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第一章 口腔粘膜病学概论
口腔粘膜（mucosa）：是口腔内的湿润衬里正常的口腔粘膜：湿润、光滑、呈粉红色，
除皮脂腺外，没有其它附件。如果达不到此标准，就会发生疾病。如口干症、口腔粘膜溃疡、粘膜白斑、肿瘤等。
分类：被覆黏膜、咀嚼黏膜、特殊黏膜
结构：上皮层（基层、棘层、粒层、角化层）、固有层、黏膜下层、基底膜
功能：
1、屏障保护功能（唾液屏障、上皮屏障、免疫细胞屏障、免疫球蛋白屏障）
2、感觉功能
3、温度调节及分泌功能等
口腔黏膜病oral mucosal diseases：是涵盖主要累及口腔黏膜组织的类型各异、种类众多的疾病总称。
★口腔黏膜病的基本特点
（1）性别：某些疾病具有明显的性别差异，如RAU发生于女性者明显多于男性
（2）年龄：如复发性阿弗他溃疡（RAU）好发于青壮年
（3）部位：
口底-舌腹的U形区、颊粘膜内侧三角形口角区、软腭复合体为口腔黏膜危险区域。
（4）损害：
①更迭性与重叠性（同一疾病在不同阶段可出现不同类型的损害称为更迭性；不同疾病在不同阶段出现相同的损害称为重叠性）
②部位的差异性
③病损的共存性
（5）诊断方法：①结合临床病损诊断，②结合病理检查，③治疗性诊断
（6）治疗：①同病异治、②异病同治、③局部疾病全身治疗、④中西医结合治疗
（7）转归：大多预后良好，某些也有癌变的可能
★★口腔黏膜病的基本临床病损
（1）斑macule与斑片patch：指皮肤黏膜上的颜色改变，常较周围颜色变深，直径小于2cm称为斑，大于2cm称为斑片。斑与斑片一般不高出黏膜表面，不变厚，亦无硬结。
（2）丘疹与斑块
丘疹papule：黏膜上小的实体性突起，针头大小，直径一般小于1cm。基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可以为尖形、圆形或扁平形，颜色呈灰白色或红色，消退后不留痕迹。扁平苔藓为典型的丘疹，常排列成网状、环状、带状、斑块。
斑块plaque或丘斑：多数由多个丘疹密集融合而成、直径大于1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，表面比较平滑或粗糙，可看到有沟裂将病损分割开。白斑和癌可呈现丘斑病损
（3）疱vesicle：黏膜内贮存液体而成疱，呈圆形突起，直径小于1cm。
上皮内疱或稽层内疱——疱在上皮内，只有上皮的部分形成疱壁，疱壁较薄而柔软。
上皮下疱或基层下疱——疱在上皮下，上皮全层构成疱壁，疱壁较厚。
（4）大疱bulla：疱损害直径大于1cm
（5）脓疱pustule：由脓性物取代透明的疱液
（6）溃疡ulcer：是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，表层坏死脱落而形成凹陷。
（7）糜烂erosion：是黏膜的—种表浅缺损，为上皮的部分损伤，不损及基底细胞层。
（8）结节nodule：是一种突起于口腔黏膜的实体病损，为结缔组织团块，迫使其表面上皮向外突起，形成表浅损害，其大小不等，形状不定，一般为5cm，颜色从粉红至深紫色。
（9）肿瘤tumor：是一种起自黏膜而向外突起的实体性生长物，其大小、形状、颜色不等。
（10）萎缩atrophy：为组织细胞的体积变小，但数量不减少。可呈现发红的病变，上皮变薄发红，表面覆盖的上皮变薄，结缔组织内丰富的血管分布清楚可见，病变部位略凹陷，特有的一些上皮结构消失，被一薄层上皮所取代。
（11）皲裂rhagades：为黏膜表面的线状裂口，由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成。
（12）★假膜pseudomembrane：为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成，可以擦掉或撕脱。
（13）痂crust：为纤维素性及炎性渗出物与上皮表层粘连凝固而成，多为黄白色痂皮。
（14）鳞屑scale：是指已经或即将脱落的表皮角质细胞，常由角化过度和角化不全而来。
（15）坏死与坏疽
体内局部细胞的病理性死亡称为坏死necrosis，较大范围的坏死，又受腐败细菌作用而发生腐败称为坏疽gangrene
第二章 口腔黏膜感染性疾病
一、单纯疱疹herpes simplex：由单纯疱疹病毒HSV所致的皮肤黏膜病。临床上以出现簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发。
★【病因】：单纯疱疹病毒(主要是1型）
★【临床表现】
（1）原发性疱疹性口炎：6岁以下儿童多见，尤其是6个月至2岁
①前驱期—潜伏期4-7天，以后出现发热、头疼、乏力、淋巴结肿大等全身症状。患儿常有流涎、拒食、烦躁不安。经1-2天后，口腔粘膜广泛充血水肿，附着龈、龈缘急性炎症。
②水疱期—出现成簇小水疱，特别是邻近乳磨牙的上腭及龈缘处。水疱壁薄，破后形成浅表溃疡。
③糜烂期—成簇的水疱破后可形成大面积糜烂，继发感染、黄色假膜、皮肤损害形成痂壳。
④愈合期—糜烂面逐渐愈合，病程约7-10天
（2）复发性疱疹性口炎：原发病变愈合后，约30-50%可复发。
损害特征表现为①唇疱疹，多个成簇的庖 ②总是在原先发作过的位置或邻近原先发作过的位置。全身反应轻。愈合后不留瘢痕，可有色素沉着。
★★【鉴别诊断】：

