高血压伴糖尿病患者的临床管理策略ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压伴糖尿病患者的临床管理策略,-,浅析欧美指南管理推荐,河北省人民医院心脏中心 谷 剑,目录,2013-2014,年欧美指南更新概况,从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题,从指南更新看高伴糖人群,MAU,管理,筛查的同时，更要治疗达标,MAU,：微量白蛋白尿,目录,2013-2014,年欧美指南更新概况,从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题,从指南更新看高伴糖人群,MAU,管理,筛查的同时，更要治疗达标,2003,2,第七版指南,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（,JNC,）,1977,1,第一,版,指南,欧洲与美国相继发布,2013,版高血压指南,2003,4,2007,5,2009,6,第一版指南,第二版指南,指南再评价,2014,9,最新版指南,2013,3,最新版指南,2013,7,最新版指南,2013,8,最新版指南,高血压通讯,2013;1:16-18;2.JAMA 2003;289(19):2534-2573;3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427;4.Journal of Hypertension2003,21:10111053;5.,J Hypertens 2008;26(4):825 6.Journal of Hypertension2009,27:000000;7.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;8.,Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013,;9.,Hypertens.2014;32(1):3-15.,2013,年，欧美权威糖尿病管理指南相继更新,美国临床内分泌医师协会（,AACE,）：,2013,糖尿病综合治管理方案共识,1,（,AACE COMPREHENSIVE DIABETES,MANAGEMENT ALGORITHM 2013,CONSENSUS STATEMENT,）,美国糖尿病协会（,ADA,）：,2013,2014,糖尿病诊疗指南,2-3,（,Standards of Medical Care in Diabetes 2014,）,欧洲糖尿病研究协会：,2013,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,4,（,ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD,）,EASD,ESC,1.Endocrine Practice 2013;19(2):327-336,；,2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;3.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10;,4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108,高伴糖人群的血压管理，高血压和糖尿病指南均给予特别关注,2013 ESH/ESC,高血压管理指南,1,2014,美国成人高血压管理指南（,JNC 8,）,2,2013,年、,2014,年,ADA,糖尿病诊疗指南,3-4,Diabetes,High BP,Diabetes,DBP,90,Hypertension,control,1.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,；,2.,JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,；,3.,Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;4.Diabetes Care 2013;36(Sup 1):S4-S10.,以,JNC8,为代表，欧美指南更新围绕着三大问题展开,降压目标值？,起始降压治疗时机？,起始降压治疗药物？,JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,那么，对高伴糖人群的血压管理各指南的推荐更新又是如何呢？,目录,2013-2014,年欧美指南更新概况,从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题,从指南更新看高伴糖人群,MAU,管理,筛查的同时，更要治疗达标,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压,治疗时机,降压,目标值,起始降压,治疗药物,A,C,B,JNC8 vs.JNC7,推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机延后至,140/90mmHg,血压,140/90mmHg,血压,130/80mmHg,JNC 8,2,JNC 7,1,JNC 8,推荐：对于,18,岁以上合并糖尿病的患者，,血压高于,140/90 mmHg,起始药物治疗,。（专家意见 推荐级别,E,）,起始药物治疗时机延后原因,：,缺少,120/80 mmHg,，应接受生活方式治疗（,B,级证据）,血压,140/80 mmHg,，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（,B,级证据）,糖尿病患者血压,130-139/80-89 mmHg,，,生活方式治疗，三个月后仍未达标（,130/80mmHg,），即进行药物治疗。（,E,级证据）,血压,140/90mmHg,，即在生活方式治疗的基础上，进行药物治疗（,A,级证据）,2012,1,2013/2014,2,3,1.