急诊观察室护理常规.pdf

目 录第一章一般护理常规.3第一节出入院护理.3第二节 分级护理.4第三节护理文件书写.5第四节消毒隔离.10第五节高热护理.10第六节 昏迷护理.11第七节瘫痪护理.11第八节抽搐护理.12第九节休克护理.12第十节气管切开术后护理.13第十一节临终护理.13第十二节压疮护理.15第十三节化疗护理常规.16第十四节危重病人护理常规.16第二章内科护理常规.17第一节内科一般护理.17第二节消化系统护理.18第三节 血液系统护理.22第四节肾脏系统护理.27第五节 心血管系统护理.30第六节 呼吸系统护理.38第七节 代谢性内分泌系统护理.44第八节 神经和系统护理.47第九节精神科护理.49第十节 传染病护理.53第三章 外科护理常规.54第一节 夕卜科一般护理.54第二节普外科护理.58第三节 神经外科护理.60第四节骨科手术护理.66第五节 泌尿外科护理.68第六节 胸外科护理.69第七节 血管外科护理.70第八节烧伤护理.71第四章儿科护理常规.72第五章 眼耳鼻喉科护理常规.74第一节眼科护理.74第二节耳科护理.75第三节 鼻科护理.75第四节咽、喉手术护理.77第六章口腔科护理常规.77第七章皮肤科护理常规.78第八章 急救护理常规.79第一节 心脏骤停的急救护理常规.79第二节 过敏性休克护理常规.81第三节 急性中毒抢救护理常规.81第四节 急性食物中毒抢救护理常规.82第五节 急性有机磷农药中毒护理常规.83第六节 一氧化碳中毒抢救护理常规.84第七节 急性酒精中毒护理常规.84第八节 急性巴比妥关药物中毒护理常规.85第九节 急性鱼胆中毒护理常规.85第十节 中暑抢救护理常规.86第一章一般护理常规第一节出入院护理患者经门诊或急诊进行初步诊断后，确定需要作住院检查和治疗时，由医师签 发住院证，到住院处（股）办理入院登记手续，由住院处通知患者，经卫生处置 室后送入病区。一、卫生处置室护理常规（一）病情许可时患者须经过卫生处置，包括沐浴、剪指（趾）甲及更衣。有虱 者灭虱，有疥疮或皮肤传染病者应予相应处理。接诊隔离患者所用物品须按隔离 技术处理。（二）卫生处置中须密切观察病情，发现异常立即报告。（三）行动困难、重病患者或医嘱规定须用担架车、轮椅护送的患者，由护士协 助更衣，扶坐轮椅或卧担架车上，冷天注意保暖，连同门诊病案、住院证等送至 病区。（四）神志不清、精神异常、语言不清、智力低下、耳聋、自杀、自伤、儿童等 患者入院时，应留家属或本单位人员看守，防止再发生意外。并向工程师陈述病 史等问题。（五）护送人员离病区前，须向病区主管护士或值班护士交清手续。（六）患者换下的衣服交家属带回，不能带回者可代存，收存时须当面点清，开 给收据并签名。收据填写二份，一份交患者，备出院时领取衣服，一份留保管员 处。二、入院护理常规（一）由于患者职业、家庭、文化等不同。对疾病的认识、医院环境适应各有差 异，护士应帮助患者转变心态，尽快适应新环境。病区接到住院处通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将已铺好的备用床改 为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，需准备好抢救用物与药品，并通知医 师。（二）患者入病室后，护士应热情接待给患者测试体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）并描绘在体温单上。及时通知医师检查患者，必要时协助体格检查。（三）危重患者应将患者安置在重病室或抢救室，应先积极配合医师作紧急处理,并做好记录。（四）做好入院各种登记，填写住院病历及有关护理表格，待医师开出医嘱后，按医嘱进行治疗和护理；与营养室联系，为患者准备膳食。（五）认真做好入院介绍，如床位医师、负责护士、护士长、作息制度、探视制 度、查房制度等，协助患者熟悉病区环境和生活设施。（六）了解患者思想情况、生活习惯和需求，为患者作护理体检并给予针对性健 康指导，填写护理入院记录。按“分级护理”进行护理。三、出院护理常规患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日 期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。（一）经确认出院日期后，撤消各种卡片和在病区各种记录，并在体温单相应时 间栏内竖写出院时间，整理病历，送出院结账处。（二）护士应根据患者病情及康复程度，对患者进行健康指导，包括出院后注意 事项、服药、包含、休息、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取患者住院期间的 意见，以便改进工作。（三）协助患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥后，为患者开好 出院携带物品证明，并护送患者出病室；必要时护送上车。（四）患者离开病区后，彻底清理床单位，通知保洁作好终末消毒。处理毕，铺 好备用床。第二节分级护理按照护理级别的医嘱，及时作好相应标记，落实不同级别的护理。一、特级护理（一）指征1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要求1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。二、一级护理（一）指征1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）指征1、病情稳定，仍需卧床的患者。2、生活部分自理的患者。（二）护理要求1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）指征生活完全自理且病情稳定的患者。生活完全自理且处于康复期的患者（二）护理要求1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。第三节护理文件书写护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，记录着患者住院期间的生 命体征，各项医疗、护理措施，是医疗、护理、教学及科研的宝贵资料和重要依 据，具有法律证明效果。也体现了医院的管理水平和工作质量，应严肃对待，认 直保管。