某中医院优势病种诊疗方案.pdf

，目 录第一章脑病科中医诊疗方案第一节 中风病（脑梗死）急性期诊疗方案.1第二节 眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案.9第三节 头痛（偏头痛）诊疗方案.14第二章 脾胃病科中医诊疗方案第一节 胃疡（消化性溃疡）诊疗方案.19第二节 胃院痛（慢性胃炎）诊疗方案.25第三节吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案.30第三章心血管病科中医诊疗方案第一节 心悸（心律失常一室性早搏）诊疗方案.34第二节病毒性心肌炎诊疗方案.38第三节 胸痹（心绞痛）诊疗方案.43第四章内分泌科中医诊疗方案第一节 消渴病（2型糖尿病）诊疗方案.49第二节 消渴病痹证（糖尿病周围神经病变）诊疗方案.55第三节 消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案.61第五章肺病科中医诊疗方案第一节 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案.68第二节 咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）诊疗方案.73第三节 哮病（支气管哮病）诊疗方案.77第六章肿瘤科中医诊疗方案第一节肺癌诊疗方案.83第二节 胃癌诊疗方案.88第三节乳岩诊疗方案.92第七章 外一科中医诊疗方案第一节 月廉疮（下肢溃疡）诊疗方案.95第二节 乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案.99第三节 肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案.104第八章外三科中医诊疗方案第一节 脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）诊疗方案.107第二节 水火烫伤（烧伤）诊疗方案.112第三节 附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案.118第九章骨伤科中医诊疗方案第一节 股骨粗隆间骨折诊疗方案.124第二节 腰椎间盘突出症诊疗方案.129第三节 尺槎骨骨折诊疗方案.135第十章手足外科中医诊疗方案第一节 掌骨骨折诊疗方案.141第二节指骨骨折诊疗方案.143第三节 跖骨骨折诊疗方案.146第十一章妇科中医诊疗方案第一节盆腔炎诊疗方案.148第二节 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案.154第三节 胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案.159第十二章儿科中医诊疗方案第一节 肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案.163第二节小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案.168第三节 小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案.174第十三章 肛肠科中医诊疗方案第一节 肛漏病（肛瘦）诊疗方案.180第二节 肛裂病（肛裂）诊疗方案.184第三节痔（混合痔）诊疗方案.188第十四章针灸推拿科中医诊疗方案第一节 项痹（颈椎病）诊疗方案.195第二节腰椎间盘突出症诊疗方案.200第三节 中风后遗症诊疗方案.206第十五章眼科中医诊疗方案第一节 视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）诊疗方案.212第二节 瞳神紧小（虹膜睫状体炎）诊疗方案.215第三节 青风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案.218第十六章耳鼻喉科中医诊疗方案第一节 暴聋（突发性聋）诊疗方案.222第二节 鼻就（变血性鼻炎）诊疗方案.227第三节 慢喉痹（慢性咽炎）诊疗方案.231第十七章皮肤科中医诊疗方案第一节 白疮（寻常性银屑病）诊疗方案.235第二节 粉刺（寻常性座疮）诊疗方案.240第三节 蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案.245第十八章 急诊科中医诊疗方案第一节 外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案.249第二节 眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案.253第三节 胸痹（心绞痛）诊疗方案.257中风病（脑梗死）急性期诊疗方案-S概述：脑梗死（cerebral infarction,CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血 栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的 缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病 中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可 确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的国急 性缺血性脑卒中诊治指南2010。(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或躲I有责任梗死病灶。(二)疾病分期1.急性期：发病2周以内。2.恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断1.中经络：中风病无意识障碍者。2.中脏腑：中风病有意识障碍者。(四)证候诊断1.中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉面白 后暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或 肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑 数。(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷 缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2.中经络(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎,舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦 滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉 弦细数。(5)气虚血瘀证：面色吃白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溥，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗方案(一)中医辨证治疗中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1.中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤 芍、竹茹、川牛膝、川茸、丹皮、半夏、陈皮、桅子等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘 草、生姜等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑量、附子先煎半小时等。2.中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄苓、山桅、夏 枯草等。中成药：天麻钩藤颗粒等。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星 中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：星篓承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜篓等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。方药：镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川茸等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄黄、全当归、桃仁、红花、赤芍、川茸、地龙等。中成药：消栓通络片、脑心通胶囊等。3.常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。