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63,；,2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;,3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南推荐,高,伴糖患者高血压起始药物治疗时机,指南,高伴糖患者起始降压治疗推荐,2013,年,AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,1,血压,140/90mmHg,在生活方式干预的同时，起始药物治疗,2014 ASH/ISH,社区高血压管理指南,2,血压,140/90mmHg,在生活方式干预的同时，起始药物治疗,2013,糖尿病综合治管理方案共识,3,（,AACE,）,2013,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,4,（,ESC/EASD,）,中国高血压防治指南,5,（,2010,）,血压,130-139/80-89mmHg,，非药物治疗,3,个月血压仍不达标则药物治疗；,血压,140/90mmHg,，开始药物治疗,1.Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.,Hypertens.2014;32(1):3-15;3.,Endocrine Practice 2013;19(2):327-336,；,4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.,中国高血压防治指南（,2010,）,.,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压,治疗时机,降压,目标值,起始降压,治疗药物,A,C,B,JNC8 vs.JNC7,推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至,140/90mmHg,血压,140/90mmHg,血压,130/80mmHg,JNC 8,2,JNC 7,1,JNC 8,推荐,2,：对于,18,岁以上合并糖尿病的患者，,血压治疗目标值为,140/90 mmHg,。（专家意见 推荐级别,E,）,血压治疗目标值提高的原因,2,：,缺少足够的,RCT,证据，证明目标血压低于,140/90mmHg,，会获益更多,专家建议糖尿病患者的血压管理与,60,岁以下人群一致，方便临床实践,1.JAMA 2003;289(19):2534-2573;2.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,RCT,：随机对照研究,ESH/ESC 2013 vs.2007,推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提到至,140/85mmHg,ESH/ESC 2007,1,ESH/ESC 2013,2,130/80mmHg,140/85 mmHg(,如能耐受，,80-85mmHg),（推荐级别,，证据级别,A,）,ESH/ESC 2013,高伴糖血压目标值做出了修改的原因,2,：,由于有合并症的高血压患者血压降至,130/80mmHg,获益更多，目前,尚无,RCT,研究支持。,1.,J Hypertens 2008;26(4):825;2.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,RCT,：随机对照研究,ADA 2013/2014 vs.2012,推荐高伴糖患者高血降压治疗目标值提高至,140/80mmHg,糖尿病患者,SBP,应该,140mmHg,。（,B,级证据）,较低的,SBP,目标，如,130 mmHg,，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者。（,C,级证据）,糖尿病患者,DBP,应控制在,80mmHg,。（,B,级证据）,糖尿病患者,SBP,应控制在,130mmHg,。（,C,级证据）,根据患者特征及对治疗的反应，目标收缩压较高或较低是可能的。（,B,级证据）,糖尿病患者,DBP,应控制在,80mmHg,。（,B,级证据）,2012,1,2013/2014,2,3,1.Diabtetes Care 2012;35(sup1):S11-S63,；,2.Diabetes Care 2014;37(Sup1):S14-80;,3.Diabetes Care 2013;36(Sup1):S4-S10;,其他指南的推荐,高伴糖患者的降压目标值,指南,高伴糖患者降压治疗目标值,2013,年,AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,1,大部分人群目标血压,140/90mmHg,；对于糖尿病患者可能更低,2014 ASH/ISH,社区高血压管理指南,2,血压,140/90mmHg,2013,糖尿病综合治管理方案共识,3,（,AACE,）,血压,130/80mmHg,2013,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,4,（,ESC/EASD,）,血压,140/85mmHg,中国高血压防治指南,5,（,2010,）,血压,130/80mmHg,1.Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.,Hypertens.2014;32(1):3-15;3.,Endocrine Practice 2013;19(2):327-336,；,4.European Heart Journal doi:10.1093/eurheart/tht108;5.,中国高血压防治指南（,2010,）,.,关于我国高伴糖患者血压目标值的一点思考,阜外医院 张宇清,对于高伴糖患者的血压控制目标，欧洲和美国指南的观点更接近，而目前我国指南仍强调采取更低的血压控制目标（,130/80 mmHg,），其根本原因还是考虑到,我国人群中卒中仍然高发。