临床病理学.doc

一、 乳腺癌
1、 病因：多因素
①饮食：高脂肪、高蛋白、高热量饮食同时缺乏体力活动
②生育
③激素失衡
④特殊环境暴露等
⑤家族史：乳腺癌相关基因
BRCA1：（染色体17q21）45%遗传学乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突变
BRCA2：（染色体13q21）突变与1/3家族性乳腺癌相关
2、 绝大多数乳腺癌实际上均发生在同一部位，即乳腺终末导管小叶单位。
3、 双侧乳腺癌——两个月内双侧乳腺发生原发癌。预后较差
4、 术后病理分期（pTNM）：根据术后病理标本检查获得的资料对临床分期的补充和修正。
意义：帮助更精确地制定治疗方案、判断预后和评价疗效、为个体化治疗乳腺癌提供更可靠的依据
5、 预后因素及预测因子：包括年龄、妊娠、肿瘤大小、炎细胞浸润、淋巴结状况、组织学分级、淋巴管和血管浸润、分子标记和基因表达情况等
6、 癌前病变：包括小叶性肿瘤（包括小叶原位癌）、导管内增生性病变（包括导管原位癌）、微小浸润癌、导管内乳头状肿瘤
7、 肿瘤播散
①途径：淋巴道转移、血道转移、直接侵犯周围组织
②转移部位：常见于骨、肺、肝等。少见部位如腹膜表面、腹膜后、胃肠道、卵巢等生殖器官。浸润性小叶癌转移到少见部位的几率比其他组织学类型多见
8、 预后
①组织学相关因素：组织学类型、组织学分级、肿瘤细胞增殖状态、淋巴结专业和血管神经侵犯情况、机体反应（淋巴细胞的浸润、肿瘤间质纤维化等）
②临床相关因素：年龄、是否妊娠、肿瘤部位和大小等
③分子标记基因表达相关因素：ER、PR和ERBB2阳性状态、P53表达、LOH等
④目前多联合应用免疫组化和分子生物学技术检测指标来评估预后
⑤有利：ER、PS2+、nm23高表达、P27高表达等
不利：Ki-67、PCNA、Her-2、P53基因突变、CEA等
9、 微浸润的定义
乳腺间质中出现一个或多个清晰而独立的肿瘤细胞浸润灶，每个灶的最大径≤1mm
微浸润常见于广泛高级别DCIS伴有显著导管周围炎性细胞浸润的背景中
10、 组织学分级
目前采用最广泛的浸润性癌病理分级系统是改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统
腺管形成的比例、细胞的多形性和核分裂象计数
11、 乳腺肿瘤分期：
①使用AJCC/UICC TNM分期系统
②作用：用于判断复发的危险性，决定治疗方案的选择
12、 肿瘤分子标志：肿瘤分子标志是指肿瘤组织和细胞产生的异常表达的生物活性物质，能反映肿瘤生长、浸润、转移及发生发展等方面的恶性生物学行为。
大致分类：
原癌基因和抑癌基因：Her-1，Her-2，c-myc，ras，p53，muc1
增殖和凋亡相关标志：ki67，p27，bcl2，CyclinD1
与侵袭性和转移性相关的因子：VEGF，CD44，nm23
激素受体：ER，PR
特异性蛋白：Telomerase（端粒酶），MG等
13、 肿瘤分子分型：肿瘤分子分型即通过综合的分子分析技术为肿瘤的分类提供更多的信息，使肿瘤的分类基础由形态学转向分子特征为基础的新的分类系统。
14、 乳腺肿瘤的分子分型——五型
管腔A型；管腔B型；Her2过表达型；基底细胞样型；正常乳腺样型
15、 三阴性乳腺癌——ER、PR、Her-2均为阴性表达