急性疱疹性龈口炎
疱疹样口疮RAUl
好发年龄
婴幼儿
成人
发病情况
急性发作，全身反应较重
反复发作，全身反应较轻
病损特点
①成簇小水疱，疱破后成为大片浅表溃疡；
②损害遍及口腔黏膜各处；
③可伴皮肤损害
①散在小溃疡，无发疱期；
②损害仅限于口腔的非角化黏膜；
③无皮肤损害
疱疹性咽峡炎——柯萨奇病毒A4引起，全身反应轻，病变只限于口腔后部，牙龈不受损害
多形性红斑——有虹膜状红斑，最常见的病变为大面积糜烂。
★【治疗】
1、抗病毒治疗（①核苷类抗病毒药物，如阿昔洛韦；②利巴韦林/病毒唑，广谱抗病毒药物）
2、局部治疗（减轻疼痛、促进溃疡愈合、预防继发感染；①氯己定漱口液、②阿昔洛韦软膏、③散剂、④含片⑤抗生素糊剂）
3、对症和支持疗法（补充营养、维持水电解质平衡）
4、中医中药治疗
二、★★带状疱疹
是由水痘-带状疱疹病毒VZV引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显神经痛。
【病因】：水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）
儿童发病可引起水痘，成人和老年人发病则引起带状疱疹
传染途径：飞沫传染和皮肤接触传染
★【临床表现】
1、前驱症状
2、表现：红色斑疹、成簇水疱、单侧分布、破裂结痂、继发感染、愈后不留瘢痕、可有暂时性的色素沉着
3、剧烈疼痛
4、胸腹或腰部带状疱疹 占70%；
5、三叉神经带状疱疹 占20%
第一支（眼支）：剧烈疼痛，并发角膜炎或全眼球炎，严重时可失明
第二支（上颌神经）：上唇、腭、颞下、颧部、眶下皮肤
第三支（下颌神经）：舌、下唇、颊及骸部皮肤
Ramsay-Hunt综合征：水痘-带状疱疹病毒侵犯膝状神经节时，可出现面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征，称为~
【治疗】
1、抗病毒药物治疗（阿昔洛韦、聚肌胞、阿糖腺苷、阿糖鸟苷）
2、免疫调节药物治疗（转移因子、胸腺素）
3、止痛（卡马西平、氦氖激光照射神经根、针灸）
4、神经营养药物
5、糖皮质激素抗炎治疗（早期类固醇药物如强的松抗炎止痛效果较好，轻型及50岁以上患者禁用）
6、局部治疗（消炎防腐及抗菌、抗病毒的含漱剂和涂擦剂）
7、中医中药治疗
三、手足口病HFMD
该病以手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床特征。为丙类传染病
【病因】柯萨奇病毒A16和肠道病毒71型，柯萨奇病毒A16多在婴幼儿中流行，而肠道病毒71常致较大儿童及成年人罹患。
【流行病学】夏秋最常见，通过空气飞沫，唾液、粪便、污染的水源传播,3岁以下幼儿多见。
【临床表现】：
1）全身表现：低热，咽部疼痛等上呼吸道感染症状
2）口腔：疱疹
3）皮肤：皮疹---水疱---痂
【治疗】：
1）对症治疗
2）抗病毒治疗
3）中医中药治疗
4）局部用药治疗
四、★★口腔念珠菌病
病理特征为增厚的不全角化上皮，其中有白色念珠菌菌丝侵入，称为上皮斑。PAS染色可见菌丝垂直地侵入角化层，其基底处有大量炎细胞聚集，并能形成微脓肿
★【病因】：念珠菌的机会性感染，假丝菌为致病形式。
★【临床表现】：主要症状为口干、发黏、黏膜烧灼感、疼痛、味觉减退等
1、念珠菌性口炎（鉴别）