,同时在,JNC 8,指南中指出，,ACCORD,研究证明在高伴糖患者中，,与,SBP140mmHg,相比，,SBP120mmHg,可减少脑血管事件,，尽管在总死亡、冠心病事件、心力衰竭或总的心血管事件等方面并无获益。,医学论坛网,2014.2.14,从降压目标看美国新指南局限性,张宇清,高伴糖人群血压管理的三大问题,起始降压,治疗时机,降压,目标值,起始降压,治疗药物,A,C,B,对于高血压伴糖尿病患者,ARB,是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物,指南,高伴糖患者降压药物优先推荐,美国,2013 AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,1,ACEI,或,ARB,，噻嗪类利尿剂，,BB,，,CCB,2013 ASH/ISH,社区高血压管理指南,2,ACEI,或,ARB,2013 JNC 8,3,ACEI,或,ARB,，噻嗪类利尿剂，,CCB,2013,糖尿病综合,管理方案共识（,AACE,）,4,ACEI,或,ARB,2014 ADA,糖尿病诊疗指南,5,ACEI,或,ARB,欧洲,2013 ESH/ESC,高血压指南,6,ACEI,或,ARB,2013,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（,ESC/EASD,）,7,ACEI,或,ARB,中国,2010,中国高血压防治指南,8,ACEI,或,ARB,1.,Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013,；,2.,Hypertens.2014;32(1):3-15；,3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,.4.Endocr Pract.2013;19(2):327-36,5.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80.,6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7.,Eur Heart J.2013;34(39):3035-87,；,8,中国高血压指南,2010,虽然,ARB,类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外相关指南的一致推荐,1,。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，,ARB,也得到了强烈推荐。,医脉通,2013.12.26,（,JNC 8,专家评）,从指南解析,ARB/HCTZ,在降压治疗中的地位,郭艺芳,ARB,在降压治疗中的地位已受到欧美指南的充分肯定,2014 ASH/ISH,社区高血压管理指南,1,2013 ESH/ESC,高血压指南,2,高血压合并糖尿病,合并慢性肾脏病,冠心病,卒中病史,心力衰竭,高血压合并糖尿病,合并左心室肥厚,合并,MAU,合并慢性肾脏病,陈旧性心梗,心力衰竭,阵发性房颤,终末期肾病和蛋白尿,代谢综合征,1.Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013;2.,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357.,欧美指南对,ARB,作为首选基础用药的推荐,目录,2013-2014,年欧美指南更新概况,从指南更新看高伴糖人群血压管理的三大核心问题,从指南更新看高伴糖人群,MAU,管理,筛查的同时，更要治疗达标,在高伴糖患者的管理中，除了关注以上三个问题外，我们知道大约,20-60%,的高伴糖患者合并,MAU,1-2,，而高伴糖患者的,MAU,情况也与其临床预后密切相关,3-4,。,MAU,对高伴糖患者的影响也早就得到了各国指南的重视,1.,中华内科杂志,2007;46(3):184-188;2.ATTEND,研究报告,;3.,J Am Soc Nephrol.2009;20(8):1813-21,；,4.Diabetes Care 2011;34:2078-83.,既往欧美指南以及中国高血压指南均强调了要关注高血压患者的,MAU,JNC 7,1,ESH/ESC 2007,2,中国高血压防治指南,2010,3,MAU,是高血压患者的主要危险因素之一,MAU,已被证实是心血管事件的独立危险因素，,高血压患者尤其合并糖尿病患者定期检查尿白蛋白排泄量,，,24h,尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白,/,肌酐比值为最佳，随机检测值也可接受。,MAU,是高血压患者亚临床损害表现之一,1.JAMA 2003;289(19):2534-2573;2.J Hypertens 2008;26(4):825;3.,中国高血压防治指南,2010,ESH/ESC 2013,更是强调了对所有高血压患者检测尿蛋白,推荐内容,推荐级别,证据水平,肾脏,建议,所有高血压患者,检测血肌酐和肾小球滤过率（,GFR,）的评估,B,建议,所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白,B,尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系,B,眼底镜检查,对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关,a,C,轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外,C,脑,对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变,b,C,所有高血压患者均要进行,eGFR,检测和微量白蛋白尿（,MAU,）检测,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,不仅如此，,ESH/ESC 