思考题：
1、 乳腺癌目前常用的组织学分级系统？如何分级？
目前采用最广泛的浸润性癌病理分级系统是改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统
根据腺管形成的比例、细胞的多形性和核分裂象计数。
2、 乳腺癌相关分子标志有哪几类？与乳腺癌生物学行为的关系？
肿瘤分子标志是指肿瘤组织和细胞产生的异常表达的生物活性物质，能反映肿瘤生长、浸润、转移及发生发展等方面的恶性生物学行为。
大致分类：
原癌基因和抑癌基因：Her-1，Her-2，c-myc，ras，p53，muc1
增殖和凋亡相关标志：ki67，p27，bcl2，CyclinD1
与侵袭性和转移性相关的因子：VEGF，CD44，nm23
激素受体：ER，PR
特异性蛋白：Telomerase（端粒酶），MG等
与乳腺癌生物学行为的关系：
Her-2状态时除淋巴结转移外对乳腺癌预后最有价值的标记。既是一项预后指标，又是应用靶向药物的预测指标。
如乳腺癌表达ER、PR，表明肿瘤受内分泌调节，可采用内分泌治疗。性激素受体阳性的肿瘤普遍好于性激素受体阴性的肿瘤。
端粒酶的表达与淋巴结阳性和Ki-67的表达呈正相关
MG（乳腺珠蛋白）在乳腺良恶性组织中的表达有明显差异，MG mRNA已成为判断乳腺癌淋巴结微转移、骨髓微转移和外周血乳腺癌细胞的新的标记物。
3、 什么是乳腺癌的分子分型？基本的分型有哪些？
肿瘤分子分型：肿瘤分子分型即通过综合的分子分析技术为肿瘤的分类提供更多的信息，使肿瘤的分类基础由形态学转向分子特征为基础的新的分类系统。
乳腺肿瘤的分子分型——五型
管腔A型；管腔B型；Her2过表达型；基底细胞样型；正常乳腺样型
4、 乳腺微浸润癌？
乳腺间质中出现一个或多个清晰而独立的肿瘤细胞浸润灶，每个灶的最大径≤1mm
微浸润常见于广泛高级别DCIS伴有显著导管周围炎性细胞浸润的背景中
5、 三阴性乳腺癌？
三阴性乳腺癌——ER、PR、Her-2均为阴性表达
乳腺癌中占10%-17%
好发于40岁以下妇女
预后极差，5年生存率＜15%
病理学特征：导管癌、高组织学分级
易发生局部复发和远处转移
预后与肿瘤大小和淋巴结状况无关
与基底样乳腺癌极相似
内分泌与抗Her-2治疗无效，化疗是唯一选择

二、 临床病理科概貌和泌尿病理进展
1、 基础病理学 妇产科病理学
病理解剖学 儿科病理学
外科病理学 皮肤病理学
病理生理学 淋巴造血组织病理学
各分科病理学
免疫病理学
病理学
分子病理学

环境病理学

其他

2、 病理科的任务
为临床各科提供最后的明确的诊断，以指导疾病治疗方案的制定
为研究各种疾病的发生发展规律提供宝贵的资料
3、 病理科的业务内容
①常规病理检查及诊断（包括特殊染色）
②细胞学诊断
③分子病理学诊断，如免疫组织化学，原位杂交，基因突变等
④尸体剖验（三甲医院）
4现代医院遵循的原则
①任何从病人身体采取的组织标本必须有病理报告
②任何组织标本只有在病理医师检查后允许的情况下才能用作其他用途
③报告必须由具资质的病理医师签发
5、 前列腺特异抗原PSA，前列腺癌病人常有PSA水平升高，但一些良性的疾病（炎性和前列腺增生）也可能导致PSA水平升高。
6、 前列腺癌预后标记物，只有PSA、ERG有临床应用价值
7、 肾细胞癌中，VHL是最常见的遗传突变。VHL基因锁表达的蛋白对降解缺氧诱导作用（HIF）起着重要的作用；当VHL基因丧失功能时，HIF将不能被降解，结果导致HIF水平增高，HIF的高水平导致VEGF和PDGF的过度表达。
8、 肾细胞癌是VEGF和PDGF高度表达的肿瘤