八 一、护理文件书写与管理制度（一）书写应真实、客观、准确、及时、完整、规范。（二）笔色：使用蓝黑或碳素墨水。（三）版面：应用医学术语，字迹工整、清晰，栏目齐全。（四）修改：书写中出现错字时，应用本色笔在错字上划双横线，并在修改处注 明修改时间，修改人签名，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。（五）实习、试用期护士书写的文件，应由本机构合法执业护士审阅、修必和签 全名o（六）护士长有审查修改护士书写的责任，修改用红笔注明修改时间、签名，并 保持原记录清楚可辩。（七）时限：1,因抢救危重患者未能及时书写的，应抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。2.危重护理记录时间应具体到分钟。（A）保管：所有病史资料，在使用期间由科室人员妥善保管，离院后应由医院 病史室统一保管。（九）样册：具体各文件书写要求参照医院样本册。二、体温单书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填 写说明如下：（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色水笔书写；数字除特 殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术（分娩）后天数等。1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需写年、月、日（如：2011.03.26）。换页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月、日（如03.26）,其余只填写日期。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.手术（分娩）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，连续书写14天，若 在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分 子填写。4.体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温1）40-42之间的记录：用竖式红印章在相应时间格内纵行印上“入 院”、“手术”、“分娩”、“出院”、“转科”、“外出”、“死亡”等字样。除手术不写明具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科 室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。2）体温绘制：口温以蓝“”表示，腋温以篮色”表示、肛温以蓝 色“”表示。3）每小格为0.2,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42 之间，相邻温度用蓝线相连。4）体温不升时，在35以下用红竖式印章印上“不升”字样。5）如患者体温37.5C以上时，每日测量4次，直至正常。如患者体温39 以上时，除规定物理降温后必须再次测量外，还须每4h测量1次，午夜酌情处理。6）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温 度的同一纵格内，以红虚红与降温前温度相连。（2）脉搏1）脉搏绘制：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直 红相连。安装心脏起搏器患者，心率以“”表示。2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（3）呼吸1）呼吸绘制以蓝“”表示，每小格为2次/分，前后蓝线相连。2）使用呼吸机患者的呼吸以“”表示。5.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观察 和记录的内容。（1）血压1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医 嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）o3）单位：毫米汞柱（mmHg）（2）入量1）记录频次：应当将前一日24小时总量记录在相应日期栏内，每隔24小 时填写1次。2）单位：毫升（ml）（3）出量1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写1次。2）单位：毫升（ml）（4）大便1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写1次。2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示：灌肠后以大便“E”表示，分 子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1三、医嘱单书写要求（一）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对 齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行 应与第二行第一个字对齐。（二）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。（三）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱 执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。（四）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。（五）临时备用医嘱（S0S）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。