2013,还,强调了,要增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,更新：需更加关注,无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值,，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑,需增加以,靶器官损害为导向高血压治疗,的关注,靶器官损害标志物：,包括,MAU,，,PWV,，,LVH,和颈动脉斑块,MAU,：微量白蛋白尿,PWV,：脉搏波速度,LVH,：左心室肥大,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013,对,MAU,患者的用药推荐,推荐内容,推荐级别,证据水平,所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但,当糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿时，更推荐,RAS,抑制剂,A,RAS,抑制剂,比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐,有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用,A,对于慢性肾脏病的高血压患者,，常需要联合用药才能达到目标血压,，建议,RAS,抑制剂和其他种类降压药联用,A,尽管两种,RAS,抑制剂联用能更好的降低蛋白尿，但并,不推荐,A,不推荐醛固酮抑制剂,用于慢性肾脏病患者，特别是与,RAS,抑制剂联用，因为这样会增加肾功能降低和高血钾的风险,C,Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,其他指南对于合并,MAU,的高血压患者用药推荐,指南,合并,MAU,患者降压药物优先推荐,美国,2013 AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,1,ARB,或,ACEI,（,CKD,）,2014 ASH/ISH,社区高血压管理指南,2,ARB,或,ACEI,（,CKD,）,2013 JNC 8,3,ARB,或,ACEI,为基础（,CKD,）,2013,糖尿病综合,管理方案共识（,AACE,）,4,2014 ADA,糖尿病诊疗指南,5,推荐,ARB,或,ACEI,用于蛋白尿或,MAU,患者,（非怀孕）,欧洲,2013 ESH/ESC,高血压指南,6,推荐,ARB,或,ACEI,治疗高伴糖患者的高血压，特别是存在蛋白尿或,MAU,时,2013,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南（,ESC/EASD,）,7,ARB,或,ACEI,中国,2010,中国高血压防治指南,8,ARB,或,ACEI,1.,Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013,；,2.,Hypertens.2014;32(1):3-15；,3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427,.4.Endocr Pract.2013;19(2):327-36,5.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80.,6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7.,Eur Heart J.2013;34(39):3035-87,；,8,中国高血压指南,2010,2,型糖尿病患者服用厄贝沙坦,300mg,正常白蛋白尿,*,恢复率高达,34%,，,优于厄贝沙坦,150mg,正常尿白蛋白尿恢复率,厄贝沙坦,300mg,厄贝沙坦,150mg,对照组,P=0.006,N Engl J Med 2001;345:870-8.,*,正常蛋白尿：尿蛋白排泄率,20 ug/min,IRMA 2,研究,P=NS,IRMA 2,研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球,56,个中心，,590,例合并高血压，持续性,MAU,的,2,型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦,150mg,和,300mg,组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即,UAER,超过,200g,，并且比基线值高出至少,30%,）的时间。,合并,MAU,的,2,型糖尿病患者使用厄贝沙坦,300mg,显著降低糖尿病肾病发生风险达,70%,糖尿病肾病发生率（,%,）,随访时间（月）,未调整的,HR,（,95%CI,）,P,值,按基线,MAU,和治疗后血压,调整的,HR,（,95%CI,）,P,值,厄贝沙坦,150 vs.,对照组,0.61,（,0.34-1.08,）,0.08,0.56,（,0.31-0.99,）,0.05,厄贝沙坦,300 vs.,对照组,0.30,（,0.14-0.61,）,0.001,0.32,（,0.15-0.65,）,0.001,厄贝沙坦,150mg,厄贝沙坦,300mg,70%,N Engl J Med 2001;345:870-8.,IRMA-2,研究,对照组,研究各组血压控制水平接近一致，且按基线,MAU,和治疗后血压调整后，厄贝沙坦,300mg,组仍显著降低显性糖尿病肾病风险达,68%,，,提示厄贝沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用以外,小 结,最新欧美指南普遍将高伴糖患者的血压起始药物治疗时机延后（至,140/80-90mmHg,）；,大部分最新欧美指南也将高伴糖患者的血压治疗目标值提高（至,140/80-90mmHg,）；,ARB,仍是欧美指南推荐的高伴糖患者的首选和基石用药，对于合并,MAU,或蛋白尿的患者，更是首选用药,MAU,一直是各国指南关注的焦点之一，最新欧美指南更是强调了,MAU,的治疗与达标,；IRMA2,和,IDNT,研究提示厄贝沙坦,能,显著降低患者,（微量）白蛋白尿，且高剂量组对（微量）白蛋白尿的降低作用更强,。,谢谢聆听！,