三、 神经病理学进展
1、 中枢神经系统的细胞组成：
神经元
胶质细胞（大胶质细胞：星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞；小胶质细胞；）
2、 神经系统疾病的特点是渐进的障碍和神经元的死亡
3、 阿尔兹海默症（AD）的病理学特点
①基底前脑的灰质萎缩；海马颗粒细胞减少
②老年斑的沉积，溶酶体残基脂褐素
③神经纤维的交联
4、 帕金森病（PD）的病理学特点
①黑质DA神经元的萎缩
②Leiws小体（主要是嗜酸性的a-突触核蛋白）——诊断标准
5、肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS, Amyotrophic lateral sclerosis），肌萎缩侧索硬化症，俗称
为渐冻人症，是一个渐进和致命的神经退行性疾病。起因是中枢神经系统内控制骨骼肌的运
动神经元（motor neuron）退化。临床上常表现为上、下运动神经元合并受损的混合性瘫
痪。（附加，可不写：ALS 病人由于上、下运动神经元（upper/lower motor neurons）都
退化和死亡并停止传送讯息到肌肉，在不能运作的情况下，肌肉逐渐衰弱、萎缩。最后，
大脑完全丧失控制随意运动的能力。）
6、胶质细胞的类型和功能
星型胶质细胞：免疫标志物：GFAP，波形蛋白，支持作用 引导迁移 隔离作用 参与血-脑屏障的形成 营养作用 修复增生作用 免疫应答作用 维持细胞外液钾离子浓度稳定 参与某些递质及活性物质的代谢
少突胶质细胞：形成神经纤维髓鞘，引导轴突生长，促进神经元与其它细胞建立突触联系
小胶质细胞：中枢神经系统的吞噬细胞，
脉络丛细胞及室管膜细胞：构成血-脑脊液屏障和脑-脑脊液屏障
7、神经系统细胞的变异分类（小的问答题）
①皮质退化：老年痴呆，路易体痴呆（DLB），FLA，17号染色体相关痴呆
②运动障碍：无着丝粒/刚性综合症：PD，PSP，MSA，CBD
运动系统疾病：运动神经元疾病，遗传性痉挛性截瘫
多动症：ＨＤ
　　　　小脑共济性失调
③Ｔａｕ病变：AD, PSP, CBD
④α核蛋白变性：PD, DLB, MSA
⑤TDP-43蛋白病：FTLD-U FTLD-NMD and ALS
⑥三核苷酸重复障碍：HD,遗传性脊髓小脑共济失调
⑦神经元病变：老化改变：细胞消亡，脂质堆积，Marinesco bodies，Hyaline inclusion，淀粉样体
病理改变：细胞消亡，凋亡，缺血改变，矿化，中央染色质溶解，病理包含物
⑨胶质细胞改变：星型胶质细胞聚集，Bergmann 胶质细胞增生， 髓鞘神经胶质增生，
8、.什么叫ALS、FTLD、PD
Amyotrophic Lateral sclerosis (ALS)：肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS, Amyotrophic lateral sclerosis），肌萎缩侧索硬化症，俗称为渐冻人症，是一个渐进和致命的神经退行性疾病。起因是中枢神经系统内控制骨骼肌的运动神经元（motor neuron）退化。临床上常表现为上、下运动神经元合并受损的混合性瘫痪。
FTLD frontotemporal lobar degeneration：额颞叶退化：大脑局限性额叶和颞叶变性萎缩为特征的中枢神经系统退行性疾病，是一组多发生于老年前期（45-65岁）的痴呆综合征。患者常于老年前期起病，以人格改变、社会行为异常及语言表达或命名障碍为最早、最突出的症状，记忆和视空间功能损害较轻，但随病情进展（3-4年后），患者最终出现全面的痴呆及功能衰退。病程早期患者的肢体运动常正常，但部分患者可伴帕金森综合征或运动神经元病。（百度）
PD：Parkinson病，又称震颤性麻痹，是一种缓慢进行疾病，多发生在50~80岁，临床表现为震颤，肌强直，运动减少，姿态及步态不稳，起步及止步困难，假面具样面容。

四、 结直肠癌
1、 结直肠的功能
吸收水分
吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸
储存和转运粪便
分泌粘液助排便
2、 病因
（1）环境
①地理因素
②饮食因素
（2）高危因素
①大肠腺瘤
②大肠炎性病变
③大肠癌既往史
④放射线损伤
（3）遗传因素
①家族性息肉病（FAP）
②遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）
3、 结直肠癌的大体分型
（1）早期：扁平型、息肉隆起型、扁平隆起型、扁平溃疡型
（2）进展期：
肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠，预后较好
溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型
浸润型（狭窄型）：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠
4、 结直肠癌的组织学分类
腺癌
粘液腺癌
印戒细胞癌
未分化癌
鳞腺癌
鳞癌
5、 结直肠癌Dukes分期
A期：肿瘤为穿出肌层，无淋巴结转移
B期：肿瘤已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，无淋巴结转移
C期：不论肿瘤浸润深度，有淋巴结转移
D期：远处转移或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除
6、 结直肠癌的TNM分期
（1）原发肿瘤（T分期）
TX：原发肿瘤不能确定
T0：在切除标本中未发现原发肿瘤
Tis：原位癌
T1：肿瘤浸润至粘膜下
T2：肿瘤浸润肌层
T3：肿瘤浸润穿透肌层进入浆膜下但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围内
T4：肿瘤穿透浆膜或直接浸润到其他器官（包括通过浆膜浸润到结肠其他肠段）
（2）淋巴结转移（N分期）
NX：区域淋巴结转移不能确定
N0：没有区域淋巴结转移
N1：有1-3枚淋巴结转移
N2：有≥4枚淋巴结转移
N3：沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移
（3）远处转移（M分期）
MX：远处转移不能确定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
7、 大肠癌的扩散与转移
直接浸润：肿瘤对周围组织的浸润
淋巴转移：主要途径
血道转移：肝、肺、骨、脑等
种植转移：上段直肠癌较多
8、 临床表现
（1）——五大症状
①肠刺激症状和排便习惯改变
②便血
③肠梗阻
④腹部肿块
⑤贫血、消瘦、发热、乏力等全身中毒症状
（2）体征
①局部：肿块
②全身：贫血、锁骨上淋巴结肿大
9、 左右半结肠癌的比较