(1)呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参 粳米汤加减(西洋参，粳米)以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲 服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤(经验方)治疗。炒刀豆、青皮、枳 壳、旋覆花(包)。制半夏、枇杷叶、莱瓶子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加 生晒参。(2)呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血 止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热 不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1.中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射 液静脉滴注。2.中经络：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：香丹注射液、川 茸嗪注射液、三七总皂甘注射液等可以选择使用。（三）针灸治疗1.反用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适 宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花 针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3.针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩齿禹、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时,根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言 障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针 中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，划醒脑 开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗 假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪：风痰阻络者，加丰圈、合 谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。加 太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者，加肩鹘、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴(点刺出血)、太 冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟;再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45o角，进针11.5寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直 刺1L 5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度：尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次：委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5寸，用提 插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针22.5寸，采用小幅度高 频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1-1.5寸，采用提插泻 法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血-2毫升。丘墟透照海穴约1.52寸，局部酸胀为度。每 日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗35个疗程。(2)项针治疗假性延髓麻痹适后症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取O.40X50mni毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入 约-15寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-1.5 寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项；饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适成症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28-30号5 寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180 200次/分的频率捻转1 一 2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通 里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。4.治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（四）推拿治疗：依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不 同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的 强刺激，是偏瘫按摩中后注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹 拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足 部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中 药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法.如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管 病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。主要包括：呼吸功能维持与并发 症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方 法等。（具体内容参照指南原文）（八）康复训练脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的 并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良 肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛 缩和促进运动功能改善，质进行被动关节活动度维持训练。（九）护理（1）体位的选择中风急性期患者的头部抬高1530。最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人 宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人 被动活动，而后逐渐增加活动量。(2)饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食12天,避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后后注意喂食方 法，体位后取45。半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时皮拍背。(3)口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镣子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙 刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。(4)呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属 于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人反使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物 后及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。(5)皮肤护理每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可成用气垫床。定时检查骨 突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾舐部，骼骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以 免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，后增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使 用复元通络擦剂(草红花、川乌、当归、川茸)按摩受压骨突部，以活血通络，促进气 血流通。四、中医治疗难点分析及解题思路脑梗死治疗难点如下：1、严格的时间窗和可能导致的并发症限制了溶栓疗法的临床广泛西用，不能溶栓的 脑梗死早期患者采用的西医治疗方法较单一，中医治疗方法虽在我国反用广泛但缺乏循 证医学证据；2、对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语 言障碍等；3、虽然临床多按照中国脑血管病防治指南进行脑卒中二级预防，但部分患者仍不能 避免复发；4、对中风后认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避免。为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟 提出如下解决措施和思路：1、以提高脑梗死临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高各专科脑 梗死早期的中药治疗率，组织专科协作组开展中药早期干预对脑梗死患者预后影响的临床 结局评价研究，为形成临床实践指南提供循证医学证据；2、针对中风恢复期偏瘫痉挛状态开展脑梗死康复技术与中医康复方案的研究，规范 操作规程，建立可推广的中医综合康复方案，组织专科协作组进行临床验证，客观评价其 疗效，提高中医康复方案的可重复性及临床可操作性，以减少偏瘫痉挛的发生或改善偏瘫 痉挛状态，降低病残程度；3、对中风后轻度认知损害患者进行早期筛查，建立中医药干预方案，组织专科协作 组进行多中心临床验证，评价其安全性和有效性，发挥中医药在控制中风患者认知障碍进 展方面的作用，延缓血管性痴呆的发生或控制痴呆的恶化。五、疗效评价(一)评价标准1.中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2.疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数 评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价别残程度。3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并 发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量陡(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。(二)评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1.入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2.入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数等评价。眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案一、概述：眩即眼前发花或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站立不稳，二者总称眩 晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定，或自觉头身动摇为主要临床特征，同时或 兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、怠懈、肢体震颤等症状。多见于后循环椎一基底动脉系统 血管病、内耳性眩晕、颈椎病及高血压病、低血糖，贫血，脑动脉硬化等。眩晕由风阳上 扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南一中医病 证部分（2008年），及实用中医内科（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社,2009 第 o（1）头晕目眩，视物旋转，轻侧闭目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。2、西医诊断标准：参照眩晕（栗秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二 版，2008年。诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变 动而诱发。（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变 形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、晕阙等。（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐 揍障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。（4）测血压，查红蛋白、红细胞计数及心电图、电侧听、脑干诱发电位、颈椎X线 摄片、经颅多普勒超声有助明确诊断。有条件做CTMRI或MRA检查。(5)肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分 级标准：0级：无眩晕发作或发作已停止。1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。II级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。III级：发作过后大部分日常生活能自理。IV级：过后大部分日常生活不能自理。V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。轻度：0、1级；重度：II III级；重度：IV V级。(二)征候诊断(1)风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶 心欲吐、呕吐痰涎，食少便溥，舌苔白或白腻，脉弦滑。(2)阴虚阳亢证：头晕目眩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，看 哦片、口干，舌红少苔，脉细数或弦细。(3)肝火上炎证：头晕且疼，其势较据，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多 梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。(4)痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫维，肌 肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。(5)气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色胱白，抓甲不荣，神疲乏 力，心悸少寐，纳差食少，便澹，舌淡苔薄白，脉细数。(6)肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝 软，舌红，苔薄，脉弦细。三、治疗方案(-)中医辨证治疗1、风痰上扰证治法：祛风化痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大枣。2、阴虚阳亢证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、元参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。3、肝火上炎证治法：平肝潜阳，清火息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄苓、桅子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。4、痰瘀阻窍证治法：活血化瘀，通络开窍。方药：条谈汤合通窍活血汤加减。胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、竹茹、麝香（冲服，或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川穹、红花、牛膝、葱白、生姜、大枣。5、气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃。方药：八珍汤加减。人参（或党参）、黄黄、当归、炒白术、茯苓、川茸、熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、灸甘草。6、肾精不足证治法：补肾填精，充养脑髓。方药：河车大造丸加减。紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、怀牛膝、天冬、生地、麦冬、党参、茯苓。口服中成药：1、步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。2、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1 个月为一个疗程。3、金匮肾气丸：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，日三次，1个月为一 个疗程。静脉滴注中药注射液1、益气养阴扶正类生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。参黄扶正注射液：扶正固本，益气活血。2、活血化瘀类：香丹注射液、脉络宁：活血通络。（二）中医外治1、针刺治疗体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。耳穴：肾区、脑干、神门。辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行间、太 冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。2、其他疗法（1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。（2）可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平仪、针刺手法针疗仪;智能通络治疗仪等。（三）护理1.静卧，预防跌伤。2避免忧郁、焦虑等不良情绪等。四.转归预后本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也 可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕 者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆,夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间 较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。五.预防与调摄保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。患者的病室戚保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结 合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌 烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时 后卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人 要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。六、难点分析及解题思路难点：如何须防眩晕复发眩晕成因较多，在明确其病因时，给予药物、手术等对因治疗外，缓解期中医药辨证 施治，求因治本较有成效，主耍以“缓则固其本”为原则。缓解期多偏虚，有气虚、血虚、肾虚之不同，对中气不足，清阳之气不能上荣者.予以益气健脾，升清荣脑，药用黄黄、党参、升麻、葛根、蔓荆子、细辛等，或用补中益气汤；对血虚不能上荣于脑者，予以益 阴补血柔肝，药用生地黄、当归、白芍、何首乌、枸杞子、菊花等；对肾精亏虚，髓海失 养而脑转耳鸣者，予以培补肾精外，必知肾乃水火之宅，有偏阴偏阳之别.对阴精不足者，宜滋补肾阴，药用生熟地黄、女贞子、早莲草、何首乌、白芍、当归等；偏肾阳亏虚者.药 用肉灰蓉、菟丝子、仙茅、淫羊蕾、补骨脂、覆盆子、杜仲等。在使用培补肾精约时，要 避免滋腻呆补，必补中寓通，可加人陈皮、谷芽、麦芽、砂仁等健脾开胃药，慎防脾胃受 伤，运化失司，复引痰浊内生而致复发。同时，应提高身体素质，量力而行，适当锻炼，增强体质，劳逸结合；避免体力和脑 力的过度劳累，避免强烈、突然的头部运动，少作或不作颈部旋转、弯腰动作，特别己发 现某一体位容易引发眩晕时，更成避免，以防诱发眩晕；向时要结合调情志，保持心情舒 畅、乐观，忌暴怒、惊恐等刺激：饮食宜清淡，富于营养，结合适当的饮食方法；忌暴饮 暴食，过食肥甘厚腻之品，以免伤及脾胃，酌生痰浊而发眩晕。七、疗效评价(-)评价标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国和国卫生部制订发布的中药新药临 床研究指导原则(第一辑)中规定的疗效。定相反的疗效指数标准。痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数大于等于90%显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数大于等于70%,同时小于90%有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但工作和生活受到影响。疗效指数大于等于30%,同时小于70%无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数小于30%头痛（偏头痛）诊疗方案一、概述：偏头痛是一组常见的血管性头痛，为发作性神经血管功能障碍引起，临床 是以反复发作性一侧或双侧剧烈搏动样头痛，常伴有恶心、呕吐为特征；发作前可有视觉，肢体感觉，运动障碍，情绪改变等先兆.多在青春期发病，常有家族史。在头痛间歇期一 切正常。中医文献，把偏头痛归于“头风”范畴。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的实用中医内科学（上海科技出版社,2009 年）。（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛 等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：皮查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT、MRI检查、脑脊液、脑电 图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。2.西医诊断标准：参照HIS国际头痛疾病分类（2004年）第二版（：ICHDII）原发性头痛（偏头痛）诊断标准。（1）偏头痛不伴先兆A、至少5次疾病发作符合标准BD。B、每次疼痛持续472小时（未治疗或治疗无效）a.C、至少具有下列之中两个特征：单侧性；搏动性；程度为中度或重度（日常活 动受限或停止）；因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。D、发作期间至少具有下列的一项：恶心和/或呕吐；畏光和怕声。E、不能归因于另一疾病。（2）偏头痛伴典型先兆A、至少2次疾病发作符合标准BD。B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；完全可 逆的言语困难性语言障碍。C、以下标准至少二项：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；至少一种先兆症状逐 渐发展历时/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时75分钟：每种症状持续三5分 钟且W60分钟。D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B D,开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后 60分钟以内出现。E、不能归因于另一疾病。（3）偏头痛其他类型（二）证候诊断1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易 怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脱满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉 滑。3.瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有 瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色院白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。5.肝肾亏虚证：头痛，颔红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢 进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。