★急性假膜型念珠菌口炎（新生儿鹅口疮或雪口病）
★急性红斑型念珠菌口炎(抗生素口炎、抗生素性舌炎)
★慢性红斑型（萎缩型）念珠菌口炎（义齿性口炎）
慢性增殖性（肥厚型）念珠菌口炎（念珠菌性白斑病）
年龄
新生儿多见，出生后2-8天内发生
成年人，伴有消耗性疾病。
成年人，女性多见

成年人
部位
好发颊、舌、软腭及唇部皮肤
颊、口角、舌背
上颌义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜
颊黏膜，尤其口角内侧三角区

表现
①黏膜充血区，散在白色柔软小斑点，或融合成乳酪状斑块。②附着不紧密，可拭去、暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血③婴儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，全身症状较轻④少数可蔓延至气管和支气管。
①抗生素的长期应用（青、链霉素）②黏膜充血糜烂、舌背乳头团块状萎缩，周围舌苔增厚。③患者味觉异常或丧失、口腔干燥、黏膜灼痛。
①损害区黏膜呈亮红色水肿或黄白色条索状或斑块状假膜
②常伴有上腭黏膜乳头状增殖

①结节状或颗粒状白色斑块
②腭部损害多有义齿性口炎而来，黏膜呈乳头状增生③属癌前病变

念珠菌唇炎（candidal cheilitis）
念珠菌性口角炎
（candidal angular cheilitis）
慢性黏膜皮肤念珠菌病
（chronic muco-derma candidiasis）CMCC
年龄
多发于50岁以上年老人
多发于儿童、体弱病人、血液病患者
幼年发病，病程数年至数十年
部位
多发于下唇
双侧口角患病
口腔黏膜、皮肤及甲床
表现
①伴发念珠菌性口炎及口角炎②Gansen分型：糜烂型：下唇唇红中份长期存在鲜红色糜烂面，周围过角化，表面脱屑；颗粒型：下唇肿胀、唇红皮肤交界区有散在突出的小颗粒③镜检确诊：芽生孢子、假菌丝
①口角区皮肤黏膜交界处充血、糜烂、皲裂、渗出、结痂②与咬合垂直距离缩短有关（口角区皮肤塌陷呈沟槽状、唾液溢出呈潮湿状态）

①伴内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下②经久不愈或反复发作的鹅口疮和口角炎、皮损特点初期为红斑、疣状增殖，表面结痂，后形成结节。③分为早发型、弥散型、内分泌型和迟发型