右半结肠啊
左半结肠癌
血液供应
肠系膜上动脉
肠系膜下动脉
肠道内容物
液体，细菌少
固体，细菌多
病理类型
肿块型
浸润型
生长速度
慢
快
好发部位
盲肠
乙状结肠
临床表现
中毒症状
梗阻症状
急诊手术方式
一期手术
可能二期手术

10、 实验室和其他检查
大便隐血检查（初筛）
直肠指诊（75%直肠癌可触及）
纤维结直肠镜检查（结肠癌）
肿瘤标志物检查（CEA）
肿瘤学检查（钡灌肠、超声内镜、CT、MRI）
11、 大肠癌发生的分子机制
（1）经典的Wnt/β-catenin通路：
①Wnt信号通路
i 特点：进化保守；在胚胎发育、器官形成中起作用；参与了肿瘤的形成；90%以上的大肠癌存在Wnt经典信号通路的激活
ii 主要成员：
Wnt蛋白（配体）
Wnt受体：卷曲蛋白（FZL）；低密度脂蛋白受体相关蛋白5/6（LRP5/6）
Dishevelled（胞质内散乱蛋白Dsh）蛋白
多蛋白复合体（糖原合成激酶-3β GSK-3β，轴蛋白，APC蛋白，酪蛋白激酶la CKla，β-catenin）

思考题：
1、 导致大肠癌的危险因素有哪些？
①高动物脂肪及蛋白、少纤维素食物，精致的碳水化合物，与脂肪消耗呈正相关
②大肠腺瘤、大肠炎性病变、大肠癌既往史、放射线损害
③遗传因素（有家族性息肉病、遗传性非息肉病性大肠癌）
2、 左右侧结肠癌的病变和临床特点
右半结肠的肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌多为溃疡型或突向肠腔的菜花样癌，较少有环状狭窄，故不常发生肠梗阻。但是这些癌肿常破溃出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此，右半结肠癌的症状依次以腹部肿块、腹痛不适及贫血消瘦最为多见。
左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收而变得干硬。左半结肠癌多 数为浸润型，常引起环状狭窄，因此临 床表现多以粪便带血、梗阻腹痛及排便困难为主。

右半结肠啊
左半结肠癌
血液供应
肠系膜上动脉
肠系膜下动脉
肠道内容物
液体，细菌少
固体，细菌多
病理类型
肿块型
浸润型
生长速度
慢
快
好发部位
盲肠
乙状结肠
临床表现
中毒症状
梗阻症状
急诊手术方式
一期手术
可能二期手术

3、 结直肠癌的扩散和转移途径有哪些？
直接浸润：肿瘤对周围组织的浸润
淋巴转移：主要途径
血道转移：肝、肺、骨、脑等
种植转移：上段直肠癌较多
4、 简述大肠癌的Duck’s分期和TMN分期
结直肠癌Dukes分期
A期：肿瘤为穿出肌层，无淋巴结转移
B期：肿瘤已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，无淋巴结转移
C期：不论肿瘤浸润深度，有淋巴结转移
D期：远处转移或局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除
结直肠癌的TNM分期
（1）原发肿瘤（T分期）
TX：原发肿瘤不能确定
T0：在切除标本中未发现原发肿瘤
Tis：原位癌
T1：肿瘤浸润至粘膜下
T2：肿瘤浸润肌层
T3：肿瘤浸润穿透肌层进入浆膜下但未穿透浆膜肿瘤进入结肠周围脂肪组织，但在肠系膜范围内
T4：肿瘤穿透浆膜或直接浸润到其他器官（包括通过浆膜浸润到结肠其他肠段）
（2）淋巴结转移（N分期）
NX：区域淋巴结转移不能确定
N0：没有区域淋巴结转移
N1：有1-3枚淋巴结转移
N2：有≥4枚淋巴结转移
N3：沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移
（3）远处转移（M分期）
MX：远处转移不能确定
M0：无远处转移
M1：有远处转移
5、 什么是微卫星不稳定（MSI）？
微卫星，简单串联重复（1~6bp）,生物体内丰富、多态性、任意的
同一微卫星位点在不同个体之间以及同一个体的正常组织与某些异常组织之间，微卫星位点的重复单位的数目不同
指与正常组织相比，在肿瘤中某一微卫星由于重复单位的插入或缺失而造成的微卫星长度的任何改变，出现新的微卫星等位基因现象
6、 阐述Fearon和Vogelstein在1990年提出的大肠癌发生的分子模型
多基因多步骤，涉及抑癌基因的失活，原癌基因的激活
基因突变的模式：遗传改变的潜在序列为体细胞的生长提供了有利条件，使它们成为了肿瘤中的优势细胞，谓之克隆扩张。先是粘膜细胞内的APC基因突变，启动细胞克隆形成粘膜增生，继之发生DNA甲基化状态改变（低甲基化）使之极易发生另外突变，接着是Kras，然后是DCC和P53等癌基因或抑癌基因变化
正常上皮 早期腺瘤 中期腺瘤 晚期腺瘤 结直肠癌