（六）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红 墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目 标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。（七）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。（A）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横 线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医 嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期 医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱 整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格，用红墨水笔从左 下至右上顶格画一斜线。（九）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通 知时间，停止有关执行单上所有医嘱。（十）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。（十一）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原 格式依次抄录。四、护理记录单书写要求临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病 情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。（一）记录内容及要求根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清 楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。（二）记录方法1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7 时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。2.白班于下午6时做出入量小计（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班护 士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用 红笔填入体温单相应格内。3.每班护士应于交班前在“病情变化”栏内签名，以示负责。4.病人出院后应将临床护理记录单归病案内。5.出入液量记录：某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量，这对了解 病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。（D每日摄入量：包括每日饭水量、食物中的含水量，输入液量、输血量 等。为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单 位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记录其含水量。（2）每日排出量：包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液，以求尿量准确；自行排尿者，应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内，定时测量记录。对其他排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如 脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆汁引流）等，也应作为排出量加以测量和 记录。（3）床头应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。五、危重护理记录单书写要求危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过 程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓 名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液 量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分 钟O（一）眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年-月-日）页 码等项目。（二）出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结 的出入量用红笔在文字下双线标识。（三）生命体征记录时间应具体到分钟。常规每4小时测量1次，其中体温至少 每日测量4次。（四）病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者 还应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少2小时记录1次，夜间至少4小 时记录1次。六、手术患者护理记录单书写要求手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记 录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另起页书写，内容包括患者 姓名、住院病志号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各 护理记录应当另起页书写，内容包括患者姓名、住院病志号（或病案号）、手术日 期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。（一）书写要求1.有选择项目的应在所选项目以“J”号表示；2.以阿拉伯数字表示手术器械（物品）数目；3.