗、放疗后再,持续两周。,在接受肠内营养（特别经胃）时应采用半卧位，最好达到,30-45,度。,经胃肠内营养的重症病人应严密检查胃腔残留量。,营养支持疗效的监测,监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察,。,结论,合理科学的营养支持，可以提高临床治疗的效果，改善患者的生活质量，正逐渐受到临床重视。,营养支持已不仅仅是一种辅助的治疗手段，而是综合治疗的重要组成部分，同其他抗肿瘤治疗手段一样，达到延长患者的总生存期的目的。,结论,医护人员应该早期进行患者的营养状况评价、判断营养不良和及时提供合理有效的营养支持，降低死亡率、并发症发生率，改善生命质量，缩短住院时间，减少治疗费用，延长患者生存时间。,规范的营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗,