心肌梗死及监护PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌梗死及监护,石大一附院重症医学一科,1,心肌梗死监护,概述,临床表现（症状、体征、心电图、化验）,诊断和鉴别诊断,治疗,并发症,2,心肌梗死概述,定义：冠状动脉闭塞，血流中断，部分心肌因持续而严重的心肌缺血所致坏死。,表现：胸痛、发热、白细胞增多、血沉快、心肌酶释放、心电图变化，发生急性循环障碍、心律失常。,3,三支冠状动脉：,前降支（前壁），左回旋支（侧壁、正后壁），右冠状动脉（下、后壁）,4,冠状动脉粥样硬化,5,急性心肌梗死,冠状动脉在粥样硬化的基础上产生了斑块破裂、血栓形成造成管腔急性闭塞,6,急性心肌梗死监护诱因,应激,感染,情绪焦虑,7,急性心肌梗死监护临床表现,临床表现：,1/3,无症状或无典型症状，多数有前驱症状,1.,以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在,30,分钟以上,2.,以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋,3.,以猝死为起始症状：发病即为心室颤动,4.,以急性左心衰竭为发病突出表现,8,急性心肌梗死监护临床表现,5.,以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿,6.,以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变,7.,以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、后壁心肌梗死症状,9,急性心肌梗死监护体征,体征：,1.,一般表现：轻重各不相同,2.,发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病,4-8,小时体温升高，一般在,38,度以上，可持续,5-6,天。,10,急性心肌梗死监护体征,心脏体征：心包摩擦音（,2-5,天）心包炎；（,10,天后）梗死后综合征；新的心尖部收缩期杂音乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔,11,急性心肌梗死监护化验,实验室检查：,1.,组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在,1-2,天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，,2-3,周恢复,2.,血清酶和生化指标,肌钙蛋白,I,和肌钙蛋白,T,肌酸激酶（,CK,）和肌酸激酶同工酶（,CK-MB),其它包括,GOT,、,LDH,等,12,急性心肌梗死监护心电图,心电图检查：,1.,急性,Q,波心肌梗死典型心电图改变,A.,超急性高尖,T,波和倒置,T,波直立,B.ST,段抬高与直立,T,波成单向曲线,C.,异常,Q,波：宽度超过,0.04,秒，深度超过,1/4R,波,13,急性心肌梗死监护心电图,D.ST-T,衍变：,ST,段恢复至等电位线，直立,T,波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复,2.,正后壁心肌梗死：,V1,V2,出现高,R,波或,R/S1,R,间期达到,0.04,秒，急性期,ST,段下降，,T,波倒置，呈单向倒影曲线，,V7-9,出现,Q,波衍变,3.,右心室心肌梗死：,V4r,出现,Qr,型，,STV3r-5r,抬高超过,0.1mV,，,STV4r,抬高超过,V3r,，,ST-T,呈急性心肌梗死一系列演变过程。,14,急性心肌梗死监护心电图,非,Q,波心肌梗死：无论是否,ST,段抬高，但无,Q,波出现,15,急性心肌梗死监护诊断,鉴别诊断：,1.,不稳定性心绞痛,2.,主动脉夹层,3.,肺动脉栓塞,4.,急性心包炎,5.,急腹症,16,急性心肌梗死监护治疗,一般治疗：吸氧,1-2,天，,3-5,升,/,分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息,3,天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力,17,急性心肌梗死监护治疗,药物治疗：,硝酸脂类；,抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷；,抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；,B,受体阻滞剂；,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,；,钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂,18,急性心肌梗死监护治疗,溶栓治疗,1.,血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白,2.,血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物,19,急性心肌梗死监护治疗,尿激酶：,150,万单位,30,分钟,67%,链激酶：,150,万单位,60,分钟,66%,组织型纤溶酶源激活物（,rt-PA,）：,50,毫克，,8,毫克静脉推注，,42,毫克静脉点滴,90,分钟,81%,其它：,APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA,等,20,急性心肌梗死监护治疗,溶栓适应症：,1.,心肌缺血疼痛超过,30,分钟,2.,心电图肢体导联,ST,升高超过,0.1mV,，胸前导联超过,0.2mV,，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点,3.,时间窗：,6,小时，至少,12,小时,4.,年龄：,70,岁以下，以上临床决定,21,急性心肌梗死监护治疗,溶栓禁忌症：,1.,绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症,22,急性心肌梗死监护治疗,2.,相对禁忌症：高血压超过,160/100,；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀孕,23,急性心肌梗死监护治疗,给药方法：冠状动脉和静脉法,观察病情：疼痛、血压、心率和心律、连续心电图、采血测定心肌酶,10-20,间隔,2,小时,副作用：出血并发症，皮肤、穿刺部位、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸,24,急性心肌梗死监护治疗,血管再通标准：,1.,溶栓后,2,小时内,ST,段回落,50%,2.,胸痛在,2,小时内完全缓解或减轻,70%,3.,溶栓后,2,小时内出现加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动或束支传导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞或伴有低血压状态,25,急性心肌梗死监护治疗,4.,血清肌酸激酶同工酶（,CK-MB),峰值提前到发病后,14,小时内，血清总肌酸激酶峰值提前到发病后,16,小时内。