BAX 突变——细胞凋亡失去控制；TGF-betaRII突变——细胞增殖失去控制
7、 阐述Wnt信号通路在大肠癌发生中的作用
进化保守；在胚胎发育、器官形成中起作用；参与了肿瘤的形成；90%以上的大肠癌存在Wnt经典信号通路的激活
【成员】
1、Wnt 蛋白（配体）：原癌基因编码，分泌性糖蛋白
2、Wnt 受体：卷曲蛋白（Frizzled，FZL，7次跨膜，富含半胱氨酸)；低密度脂蛋白受体相关蛋白5/6 (LRP5/6 ：单跨膜，胞外直接结合Wnt蛋白，胞内直接结合轴蛋白)
3、Dishevelled (胞质内散乱蛋白Dsh)蛋白
4、多蛋白复合体：
1）糖原合成激酶-3β (glycogen synthase kinase- 3β, GSK-3β)；
2）轴蛋白（Axin)；
3）APC (adenomatous polyposis coli )蛋白：（APC基因为看门基因-抑癌基因，APC的生殖细胞突变导致FAP家族性腺瘤性息肉病；其他大肠肿瘤中APC的体细胞突变率高达60%--80%）
APC蛋白可：
l 通过β-catenin诱导信号通路的调节
l 通过β-catenin和E-catenin介导细胞粘附的调节
l 通过与微管相互作用介导细胞迁移的调节
l 通过直接抑制细胞周期成分而阻滞细胞周期进展
4）β-catenin：信号通路最关键传递子，细胞膜、细胞质及细胞核中都可存在
氨基末端含数个GSK-3β的磷酸化位点—调节其稳定性
羟基末端含有活化相应靶基因转录的功能—转录激活作用
中间区域形成螺旋和连接环结构，含有cadherin、APC蛋白及TCF 结合的位点
经典的Wnt/β-catenin 通路
当没有Wnt信号时，β-Catenin大部分与E-cadherin粘附连接在细胞胞膜上，极少部分存在于细胞浆中。在细胞浆中的β-Catenin与APC、Axin、Gsk-3β、CK1α形成破坏复合体，复合体中的CK1α可使β-Catenin的Ser45残基磷酸化，后者有助于GSK-3β对β-Catenin的Ser33/37、Thr41残基磷酸化，磷酸化后的β-Catenin相继被泛素连接酶复合体E3的亚单位β-TrCP识别并泛素化，然后通过蛋白酶体降解使胞浆和胞核内的β-catenin处于低水平
在Wnt信号的刺激下，APC或β-Catenin的突变使胞浆内的β-catenin积累。
Dishevelled (DSH) 是细胞膜相关Wnt受体复合物的关键成分，它与Wnt结合后被激活，并抑制下游蛋白质复合物，包括axin、GSK-3、与APC蛋白。axin/GSK-3/APC 复合体可促进细胞内信号分子β-catenin的降解。当“β-catenin 降解复合物”被抑制后，胞浆内的β-catenin得以稳定存在，得以积累，部分 β-catenin进入细胞核与TCF/LEF转录因子家族作用并促进特定基因的表达，从而促进肿瘤发生。
APCβ-cateninTCF通路在奥曲肽调控结肠癌SW480中的分子机制

