EICU慢阻肺肺大疱合并多学科疾病的病例讨论.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢阻肺、肺大疱合并多学科疾病的病例讨论,急诊监护室,12月2日,目录,一、病情汇报,一般状况 病情通过 目前病情 阳性检查 治疗方案,二、护理诊断 P I O,三、讨论问题,一、病情汇报,（一）一般状况,患者,：杨西具,住院号,796278,性别,：男,年龄,：,58,岁,主诉,：反复咳嗽、咳痰、憋喘,10,余年，加重伴意识不清,5,小时。,既往,：,脑梗死,心肌梗死,糖尿病,史 左侧肺大疱切除史,诊断,：,1,、,慢性阻塞性肺疾病急性加重,2,、,肺性脑病,3,、,II,型呼吸衰竭,4,、肺大疱切除术后,5,、慢性肺源性心脏病,6,、陈旧性心肌梗死,7,、,2,型糖尿病,（二）病情通过：,【,入,急诊ICU,症状及治疗,】,入室 查体：,T36.0,，,P118,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP134/89mmHg,患者,于1,1月27日,1,3,:,41,在,急诊行颅脑、肺部,CT,后因慢性阻塞性肺疾病急性加重、,II,型呼吸衰竭 绿色通道,入急诊ICU，昏迷状态，憋喘貌，张口呼吸，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,，对光反射存在，脉氧饱和度,9,0,%,，,患者,查体不合作，桶状胸，左胸壁可见斜形手术疤痕，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，腹软，双膝肿胀，四肢刺激可,，双侧巴氏征未引出。,入科后,查,血气：,Pco,2,:102mmhg,、,Po,2,：,66mmhg,，立即行气管插管术，接呼吸机辅助呼吸（压控SIMV模式，吸气压力15cmH2O，F12次/分，FiO2 60%，PS12cmH2O）,，,从气管插管吸出大量黄色2级痰，心电监测，导尿，胃肠减压，,并,给予抗感染、解痉、平喘、祛痰，改善循环，抑酸保护胃黏膜预防应激性溃疡、镇静等对症支持治疗。,11.27 15:00,颅脑,CT,：腔隙性脑梗死 脑萎缩,肺部,CT,：弥漫性肺气肿、多处肺大疱,肺大疱是机械通气的禁忌症，但患者入室时情况危急，以救命为先！,（三）目前病情,1,、症状体征,患者入室第,6,天，神志模糊，气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式：,（压控SIMV模式，吸气压力15cmH2O，F12次/分，FiO2 40%，PS12cmH2O）,，,鼻饲流质，糖尿病饮食。心电监测示窦性心律，心率92次,/,分，律齐，,双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音,。腹软。,双膝部,无明显肿胀，尿管通畅，痰量较多，,白,色,II,级,。,11.28,彩超,:,左室收缩功能减弱、射血分数,33%,心电图：有肺性,P,波,（四）阳性检查,1,1.27,CT,片,腔隙性脑梗 脑萎缩,肺,CT,片示：,弥漫性肺气肿 多处肺大疱,（四）阳性检查检查,检验 项目,11.27,1,1.28,1,1.29,11.30,12.1,WBC,（,3.5-9.5X10,9,/L,）,10.,5,8.3,8.9,7.3,BUN,（,2.2-7.2 umol/L）,6.2,8.3,10.2,11.2,9.9,糖化血红蛋白（,4-6%,）,6.9,7.8,肌红蛋白（,0-65.8ng/ml,）,177.8,心肌钙蛋白,I,（,0-0.06ng/ml,）,0.016,肌酸激酶,(24,-,195U/L),183.2,410.9,肌酸激酶同工酶,(0-24U/L),34.8,17.5,乳酸脱氢酶,(114-240U/L,）,2,96,214,痰,培养：,未检到真菌,血气分析,时间,项目,11.27,1,3,:,59,1,1.27,20,:,49,1,1.28,07:03,1,1.29,8:26,11.30,11:01,12.1,9:24,12.2,10:23,PH,（,7.35-7.45,）,7.,17,7.,33,7.,4,1,7.,38,7.42,7.46,7.45,pCO2,（,35-45mmhg,）,102,61,52,65,59,60,66,pO2(80-100mmhg),66,263,151,2,1,7,167,162,160,Na(137-147mmol/L),13,9,1,18,1,24,1,32,128,136,142,K(3.5-5.3mmol/L),4.,9,6.1,5.7,4.3,3.8,3.3,3.6,Glu,（,3.9-6.1mmol/L,）,1,0.6,6.8,1,0.2,11.0,13.2,7.9,11,Lac,1.6,0.6,1.,1,1.,8,0.9,0.7,0.7,（四）治疗方案,1.