5、艾滋病相关白色念珠菌病
艾滋病患者中白色念珠菌感染甚为常见
【诊断】：病史+临床表现+实验室检查
①涂片法：标本放在载玻片上 10%KOH溶液，光镜观查芽生孢子和假菌丝
②培养法：标本接种沙氏培养基 3-4天形成乳黄色圆形突起的菌落
棉拭子法、唾液培养法、含漱液浓缩法、纸片法
③免疫法： 较强的免疫交叉反应，假阳性率较高；
④活检法：慢性或肥厚性损害
⑤基因诊断：
★【治疗】
（1）局部药物治疗：2-4％碳酸氢钠溶液、0.2%氯己定（有抗真菌作用 ）、西地碘（华素片）制霉菌素、咪康唑
（2）全身抗真菌药物治疗：如氟康唑
（3）增加机体的免疫力：加强营养，增强免疫力如注射胸腺肽、转移因子
（4）手术治疗：念珠菌白斑伴中度以上上皮异常增生者应考虑手术切除
★【预防】：
①避免产房交叉感染，分娩时注意严格消毒；
②婴儿的口腔护理：经常用温开水擦拭婴儿口腔，哺乳用具煮沸消毒，哺乳前清洗乳头；
③儿童在冬季宜防护口唇干裂，改正舔唇吮舌的不良习惯；
④长期使用抗生素和免疫抑制剂的患者或患慢性消耗性疾病的患者，应警惕念珠菌病的发生
五、口腔结核
【分类】
1、口腔黏膜结核初疮2、口腔黏膜结核性溃疡3、口腔寻常狼疮
【临床表现】
1、口腔黏膜结核初疮
①儿童多见
②对于结核菌素阴性的个体，口腔黏膜是结核杆菌首先入侵的部位
③顽固性无痛性溃疡，周边有硬结
④典型口腔损害多发于口咽部位及舌份
2、口腔黏膜结核性溃疡
①可发生在口腔黏膜任何部位（常见舌部）疼痛明显
②溃疡：边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，
③基底：暗红色桑椹样肉芽肿。
④边缘：微隆呈鼠啮状，向中卷曲，形成潜掘状边缘
⑤肺结核患者抵抗力差时形成皮肤口腔结核：结核菌素试验为阴性，预后差
3、口腔寻常狼疮
①好发于无病灶且免疫好的青少年
②表现为结节（绿豆大小、圆形苹果酱色、围以苍白皮肤）继发感染，坏死，组织缺损，形似狼噬，名狼疮。
【诊断】
临床表现、年龄和结核病史、红细胞沉降率、胸部X线透视、X线片检查、结核菌素试验、活体检查
【治疗】
1、抗结核治疗2、局部封闭治疗3、对症治疗：支持疗法，注意休息、补充营养
六、球菌性口炎(coccigenic stomatitis)
临床上以形成假膜损害为特征，故又称为膜性口炎。多见于体弱和抵抗力低下的患者。
【病因】金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起，
【临床表现】
①口腔黏膜的任何部位好发，表面充血、灼痛
②灰白色或黄褐色假膜（脱离的上皮细胞、细菌、渗出的纤维蛋白原）
③假膜厚、突出黏膜表面、光滑、易拭去遗留糜烂面
④疼痛、口臭
⑤区域淋巴结肿大
⑥全身反应轻微
【治疗】
1、控制感染2、补充维生素3、中药治疗
4、局部治疗（消毒防腐药物含漱、5%金霉素甘油涂擦、散剂及喷雾剂）
七、坏死性龈口炎（坏疽性口炎）Necrotic ulcerative gingivo-stomatitis
【临床表现】
①初期颊黏膜红肿硬结、溃疡坏死
②溃疡深在、范围大、腐坏组织脱离、洞穿性损害，“穿腮露齿”
③特异性腐败恶臭
④伴有坏死性龈炎的症状
【治疗】
1、急性期的治疗2、全身抗感染3、全身支持治疗（补液、输血、足量维生素、高蛋白饮食）4、中药治疗
第三章 口腔黏膜超敏反应性疾病
一、概述
变态反应(allergic reaction)又称超敏反应(hypersensitivity)：是指机体受到抗原(antigen)或半抗原(hapten)刺激后，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的异常适应性免疫应答，常表现为免疫反应性增强，多在机体受同一种抗原物质再次刺激后发生。
变态反应发生条件：抗原物质的刺激及机体免疫反应异常
超敏原：进入机体引起变态反应的抗原物质称为超敏原或变应原。
变态反应分型：
第Ⅰ型变态反应（反应素型）：介导物质为肥大细胞和IgE。药物过敏性口炎、血管神经性水肿属于此型。
第Ⅱ型变态反应（细胞溶解型或细胞毒型）：抗体为IgG或IgM
第Ⅲ型变态反应（免疫复合物型）：抗原抗体复合物引起
第Ⅳ型变态反应（迟发型或结核菌素型）： 细胞介导的超敏反应，为迟发型超敏反应
★【超敏反应性疾病的临床特征】：突发性、复发性、可逆性、间歇性、特异性
★【超敏反应性疾病的治疗】：
（1）首先是找出可疑致敏物质，去除并避免再次接触致敏物质