,4,项中达到,2,项考虑再通，但,2,和,3,组合不算，,1,、,2,和,4,组合的特异性达,100%,，敏感性达到,70%,。其中酶学和心电图指标更客观,26,国人,50mg rt-PA90,分钟内静注是安全、有效，,通畅率明显高于,UK,27,PCI,，全称,Percutaneous Coronary Intervention,，经皮冠状动脉介入治疗。一般包括,PTCA,和支架植入术。,PTCA,，全称,Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,，冠状动脉腔内形成术。单指冠脉狭窄处球囊扩张，因存在再狭窄和继发血栓形成等，一般需要同时植入支架。,28,急性心肌梗死监护治疗,介入治疗：,1.,直接,PTCA,2.,补救性,PTCA,29,急性心肌梗死监护,直接,PTCA,适应症,1.ST,段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病,12,小时以内可开始球囊扩张，或虽发病,12,小时以上但胸痛仍持续者，可直接,PTCA,，作为溶栓治疗的替代治疗。直接,PTCA,必须在就诊,90,分钟内，由有经验的医生，在导管室完成,PTCA,对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大,30,急性心肌梗死监护,溶栓后补救性,PTCA,适应症选择,1,溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者行补救性,PTCA,2.,溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者，也应行补救性,PTCA,31,急性心肌梗死监护并发症,心律失常并发症：,1.,窦性心动过缓,2.,窦房传导阻滞,3.,窦性静止,4.,交界性逸搏心律,治疗：阿托品，,654-2,，临时起搏器,32,急性心肌梗死监护并发症,5.I,度房室传导阻滞,治疗：无症状、无低血压及窦性心动过缓者无需处理，但要严密监测,6.II,度房室传导阻滞,治疗：,I,型需严密监护，,II,型血流动力学尚稳定者用异丙肾上腺素，,QRS,增宽者安装临时起搏器,33,急性心肌梗死监护并发症,7.III,度房室传导阻滞,治疗：主要靠安装临时起搏器，也可以药物治疗，但需要严密观察,8.,束支传导阻滞,治疗：单纯一侧束支阻滞，尤其既往存在者可以观察，但双束支阻滞多半需要安装临时起搏器,34,急性心肌梗死监护并发症,9.,窦性心动过速,治疗：针对诱发因素，止痛、镇静、补充血容量,10.,房性早搏或交界区早搏,治疗：一般不需要处理，如果没有并发症，可用心律平,35,急性心肌梗死监护并发症,11.,心房颤动或心房扑动,治疗：心室率快需要电除颤，心室率慢可以药物治疗,12.,室上性心动过速,治疗：地尔硫卓、维拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛尔，电除颤,36,急性心肌梗死监护并发症,13.,加速性交界区自主心律,治疗：一般不处理，可用小剂量,B,受体阻滞剂或地尔硫卓,14.,室性早搏,治疗：利多卡因，胺碘酮，索他洛尔,37,急性心肌梗死监护并发症,15.,室性心动过速,治疗：利多卡因，胺碘酮，电除颤,16.,扭转型室性心动过速,治疗：异丙肾上腺素，补充钾、镁，忌用,Ia,、,Ic,、,III,类抗心律失常药物,17.,心室颤动或心室扑动,治疗：电除颤，肾上腺素，胺碘酮，镁,38,急性心肌梗死监护并发症,心脏骤停的急救,定义：冠心病患者在发病,1,小时内心脏停搏，为心脏骤停,美国发生率：,60%,死亡原因：心室颤动,85%,、电机械分离和心室停搏,39,急性心肌梗死监护抢救,心肺复苏：,1.,判断患者是否心脏骤停：深昏迷，意识完全丧失；动脉搏动不能触及；呼吸停止，或奋力呼吸数秒后停止；瞳孔散大，对光反射消失，如未散大，不能排除心脏骤停；紫绀,40,急性心肌梗死监护并发症,急性心肌梗死并发心力衰竭,急性心肌梗死并发心源性休克,诊断标准：动脉低血压，少于,80mmHg,；同时伴有周围循环灌注不足的表现，如精神迟钝，烦躁或昏迷，皮肤灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于,20mL/,小时等,鉴别诊断：低血容量休克，看,PCWP,是否大于,18,或,LVEDP,是否大于,20mmHg,41,急性心肌梗死监护并发症,急性心肌梗死机械并发症,心室游离壁破裂：发生率,3-4%,，死亡患者中,10%,；多在发病,5,天内，第一天常见，先兆包括持续反复发作胸痛，但心电图没有梗死延展表现；老年、高血压、初次心肌梗死、没有侧枝循环者易发,治疗：抽取心包积液，输血，手术,42,急性心肌梗死监护并发症,室间隔穿孔：占心肌梗死死亡,1-3%,，多发生于室间隔下部靠心尖部位；心前区突然出现粗糙的全收缩期杂音，但有时和乳头肌功能不全或断裂导致的二尖瓣返流杂音难以鉴别；临床表现为心力衰竭，心源性休克,治疗：药物，,IABP,，尽快手术,43,急性心肌梗死监护并发症,乳头肌断裂：死亡率,1%,；主要表现是急性心力衰竭，心尖部收缩期杂音,治疗：外科手术是唯一有效的治疗措施，但手术时间可以根据临床状况确认,44,急性心肌梗死监护并发症,心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤,治疗：药物或手术,血栓形成与栓塞：多见于室壁瘤患者，可以引发各部位栓塞，包括肢体动脉、脑、肾脏、肠系膜动脉；下肢静脉血栓形成和肺栓塞,治疗：抗凝，溶栓，手术,45,Thanks for your attention!,46,