术中若需补充器械或物品时，应立即在空格内填写名称及数量；4.床号栏含病室及床号。（二）质量标准1.规定时间内完成；2.记录及时、准确、完整、整洁、项目齐全、字迹清楚、不得涂改。七、交班本书写要求（一）日间、夜间报告均用篮黑墨水书写；（二）填全楣栏各项（原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分 娩、重症、现有数），报告人要签全名；（三）交班顺序为出院（转出、死亡）；入院（转入）；本班次重点护理病人，即手 术、分娩、危重、特殊检查及需下班完成的工作。其病情交班依据一般患者护理 记录或危重患者护理记录。第四节消毒隔离一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌 操作规程。二、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使 用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜 的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消 毒。四、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。五、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病 人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。六、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。七、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病 种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。八、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒,并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。第五节高热护理一、评估病人的体温、脉搏、呼吸、血压和伴随症状；评估病人的体液平衡状况、皮肤弹性和精神状态。二、监测体温。37.5。以上者每日测试体温4次，直到体温连续三次正常后改为 每日1次。三、采取适当的降温措施。体温超过38.5,给予物理降温（如冰袋降温、酒精 擦浴等），或遵医嘱给予降温药物。降温后30分钟复测体温，在护理记录单上 记录。四、加强监测。了解血常规、出入量、血清电解质等变化。五、病人的安全管理。高热者嘱病人卧床休息，有澹妄、意识障碍时应加床档，必要时给予肢体约束。在病人大量出汗、食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱 水现象，防止病人虚脱造成跌倒、摔伤等安全隐患。六、营养支持。提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流食或半流食，鼓励 病人多饮水。七、基础护理。每日根据病情做口腔护理，进食前后漱口；注意皮肤清洁卫生，及时更换病号服，保持干燥；并保持室内空气清新。八、注意病人心理变化，及时疏导。第六节昏迷护理一、按一般疾病护理常规。二、密切观察病情变化。根据需要或按医嘱定时观察BP、P、R、瞳孔大小及对光 反应。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时采取措施并报告 医生。三、预防意外损伤。躁动不安者须加床栏，必要时用保护带约束，以防坠床。解 开患者领扣，防止阻碍呼吸。昏迷患者一般不用热水袋，若要用，水温必须低于 50并外裹包布防止烫伤。有痉挛抽搐者，用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时将下颌托起，或用舌钳 牵出。经常修剪指甲，以防抓伤。四、预防肺炎。2-3小时翻身拍背一次，并刺激患者咳嗽或予吸痰。患者平卧时,应将头转向一侧。口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。张口呼吸者用湿纱布 盖于口鼻部以湿润空气。注意保暖，避免受凉。五、预防口腔炎。每日晨晚进行口腔护理。可根据病情选用不同药液，口唇干裂 时可涂润滑油。六、预防角膜损伤。患者眼睑不能闭合时，眼内应涂抗生素眼膏，加盖湿纱布或 凡士林纱布，经常保持湿润及清洁。七、预防褥疮。见褥疮护理常规。八、预防泌尿道感染。九、活动肢体。长期昏迷患者应一日2次给予肢体被动活动，预防肢体畸形、挛 缩和足下垂，并使肢体保持功能位。十、给予高营养饮食。不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等。3天未解大便者，可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠，必要时抠出粪便。H一、每班详细记录病情及出入量，并床旁交班。第七节瘫痪护理一、预防褥疮：见褥疮的预防和治疗。二、预防泌尿道感染：（一）定时清洗外阴、肛门。（二）排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压；病情许可时协助患者早期下床 活动,促使排空膀胱残余尿液。（三）尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，或密闭式膀胱 潮式冲洗。（四）长期留置导尿管者，按医嘱定时做膀胱冲洗，每日更换无菌引流袋，定期 更换留置导尿管。（五）定期送验尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗生素，并鼓 励多饮水。三、预防肺炎：注意保暖，避免受凉。保持呼吸道通畅，鼓励咯痰，每2-3小时 翻身拍背一次。四、预防肠胀气及便秘：鼓励多食蔬菜、水果，少食致胀气食物。便秘时给予缓 泻剂或隔2-3日灌肠一次，或行针灸疗法、腹部按摩。必要时可用手指掏出粪便。五、预防跌倒、烫伤、冻伤：偏瘫伴神志不清时应加床栏，应用热水袋时，水温 不可超过50。，要隔被放置，并经常更换部位；若作热敷、灸疗、理疗或拔火罐 时均应注意防止烫伤；天冷时，肢体应及时加用棉套保暖。