（2）给予抗组胺药抑制炎症活性介质的释放，减少各种变态症状。
（3）10%葡萄糖酸钙加维生素C静脉注射可增加血管致密性，减少血管的渗出，减轻炎症反应。
（4）肾上腺皮质激素/糖皮质激素
（5）病情严重者应用肾上腺素
（6）支持疗法：高蛋白、高营养的食物、大量的维生素C
（7）局部对症治疗
（8）中医中药治疗
二、★★药物变态反应性口炎
药物变态反应性/超敏性口炎allergic medicamentosus stomatitis：I型，是药物通过口服、注射、吸入、敷贴或局部涂搽、含漱等不同途径进入机体内，使超敏体质者发生超敏反应而引起的黏膜及皮肤的变态反应性疾病。
★【临床表现】
初次：潜伏期4~20天，平均7~ 8天，才发生变态反应。　
再次用药：10小时发生药物变态反应。
前驱症状：全身不适、头痛、咽痛及低热　　
口腔粘膜病损
①多见于唇及颊、舌前2/3；
②初起时，黏膜有烧灼感，明显充血、水肿，有时出现红斑、水疱（单个水疱以舌背中部为好发部位）。水疱破溃后形成糜烂或溃疡，病变面积大，外形不规则，表面有渗出物，形成假膜。
③口唇溃烂、张口受限。
④唾液增多、局部淋巴结肿大压痛。
皮肤病损
①好发于口周皮肤、颜面部、四肢下部、手足和躯干。
②表现为红斑、丘疹和水疱，以红斑上出现水疱多见。
③瘙痒不适，疼痛不明显。
★固定性药疹fixed drug eruption：药物变态反应所致病损，若在同一部位，以同一形式反复发生，则称为~
莱氏综合征Lyell syndrome：重型药物超敏反应又称莱氏综合征，可发生全身广泛性的大疱，波及全身体窍黏膜和内脏，称为中毒性表皮坏死松解症。
三、变态反应性接触性口炎(IV型)
变态反应性接触性口炎allergic contact stomatitis：超敏体质者的口腔局部黏膜与变应原接触后，发生超敏反应而引发的一种口腔黏膜炎症性疾病。如接触银汞合金中的汞、修复材料中的甲基丙烯酸甲酯、抗生素软膏，它属于IV型超敏反应。
四、血管神经性水肿（I型）
血管神经性水肿angioneurotic edema：又称巨型荨麻疹，亦称奎英克水肿。为一种急性局部反应型的粘膜皮肤水肿。为I型超敏反应性疾病，特点是突然发作局限性水肿，但消退亦较迅速。
病变好发部位：头面部疏松结缔组织处，上唇较下唇好发，下眼睑较上眼睑好发。
五、★★多形性红斑(III或IV型)
多形性红斑（erythema multiforme）：又称多形性渗出性红斑，是皮肤粘膜的一种急性渗出性炎症性疾病。发病急，具有自限性和复发性；皮肤和粘膜可同时发病或单独发病；病损表现为多种形式：红斑、丘疹、疱疹、糜烂及结节。
★【临床表现】青壮年多见、起病急骤，病程２~４周，有自限性及复发性，春秋季发病。
1、轻型：一般无或有轻度的全身症状，头痛、低热、乏力、关节痛等全身不适。病损只限于粘膜和皮肤
（1）口腔粘膜病损：
①口腔粘膜病损分布广泛。
②粘膜充血水肿，红斑及水疱，疱破后形成大面积糜烂，上有厚的假膜
③病损易出血，形成厚的血痂
④疼痛明显，影响进食
⑤口臭明显，淋巴结肿大
（2）皮肤病损：
①皮肤病损常对称分布，好发于手背、足背、手掌、四肢伸侧、躯干。
②皮肤典型病损为虹膜状红斑
虹膜状红斑iris lesion：为多形性红斑的典型表现，为直径0.5cm左右的圆形红斑，中心有栗粒大小的水疱，又称靶形红斑，多见于腕部、踝部及手背。
③自觉瘙痒感，无明显疼痛
2、重型：常有严重的全身症状，高热39-40℃,全身无力、肌肉疼痛、头痛关节痛、咳嗽、鼻炎、咽炎、结膜炎。
（1）皮肤病损：红斑、大疱、丘疹、结节等，疱破后形成大面积糜烂面。患者疼痛明显。
（2）粘膜病损：口腔表现与轻型者相同，眼睛、鼻腔等多部位也出现粘膜糜烂及炎症，以眼睛病变为重。由于身体多腔孔受累，所以也称多窍糜烂性外胚层综合征，斯－约综合征。
斯-约综合征Steven-Johnson syndrome：为多形性红斑的重型，有严重的全身表现，病变累及身体各腔孔，被称为多窍糜烂性外胚层综合征。
轻型者一般2—3周可以痊愈。但重型者或有继发感染时，病期可延长至4—6周。
第四章 口腔黏膜溃疡类疾病
一、★★复发性阿弗他溃疡RAU
★【临床表现】：复发性、周期性、自限性、灼痛感明显
①圆形或椭圆形溃疡
②黄、红、凹、痛的临床特征
③长短不一的“发作期（前驱期-溃疡期)-愈合期-间歇期”周期规律
④自限性
⑤反复发作
轻型、重型与疱疹样复发性阿弗他溃疡的鉴别