心电监护、气管插管，呼吸机辅助呼吸，导尿,2.抗感染、解痉、平喘、祛痰、改善循环、抑酸、保护,胃黏膜等对症支持治疗。,3.注意水电解质平衡、观测尿量、色、性质，保证出入平衡。,4.持续胃肠减压，防止应激性溃疡。,5.控制血糖，11.28测血糖q6h,本次讨论问题,1、肺大疱患者在使用机械通气时更易出现自发性气胸，该患者暂未出现气胸，但仍是高危患者，怎样有效防止？,2、怎样减轻吸痰时患者出现的刺激性咳嗽？（由于刺激性咳嗽会引起患者胸腔内压力升高，间接轻易诱发患者出现自发性气胸）,3、患者左侧肢体活动无，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，怎样防止患肢发生废用性综合征？,二、目前护理诊断及措施,P,：,气体交换受损 与肺功能减弱、呼吸肌疲劳有关,I,：,建立人工气道、呼吸机辅助通气，解除呼吸肌疲劳，促,CO2,排出。定时监测血气分析，根据血气结果调节呼吸机参数。,o,：,11.27-12.2,号患者血气分析示患者,SPo295%,，无呼吸急促及憋喘发生。,第一种护理诊断,P,：,清理呼吸道无效：与肺部感染、分泌物多有关。,I,：,协助病人取有利于呼吸的卧位，床头抬高,30-45,度。,保持气道通畅，严格无菌技术吸痰，每,2h,翻身、拍背。,每班至少一次肺部听诊，评估患者肺部情况，吸痰时随时评估。,呼吸机管路的管理：做好湿化、及时倾倒冷凝水，,积水瓶放在管路的最低位。,O,：,患者痰液白色、,级，易于吸出，无窒息发生。,第二个护理诊断,P,：,有管路脱出的危险，与留置气管插管、尿管和胃管有关。,I,：,妥善固定各管路。,严格交接班检查管路的深度和外露的长度，做好约束措施。,实施口腔护理时候,2,人配合。,翻身时候注意管路安全保护，必要时使用镇静药。,O,：,11.27-12.2,患者未出现管路脱出。,第三个护理诊断,P,：,潜在并发症,:,心律失常与心功能下降有关。,I,：,严密监测心电监护仪显示的心律及生命体征的变化。,定时复查血气分析、肾功能、血常规、电解质等，避免电解质紊乱诱发,心律失常。,按医嘱给予营养心肌的药物治疗，比如：二丁酰环磷腺苷钙。,准备好抢救药物及抢救设备。,O,：,患者未出现严重的心律失常。血钾及血钠已给予积极补充,第四个护理诊断,项目,11.27,11.28,11.29,11.30,12.1,12.2,血钾,4.9,5.7,4.3,3.8,3.3,3.6,血钠,139,124,132,128,136,142,P,：营养失调：与机械通气代谢增加有关。,I,：,静息,状态下,保证,25-30kcal/KG,该患者目测,6,0kg体重,需要1500-1800KCAL,肠内营养与肠外营养相结合。,肠外营养：共提供热量为（25）,x4KCAL=100kcal,肠内营养：每,100g面粉=344kcal 该患者每日约,2,00g面粉=,688,kcal,每,100g鸡蛋=400kcal 该患者每日约50g鸡蛋=200kcal,每1g脂肪=9kcal 该患者每日鸡汤内含脂肪10g=90kcal,O,：,11.27-11.30,患者禁饮食，,11.30,鼻饲糖尿病流质饮食。,12.1,为患者计算热卡不够，已通知医生，并加强肠内营养。,12.2,肠内营养,+,肠外营养共约,1,1,00,kca，低于机体需要量。,第五个护理诊断,P,：,潜在并发症：呼吸机相关性肺炎、下肢静脉血栓、泌尿系感染、压疮、坠床与绝对卧床有关。,I,：,严格落实呼吸机相关性肺炎的预防措施。,做好踝泵运动与被动活动双下肢。,严格落实导尿管相关尿路感染的预防措施。,严格落实压疮、坠床的相关预防措施。,O,：,11.27-12.2,无并发症发生。,11.27,查血培养结果未回。（血培养可看出有无感染）,11.28,查痰培养：无菌群生长。,第六个护理诊断,P,：,生活自理能力缺乏,，与患者病情危重有关系。,I,：,绝对卧床休息，协助病人生活护理，限制探视。,生活护理：保持床单位清洁，每两小时翻身拍背。每天两次面部清洁，足部清洁一次。保证患者,皮肤清洁,，增加舒适度。,气管插管病人每天四次洗必泰冲洗口腔，保持口腔清洁，,增加,患者舒适度,。,留置尿管病人，每天两次碘伏棉球消毒尿道口，避免分泌物引起患者瘙痒等不适感,。,O,：,皮肤无压疮、皮肤、足部清洁、尿道口无分泌物。,第七个护理诊断,三,、,讨论问题,1、肺大疱患者在使用机械通气时更易出现自发性气胸，该患者暂未出现气胸，但仍是高危患者，怎样有效防止？,2、怎样减轻吸痰时患者出现的刺激性咳嗽？（由于刺激性咳嗽会引起患者胸腔内压力升高，间接轻易诱发患者出现自发性气胸）,3、患者左侧肢体活动无，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，怎样防止患肢发生废用性综合征？,