六、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体应保持功能位置，防止足下 垂，可用护足架或用枕头支撑足掌；按摩肢体每日2次，并作被动运动。当运 动功能开始恢复时，应鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。离床时，给予轮 椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。第八节抽搐护理抽搐是发烧或其他原因引起的脑功能紊乱，表现为突然意识丧失，呼吸暂停,双眼凝视四肢强直，双手握拳。一、抽搐发作时应有专人守护，解开衣扣，用包好的压舌板或类似物品放入口内，以防舌咬伤。二、保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，如有呕吐物及时清理，抽搐时禁饮食。三、加床档，防止坠床。对烦躁不安的患者，要加强防护措施，以免发生意外，必要时给镇静剂。四、抽搐时减少对患者的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。五、观察抽搐发作的持续时间、间隔时间注意神志及瞳孔的变化，并及时与医师 联系。六二抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按其常 规护理。第九节休克护理休克：是由多种致病因素引起的，以神经、体液和细胞因子平衡失调，有效 循环血容量急剧下降，全身微循环功能明显障碍，多脏器血液灌注严重不足为首 要变化，以全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和结构损害为病理过程，以低血压、心动过速、呼吸浅快、脉搏细弱、皮肤湿冷、苍白紫穿、尿量减少、精神淡漠或 兴奋烦躁甚至昏迷等为临床特点的急性综合征。一、休克的分类：低血容量性休克、脓毒症性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克、其他类型休克（包括内分泌性休克、溶血性休克、创伤性休克等）。二、休克护理（一）建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管 或气管切开。（二）取休克卧位（头躯干抬高15-20度，下肢抬高20-30度），心源性休克同 时伴有心力衰竭的病人取半卧位。（三）备好急救药品，包括：强心剂、碱性药物、血浆代用品、升压药、呼吸兴 奋剂等急救器材，如：氧气、呼吸机、气管插管、气管套管等。（四）建立静脉通道，合理安排输液顺序（先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见 尿补钾），遵医嘱及时、正确给药。（五）维持体温，注意保暖，减少搬动。意识障碍者按意识障碍护理。（六）保持环境安静，减少焦虑，空气新鲜，室内温湿度适宜，准确进行特护记 录，按医嘱进行观察及急救。（七）持续监测意识、生命体征、皮肤温度及颜色，尤其是血压、心率、中心静 脉压的情况，维持正常血容量。（八）置导尿管的病人，定时记录尿量和尿比重，了解肾功能。（九）监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。（十）做好口腔、皮肤、管道和褥疮护理。（十一）安慰病人，缓解病人紧张、恐惧的心理，使病人积极配合治疗和护理。第十节气管切开术后护理一、保持内套管通畅：是术后护理的关键。每4小时放气囊一次，每次20分钟 或遵医嘱，一般每隔24小时清洗内套管1次。分泌物过多时，甚至间隔半小 时清晰次。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取 出，以防将气管套管全部拔出。二、维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者温度宜再22。左右，湿度在90%以上，用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生 素药物。三、防止套管阻塞或脱出：气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生呼 吸困难，应考虑一下种原因，并针对原因，及时处理：（）内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。（二）外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。（三）外套管脱出：立即将原套管再度插入气管内。四、防止感染：每日换药1次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。五、拔管：若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵12 昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创 缘拉拢，六、一般伤口都能自愈。拔管12天内应加严密观察。第十一节临终护理对于临终病人，护理的重点是症状的控制，心理的支持，家属的安慰，从而 改善其临终生活质量，安详辞世。一、控制疼痛大多数临终病人，特别是恶性肿瘤晚期的病人，其主要症状是疼痛。疼痛不 仅会严重影响病人的日常生活，引起病人强烈的心理反应，而且还会给病人家属 带来极度不安和焦虑。因此，有效地控制疼痛对临终病人及其家属均具有重要的 意义。其具体控制疼痛的方法可以分为两个步骤：（一）准确评估疼痛护士首先应准确评估临终病人疼痛的原因、部位、性质和程度，以便有效地 使用镇痛药物。WHO将疼痛分为四级，即：0级无痛1级 有疼痛，但不严重，可以忍受，不影响睡眠2级疼痛明显；不能忍受，影响睡眠，需用镇痛剂3级 疼痛剧烈，不能忍受，严重影响日常活动，需长时间使用镇痛剂（二）认真实施镇痛方案护士在准确评估了病人疼痛的状况后，应协助医生认真 实施镇痛方案。第一步 一般性疼痛，只用非麻醉性镇痛剂，如阿斯匹林类。第二步 中等疼痛；可用弱麻醉性镇痛剂，如可待因类。第三步 严重疼痛，可用强麻醉性镇痛剂，如吗啡、杜冷丁类。注意病人用药后的反应，指导家属妥善管理麻醉性镇痛剂；以防发生意外。