好发部位
大小
数目
表现
全身症状
持续时间
形成瘢痕
MiRAU
唇、颊、舌、软腭等无角化或角化较差的黏膜
直径＜5mm,圆形或椭圆形
3-5个，散在分布
“黄、红、凹、痛”

一般无
10-14天
否
MaRAU
初始好发于口角，其后有向口腔后部移行的发病趋势
直径＞10mm大而深，似弹坑
1-2个
深达粘膜下层，疼痛剧烈
低热、乏力、淋巴结肿痛

可达1-2个月或更长

是
HU
同轻型
直径约2mm
＞10个
相邻溃疡可融合，疼痛最重
低热、乏力、淋巴结肿痛
10-14天
否
【治疗】
治疗目的：减轻疼痛、促进溃疡愈合、延长复发间歇期
治疗原则：
1. 寻找诱因并加以控制
2. 优先选择局部治疗，其中局部应用糖皮质激素已成为治疗RAU的一线药物。对于症状较重及复发频繁的患者，采取局部和全身联合用药；
3. 加强心理疏导，缓解紧张情绪
治疗方法：
（1）局部治疗：消炎、止痛、防止继发感染、促进愈合
A、消炎类药物：膜剂、软膏、含漱剂、含片、散剂、超声雾化剂
B、止痛类药物：如利多卡因凝胶、喷剂
C、促进愈合类药物：如重组人表皮生长因子凝胶
D、糖皮质激素类药物
E、局部封闭：对经久不愈或疼痛明显的MaRAU，可作溃疡下封闭注射
（2）全身用药：对因治疗、减少复发、争取缓解。包括糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫增强剂等
（3）中医中药治疗、物理治疗、心理治疗
【鉴别诊断】：急性疱疹性龈口炎与疱疹性RAU鉴别