五、 非编码RNA在肿瘤学中的研究进展
思考题
1、microRNA：小RNA，MicroRNA，缩写为miRNA，是一种内源性的单链非编码小RNA分子，长度约为19-25个核苷酸，这些miRNA通过完全或不完全互补配对与一个或者多个靶向mRNA结合，抑制靶基因的蛋白翻译或降解靶标mRNA而调节基因的表达，从而参与调控个体发育、细胞凋亡、增殖及分化等多种生命活动
2、lncRNA：长链非编码RNA，或lincRNA，是一类转录本长度在200个核苷酸以上不编码蛋白质的非编码RNA分子，具有mRNA样结构，具有或不具有poly（A）尾，表达具有组织与时空特异性，分化过程中有动态的表达与不同的剪接方式；在表观遗传、转录及转录后水平上调控基因表达，参与了X染色体沉默、基因组印记以及染色质修饰、转录激活、转录干扰、核内运输等多种重要的调控过程，与人类疾病的发生、发展和防治密切相关
3、简述microRNA生物学机制及在肿瘤中的作用
调控细胞凋亡
调控细胞增殖
microRNA调控肿瘤细胞的增殖
microRNA调控肿瘤细胞的凋亡
microRNA调控与肿瘤转移相关的细胞粘附分子的表达
microRNA可作为抑癌基因
microRNA可作为癌基因
4、长链非编码RNA的生物学机制有哪些？
参与了X染色体沉默、基因组印记以及染色质修饰、转录激活、转录干扰、核内运输等多种重要的调控过程

六、 肿瘤干细胞与微环境
1、 干细胞的分类
（1）可塑性分类：
①全能干细胞
②多能干细胞
③专能干细胞
（2）来源
①胚胎肝细胞（ESC）
②成体干细胞（ASC）
③造血干细胞（HSC）
④神经干细胞（NSC）
⑤肿瘤干细胞（CSC）
……
2、 区分干细胞的条件
①自我更新能力
②分化潜能
3、 干细胞的功能
①不对称分裂
②自我更新能力
③分化潜能
④低增殖，终身分裂
⑤微环境
⑥迁移
⑦致瘤风险
4、 肿瘤干细胞（CSC）：具有与正常干细胞相关的特征的癌细胞。肿瘤中具有自我更新能力并能产生异质性肿瘤细胞的细胞。
5、 成体或胚胎肝细胞是如何转为恶性的
①终身分裂与致癌突变积累
②干细胞信号失调
③正常干细胞微环境的破坏
6、 干细胞微环境的多重角色
①营养干细胞，维持组织平衡
②为了满足干细胞终身分化的需求，发生在干细胞与生态的合适的时空对话
③壁龛细胞提供了使干细胞免于变异刺激、凋亡刺激以及其他可能使干细胞数量发生变化的刺激的场所
④防御过多的可能导致癌症的干细胞产生
⑤维持干细胞沉默与激活的平衡是功能性壁龛的特征。异常的微环境可能促进失调/突变的干细胞形成肿瘤
7、 干细胞与微环境的假设
①有限的癌细胞与维持干细胞所必须的微环境
②强化的致瘤功能与自我更新能力
③可能起源于恶性的正常干细胞
④可能通过回避常见的治疗方法以及产生新的肿瘤来引起复发与转移
⑤不间断的理论/假设可能导致常规的癌症研究的革命
8、 癌症中肿瘤干细胞的区分
①强化的致瘤能力
②能够连续增殖（自我更新）
③再生的表性差异（分化）
④低增殖，终身分裂
⑤具有微环境
⑥迁移
9、 肿瘤干细胞的研究
（1）分离与纯化
样本收集
假定的标记（CD133+，SP+，CD34+）
细胞分类
（2）鉴别与特征

重点：
1、 干细胞的两个基本性质：自我更新能力和分化潜能
2、 干细胞分裂的特殊机制：
①对称分裂与不对称分裂
② 干细胞群的动态平衡
3、 肿瘤干细胞最典型的特征：
①强化的致瘤能力（高肿瘤形成能力）
②连续增殖能力（自我更新）
③再生的表型差异（分化）
4、 可能导致正常干细胞发生恶性转化的因素
①致瘤突变的积累与终身增殖
②干细胞信号失调
③微环境的破坏与异常
5、 肿瘤干细胞与微环境假设的关键点
①有限的癌细胞群与维持干细胞终身分裂所必须的微环境
②自我更新能力与分化潜能
③可能来自于恶化的正常干细胞
④通过回避常规治疗与产生新的肿瘤引起复发或转移
⑤抗癌治疗实施的潜在目标
⑥不间断的可能引起癌症研究革命的理论/假设
6、 在肿瘤中分离与分析肿瘤干细胞的方法
①通过FACS或（和）食管中球形形成分离肿瘤中肿瘤干细胞
②在试管中连续增殖（自我更新试验/集落形成试验）
③嫁接肿瘤形成评价
④遗传同一性分析