三、治疗方案（一）中医辨证治疗1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂（1）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。方药：天麻钩藤饮加减。大麻9g、桅子9g、黄苓9g、杜仲9g、益母草9g桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g、川牛膝12g、钩藤12g、后下12g、石决明（先煎）18go（2）痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。方药：半夏白术天麻汤加减。半夏4.5g、白术3g、天麻3g陈皮3g、茯苓3g、甘草（炙）l.5g、生姜2片、大枣3个、蔓荆子3g。（3）瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。方药：桃红四物汤加味。桃仁9g、红花6g、川茸9g、生地12g、当归9、白芍9g、羌活10g、独活10g、鸡血藤12g、白芷9g、细辛3g、防风6g、泽泻9g、意位仁12g。（4）气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。方药：八珍汤加减。当归（酒拌）10g、川茸5g、白芍药8g、熟地黄（酒拌）15g、人 参3g、白术（炒）10g、茯苓8g、炙甘草5g。（5）肝肾亏虚证治法：滋养肝肾，育阴潜阳。方药：镇肝熄风汤加减。枸杞子40g、菊花40g、熟地黄160g、山茱萸（制）80g、牡丹皮60g、山药80g、茯苓60g、泽泻60g。2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正 天丸等治疗。3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸（胶 囊）、川茸茶调丸（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇 脑宁胶囊等。4、静脉滴注中药注射液：在偏头痛发作期或住院患者辨证选用中药注射液静脉滴注。香丹注射液、川茸嗪注射液、脉络宁注射液等。（二）中医外治1.一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。2.根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或 两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉;肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛 可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。3.可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用 于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。（1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40mm的不锈钢 毫针，以1015度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针 柄180360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。（2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部 压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述23组穴位。每次治 疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。（3）浅针疗法取百会、合谷（双侧）、上星、神庭、太阳（双侧）、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补 多泻少。若偏头痛，加风池（双侧）、丝竹空（双侧）、足三里（双侧），用平补平泻；痰多，加尺泽（双侧），用平补平泻；风邪外感，加外关（双侧）、风府、大椎，用泻法；湿盛，加 脾俞（双侧），用补法，小肠俞（双侧），用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1 星期。（4）火针疗法：取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对 准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次 为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。4.根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许 药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川茸、白芷、制远志 各50g,冰片7g,共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研 末后，每次用少许药末吸入鼻内。5.相关中医诊疗设备光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。（三）内科基础治疗1.治疗原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段，包括按 摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和 预防性治疗两大类，注意循证地使用。2.发作期治疗:早期可选用麦角胺制剂,可肌肉注射安定1020rng或氯丙嗪2550mg以 控制症状,可给予1.0g利多卡因加入5%葡萄糖盐水500ml中，以1ml/分的速度静滴，同 时监测血压.3.预防性治疗（1）抗癫痫药，如丙戊酸钠、托毗酯等。（2）B肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。（3）钙离子通道阻滞剂，如氟桂利嗪、维拉帕米。（4）抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。（四）护理护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注意做好健 康宣教工作。四、注意事项1.并发症处理（1）脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑CT、MRI检查结果，及时予以相 成的治疗，必要时请神经科诊治。（2）高血压脑病：皮及时给予降压治疗。2.生活要有规律，避免过度劳累，成戒烟、酒，保持情绪稳定。3.头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过强。4.饮食：宜清淡，忌辛辣、肥甘之品。五、难点分析及解题思路难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制症状为目的，在发作先 兆期迅速给予药物以图阻止发作，在发作期给予药物以图减轻头痛程度和缩短发作持续时 间，临床上尚能达到一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性剧烈，需多次重复使用止痛药物,或长期使用预防性治疗药物，这些药物都不同程度的存在着一些副作用，如由于血管收 缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、肾动脉狭窄、脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏 疽，或部分病人可发生纤维化疾病；前列腺素抑制剂一一阿司匹林，主要有胃肠道刺激 症状，长期大量应用可引起慢性中毒；若使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂，止 痛效果较好但易成瘾，导致其使用受到限制。解题思路：发掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理运用中西医治疗方法，早期先 用止痛药控制病情，同时施以辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固疗效，减少止痛药 的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药，而成以中医整体观念对本病 辨证论治，辨经用药，坚持整体与局部相结合，辨证与辨病相结合，内治与外治相结合，长期与短期治疗相结合，以能全面调整人体阴阳、气血、脏腑、经络之间的平衡，使人处 于最佳状态。对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂，质采用中成药口服、针灸、外治等综