二、基础护理为了尽量满足临终病人的生理需求，使病人处于相对舒适状态，护士应加强 以下几个方面的基础护理。（一）环境病人所处环境的空间应有利于病人活动和各种治疗、护理操作的实施,应保证环境的整洁、安静、阳光充足、空气新鲜。病人的卧床应适当加宽，床垫 硬度适中；床旁桌可大些，便于放置病人常用物品及治疗、护理器械。（二）饮食和睡眠护士应鼓励病人以少食多餐的形式多食高蛋白、高热量食品,并指导其家属注意食品的合理搭配及营养卫生。为保证病人的睡眠，护士应指导 家属做好睡前的准备；必要时，按医嘱服用适量镇静剂或安眠药。（三）口腔和皮肤的护理 临终病人由于免疫力低下，易发生口腔及皮肤分感染。护士应在每次家庭访视时，仔细检查病人的口腔及皮肤。若发现问题，及时采取 措施。同时，护士应指导病人家属正确护理病人的口腔及皮肤。（四）排泄护理 临终病人易出现便秘、尿潴留或大、小便失禁等排泄问题，护 士应加强病人排泄的护理，指导其家属保持病人大、小便通畅及导尿管的清洁卫 生。三、心理护理美国的罗斯博士将临终病人的心理反应分为五个阶段，护上应针对病人心理 反应的不同阶段，给予不同的心理护理。（一）否认阶段 病人不承认自己身患绝症，认为医生判断有误，企图逃避现实,多表现为震惊、焦虑、心神不定等。对于此阶段的病人，护士可逐步将病情告知 病人，使他们逐步适应现实。（二）愤怒阶段病人怨天尤人，责怪命运不公，常常迁怒于家属或医护人员，多 表现为痛苦、愤怒、怨恨等。对此阶段的病人，护士应表示同情、理解，耐心倾 听他们的诉说，原谅、容忍他们不礼貌的言行。（三）协议阶段病人承认已患绝症的现实，乞求治疗，延长生命。对此阶段的病 人，护士应采取合适的方法满足病人的要求，并给予更多的关怀和体贴。（四）抑郁阶段病人已认识到治疗无望，面对死亡的来临，身心非常痛苦，表现 为绝望、悲伤、消沉，甚至可发生自杀。对此阶段的病人，护士应给予关心和安 慰，鼓励病人的亲朋好友探访、交流，帮助病人表达真实感受。（五）接受阶段病人接受事实，面对死亡，表现为稳定、平静、少言寡语。对此 阶段病人，护士应帮助病人树立正确的死亡观，鼓励其家属多陪伴、照顾病人。四、家属支持临终病人的家属面对身受疾病折磨的亲人或即将失去亲人的现实，身心疲 惫，心情沉重。护士应特别从以下儿个方面关心、帮助家属。（一）指导家属从身心两个方面照顾好病人（二）给予家属精神和心理的关心和支持（三）协助家属做好善后处理（四）帮助家属顺利度过沮丧期第十二节压疮护理按系统专科疾病一般护理常规。一、护理评估（一）评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。（二）观察患者局部有无红、肿、热、解痛，特别是压疮易发部位，如舐尾部、股骨大转子、髓部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已 有皮肤完整性受损的情况。（三）评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。（四）根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。二、护理措施（一）改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高抗量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、沉静脉营养措施。（二）避免局部长时间受压对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部 压力。2.定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。3.促进局部血液循环，温水擦浴和局部按摩。（三）避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激1.保持床单位平整、干燥、无屑。2.翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。3.及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服。（四）根据压疮分期给予护理1.I期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。2.II期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。3.ni期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。4.W期，护理的关键是清除坏死组织，保持屡管内渗出物引流通畅。第十三节化疗护理常规一、执行一般护理常规。二、化疗前做好与化疗相关问题的评估及处理。（一）掌握病史，了解病人各系统的功能状态。（二）全面评估病人营养状况，纠正营养不良及贫血。（三）检查血常规及肝功能，出现异常情况采取相应措施。（四）评估静脉条件，选择最佳的穿刺部位。三、做好化疗相关知识的教育。化疗目的、给药途径及注意事项；介绍所实施的化疗方案、用药名称及注意 事项；化疗期间饮食及营养方面的相关知识；化疗可能出现的不适反应及对应方 法；化疗期间的静脉维护方法及注意事项；化疗血象降低时，预防感染及防止出 血知识的教育等。四、化疗时，密切观察病人的药物毒性反应程度，并给予相应的处理。五、强刺激性药物给药过程中，必须注意床旁监护，防止药物外渗。六、按化疗药物作用机理，采用正确的给药方法及给药顺序。七、每周验血常规2次，若白细胞 4X10/L、血小板80X10/L,停止化疗，并行相应处理。每月检查1次肝肾功能。第十四节危重病人护理常规一、落实危重病人手标带使用规范。二、根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。三、根据分级护理管理制度落实相关护理措施。四、认真实施压疮预报登记管理制度。五、落实危重病人坠床、跌倒、导管滑脱的防范预案及处理流程六、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。七、严密观察病人的病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，并执行医嘱。