七、 肿瘤与基质的相互作用
1、 癌相关成纤维细胞（TAF/CAF）的形态结构、免疫表型及功能
形态结构：梭形或星形，胞浆淡染，核长有空泡状，有小核仁，细胞外基质非常丰富；丰富；……
免疫表型：类似于肌纤维母细胞的表型：
α-SMA（smooth muscle actin）+ ；calponin+；Vimentin +
但是平滑肌特异性desnin/myosin/H-caldesmon—；
成纤维细胞的免疫标记：Fibronectin+；muscle myosin+
血管周细胞CD34—
功能：被肿瘤细胞的CSF1吸引，释放EGF，支持肿瘤细胞生长、促进它和血管的相互作用，同时有“搭桥效应”便于肿瘤细胞的播散（drivers of invasive cancer growth）。
2、 什么是癌相关成纤维细胞
肿瘤相关成纤维细胞，是肿瘤细胞周围一种处于持续激活状态的成纤维细胞，通过分泌生长因子、蛋白酶及雌激素等产物，以旁分泌的方式广泛影响癌细胞的增殖、侵袭、转移等行为，是肿瘤微环境的主要成分之一。
3、CAF的信号通路
CAF分泌HGF，EGF等肿瘤生长因子促进肿瘤生长。
CAF分泌SDF1，CXCL12等基质细胞衍生因子促进血管发生；
CAF分泌FAP等成纤维细胞活化蛋白来降解与重建癌周间质，以促进肿瘤浸润与转移。
肿瘤细胞分泌的PDGF与TGF-B可以促进间质中的成纤维细胞分化成为CAF。
4、 CAF的作用刺激肿瘤生长增殖；促进上皮细胞增殖与肿瘤的侵袭转移；介导炎症和血管发生
5、 gap junction缝隙连接：缝隙连接是将相邻细胞的细胞质进行连接的细胞内通道。细胞间的通讯方式可分为间接与直接方式。以体循环远程分泌、旁分泌或自分泌方式经第二信使途径完成一系列生理、生化功能的调节方式称为间接通讯；而以细胞间的缝隙连接（gap junction）为途径进行的细胞间直接的信息交流，称为直接通讯，又称缝隙连接细胞间通讯（gap junction inter-cellular communication/GJIC）。
6、 细胞相互作用的途径
内分泌、自分泌和旁分泌（TNF-a/FGF等），受体介导作用；modifying factors—促进/抑制释放、反馈报告、胞内信号因子等；
神经元之间的突触：
接触依赖(contact-dependent)作用,(锚定连接—actin桥粒；adhesion-pr)
缝隙连接（相邻细胞间胞浆直接联系）--有一种“旁观者效应”，一起生长或一起消亡；
7、肿瘤与间质相互作用的方式有哪些？可能的机制？
内分泌、自分泌和旁分泌（TNF-a/FGF等），受体介导作用；modifying factors—促进/抑制释放、反馈报告、胞内信号因子等；
神经元之间的突触
接触依赖作用（锚定连接-actin侨粒；adhesion-pr）
缝隙连接（相邻细胞间胞浆直接联系）——旁观者效应，一起生长或一起消亡