八、落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品管理制度及医疗仪器伸田笛理生ll府九、认真落实护理文件书写管理制度。十、认真执行疑难危重病人护理查房（讨论）、会诊制度。十一、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。第二章内科护理常规第一节内科一般护理一、患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位。危重者应安置在抢救室或监 护室，并及时通知医生。二、病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充 足，最好有空调装置，保持室温恒定。三、危重患者、施行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分 别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活 动。四、新入院患者，应即测血压、心率脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每 日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5C以上或危重患者，每46 小时测1次，体温较高或波动较大者，随时测量。五、严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其 他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应 等，如果发现异常，应当立即通知医师，六、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执 行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危 患者喂饮或鼻饲。七、及时准确地执行医嘱。八、入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送验。九、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语 句通顺并应用医学术语，字迹端正。十、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。十一、对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。十二、根据病情需要，准确记录出入量。十三、根据内科各专科特点备好抢救物品，如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机。电除颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心 律失常药、强心药、升压药。止血药等，并积极参加抢救工作。十四、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行 保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更 好地配合治疗，能早日得以恢复健康。第二节消化系统护理 一、消化系统的一般护理（一）病情观察1.及时了解有无呕吐、便血、腹痛、腹泻、便秘等。2.呕吐、呕血、便血、严重腹泻时，应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志,并详细记录次数、量、性质。3.腹痛时，注意观察其部位、性质、持续时间及与饮食的关系，如有病情变 化及时汇报医师处理。（二）一般护理1.危重及进行特殊治疗的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝脓肿、急性胰腺炎等，应绝对卧床休息。轻症及重症恢复期患者可适当活动。2.饮食护理对溃疡病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等患者，指导食用易消化、高蛋白、低盐或无盐、低脂肪无渣的治疗膳食。3.当需要进行腹腔穿刺术、肝脾穿刺活检、纤维内镜、经皮肤肝穿刺介入 疗法等检查时，应做好术前准备、术中配合、术后护理工作。4.备齐抢救物品及药品。5.加强心理护理，做好患者及家属的安慰工作，避免不良因素的刺激。6.严格执行消毒隔离制度，参照消毒无菌技术常规。（三）健康指导1.强调饮食质量及饮食规律和节制烟酒。2.指导慢性消化系统疾病患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症。3.向患者阐述一些与疾病有关的医疗知识。4.说明坚持长期服药的重要性。5.指导患者保持情绪稳定。二、上消化道出血护理按内科及本系统的一般护理常规执行。（一）病情观察1.血压、脉搏、血氧饱和度。2.24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。3.呕血与黑便的量、次数、性状。4.皮肤颜色及肢端温度变化。5.估计出血量：（1）胃内出血量达250血一300ml,可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml 70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量为500ml 1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃 等。（二）症状护理1.呕血的护理：（B侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。（2）观察出血情况，并记录颜色、量。（3）遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。2.便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。3.疼痛的护理（D硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医