八、 姑且算绪论吧
1、 病理学的发展：
诊断病理学开始于19世纪

20世纪的第二个25年中达到光学显微镜诊断的辉煌。随之而起的是电子显微镜

20世纪第三个25年中成为诊断病理学的发展高峰

进入20世纪最后一个25年，免疫组织化学为诊断病理学提供了新手段

进入21世纪，新的角色是分子病理学。
新的WHO疾病病理诊断和分类原则：形态学+免疫组织化学+分子病理学
2、 经典病理学：病理形态学和功能异常
现代病理学：形态学、细胞的表型、细胞的基因型、随访检查
3、 癌症是突变聚集的结果，这些突变改变了细胞内DNA的特定位置，从而改变了癌症相关基因编码的特殊蛋白质。
突变影响了两种癌症基因：
一种称为肿瘤抑制基因，他们通常具有抑制细胞分裂的能力，而突变能够使他们痛就地丧失这种能力
一种是所谓的致癌基因，他们能够刺激生长，即刺激细胞分裂
4、 现代癌症研究中的重要人物
Reid, chief of Cancer genomics at NCI (国家癌症研究所癌症基因组学主任)
Lengauer
Vogelstein Johns Hopkin
Weinberg Whitehead Institute, Massachusetts institute of Technology
Duesberg
William C. Hahn Dana-Farber Cancer Institute in Boston
Martin A. Nowak & Natalia L. Komanova Institute for Advanced Study in Princeton N.J.
5、 肿瘤形成的假说
肿瘤病因：癌症的根源必定是某种细胞破坏与意外的结合，由此导致人体正常细胞恶化
一些假说：突变聚集的结果，突变改变了细胞内DNA的特定位置
无序过程的结果（墨菲定律与达尔文理论合二为一）
本质上是一种DNA疾病
本质上是一个激酶成瘾性疾病
5/6个不同的调节系统必须一次受到干预后，才能使正常细胞生长称为癌症（标准模式）
6、 癌症分析方法
①肿瘤染色体不平衡分析：CGH（比较基因组杂交）、FISH（荧光原位杂交技术）
②肿瘤等位基因不平衡分析：染色体不平衡分析和等位基因不平衡分析的检验
③肿瘤DNA不稳定性分析
④肿瘤的单克隆性分析：重排检测
7、 靶向治疗：
①肺癌：EGFR激活触发信号瀑布机制，导致细胞增殖，促进癌细胞入侵和转移，在各种人类肿瘤中EGFR高表达很常见。抗EGFR的酪氨酸激酶抑制剂特异地、竞争性地结合在EGFR激酶功能区的ATP结合位点。EGFR抑制剂Gefitinib（吉非替尼）和Erlotinib（埃罗替尼）用于晚期NSCLC（非小细胞肺癌）的靶向治疗。
②大肠癌：表皮生长因子受体（EGFR）靶向治疗。抗EGFR的靶向药物西妥昔单抗（爱必妥）已成为治疗转移性结直肠癌的一线用药。
K-RAS的靶向治疗。K-ras基因是细胞内信号传导通路中重要的“开关”， 编码异常的蛋白，刺激促进恶性肿瘤细胞的生长和扩散，并且不受上游EGFR的信号影响，所以对爱必妥治疗效果差。

思考题：
1、 简述现代病理学方法有哪几类？请例举两种你熟悉的现代病理学方法，简述其原理、优势和不足
着手点: 1. 形态学
2. 细胞的表型（免疫组化）
3. 细胞的基因型（肿瘤染色体不平衡分析、CGH、FISH、肿瘤等位基因不平衡分析、肿瘤DNA不稳定分析、肿瘤的单克隆分析）
4. 随访检验
(1)细胞的表型
①免疫组织化学检查:
原理：根据抗原抗体反应和化学显色原理，组织切片或细胞标本中的抗原先和一抗结合，再
利用一抗与标记生物素、荧光素等的二抗进行反应，前者再用标记辣根过氧化物酶（HRP）
或碱性磷酸酶（AKP）等的抗生物素（如链霉亲和素等）结合，最后通过呈色反应或荧光来
显示细胞或组织中化学成分，在光学显微镜或荧光显微镜下可清晰看见细胞内发生的抗原抗
体反应产物，从而能够在细胞爬片或组织切片上原位确定某些化学成分的分布和含量。基本
原理：形成“抗原－抗体复合物”。
可用于临床诊断和鉴别诊断，肿瘤的分型，肿瘤起源的判断，靶向药物的筛选，肿瘤生物学行为的判断病原体的检测等。
优势：相比于其他蛋白检测方法，免疫组化具有特异性强，定性灵敏度高、定位较直接准确
的优点，是定位检测分析首选方法。尤其对于有些因子的转位研究十分有用。
不足：操作比较复杂，对技术要求较高。
(2)细胞的基因型变化：
肿瘤染色体不平衡分析：CGH FISH，肿瘤等位基因不平衡分析，肿瘤DNA 不稳定性分析，
肿瘤的单克隆性分析。
②比较基因组杂交（comparative genomic hybridization, CGH）：比较基因组杂交技术是在染色体荧光原位杂交(FISH)技术的基础上发展起来的一种新的分子细胞遗传学技术。
原理：分别用不同的荧光标记体系标记来自待检组织和正常组织的全基因组DNA（分别称为测试DNA和参照DNA），各取等量标记产物制备成混合探针，与足够量的同一种属来源的Cot－I DNA先进行预杂交以封闭基因组上的重复序列，然后与正常中期分裂相进行染色体原位抑制杂交。测试DNA探针和参照DNA探针竞争性地与染色体上的靶序列杂交，经计算机软件分析, 将染色体上每一象素上测试DNA/参照DNA荧光强度的差异进行换算，以研究测试DNA拷贝数的增多或缺失。
优势：该技术不需染色体培养，一次杂交实验即可在整条染色体或染色体区带水平对不同基因组间DNA序列拷贝数的差异进行检测并定