急性疱疹性龈口炎
疱疹性RAU
好发年龄
婴幼儿
成人
发病情况
急性发作，全身反应较重
反复发作，全身反应较轻
病损特点
成簇小水疱，疱破后成为大片浅表溃疡；损害遍及口腔黏膜各处；可伴皮肤损害
散在小溃疡，无发疱期；损害仅限于口腔的非角化黏膜；无皮肤损害
二、白塞病
白塞病BD（Behce’s disease）：细小血管炎为病理基础的慢性进行性、复发性、系统损害性疾病。口腔、眼、生殖器、皮肤病损为主要特征。口腔溃疡的发病率达100%.
★【临床表现】
1、常见病损和体征
（1）口腔溃疡：与RAU类似，多为BD的首发和必发症状
（2）生殖器溃疡：75% 间歇期大于口腔溃疡、溃疡大而深；疼痛剧烈、愈合慢，可留有瘢痕。
（3）皮肤损害：结节性红斑、毛囊炎、针刺反应。
①结节性红斑：65%，多发生在四肢，，尤其下肢多见红斑多发，直径1-2cm，中等硬度，触痛。30%的新发病损有1cm宽的红晕，具有诊断意义；一周后自愈，无瘢痕
②毛囊炎
③★针刺反应skin pricked reaction：具有诊断意义的BD特征性表现，指患者接受肌肉注射后，进针处可出现红疹和小脓点，或静脉注射后出现血栓性静脉炎。
④其他：痤疮样皮疹：40%，头及胸背部；脓疱性结节；还可看到多形性红斑样损害、sweet病样皮损
（4）眼部病变：最常见的是葡萄膜炎
2、少见病损和体征
①关节炎：累及大关节，膝关节最多见，红肿热痛，关节腔积液。
②心血管系统：血管系统，静脉、动脉、心脏
③消化系统：发热、腹痛、恶心、呕吐、消化道出血
④神经系统：头晕、头痛，意识感觉障碍
⑤呼吸系统：肺部病变，胸痛、咳嗽
⑥泌尿系统：肾炎
★★【诊断】：临床症状＋体征
1990年BD国际研讨会诊断标准：复发性口腔溃疡＋以下任意两项。
①复发性生殖器溃疡；②眼疾；③皮肤损害（结节性红斑等）④皮肤针刺反应阳性。
三、创伤性血疱和创伤性溃疡
——指物理性、机械性、化学性刺激引起的病因明确的粘膜病损。
（一）创伤性血疱
【临床表现】
急食擦伤：
部位：咀嚼一侧的软腭、舌腭弓
表现：异物感，疱壁薄、易破裂，疱破后，疼痛明显
咬伤：
部位：口角区或两颊咬合线附近
表现：疱小，可伴溃疡和糜烂
（二）创伤性溃疡
【临床表现】
1.褥疮性溃疡/压疮性溃疡：由持久的非自伤性机械性刺激造成，多见于老年人，残根残冠或不良修复体长期损伤黏膜，溃疡深及黏膜下层，边缘轻度隆起，色泽灰白，疼痛不明显
2、Bednar溃疡：由婴儿吮吸拇指或过硬的橡皮奶头引起。固定发生于硬腭、双侧翼钩处黏膜表面，双侧对称性分布。溃疡浅表，患儿哭闹不安，拒食。
3、Riga-Fede溃疡：专指发生于儿童舌腹的溃疡。因过短的舌系带和过锐的新萌中切牙长期摩擦引起，舌系带处充血、肿胀、溃疡。
4.自伤性溃疡：外形不规则，深在，长期不愈，疼痛不明显
5.化学灼伤性溃疡：易碎的白色薄膜，溃疡表浅，疼痛明显
6.热灼伤性溃疡：疱，疼痛明显
【治疗】①去除不良刺激②改变不良习惯③局部用药④全身用药
四、放射性口炎radiation stomatitis
【临床表现】
1、急性放射形口炎：发红；水肿；假膜；灼热疼痛；腺体萎缩；口干；溃疡
2、慢性放射性口炎：腺体、舌乳头萎缩；味觉异常；伴白念感染
五、赖特尔综合征
关节炎、尿道炎和结膜炎三联征，突发严重的急性大关节炎和韧带肌腱附着点炎症是该病最突出的症状
【临床症状】多见于年轻男性
（一）主要症状
1.尿道炎：最常见的首发症状。尿频尿痛，尿道口粘膜充血、水肿、红斑、溃疡，脓性分泌物
2.结膜炎：轻度灼热、发痒、砂粒感
3.关节炎：100%，下肢大关节为主，膝关节最多见，香肠指
（二）其他症状
1.口腔溃疡：无痛性溃疡
硬腭：浅表性溃疡，呈剥脱性红斑状
颊、软腭、舌根：溃疡周界清晰
2.龟头炎：浅表性溃疡，呈漩涡状排列，表现为红疹或干燥的结痂，无痛
3.脓溢性皮肤角化病：躯干、四肢，粟粒大密集的小脓疱，表面覆有鳞屑，痒，不留瘢痕
4.其他并发症：多脏器炎症
★【诊断】：外周关节炎持续一个月以上，并发尿道炎或宫颈炎即可诊断
发生于口腔的溃疡，举4个如何鉴别（考题）

MaRAU
创伤性溃疡
癌性溃疡
结核性溃疡
年龄
多见中青年
不限
多见老年
多见中青年
好发部位
口腔后部
唇、颊、舌磨牙后区
舌腹舌缘、口底、软腭复合体
唇、前庭沟、舌
溃疡特征
深，形状规则，边缘齐，无浸润性
深浅不一，形状不规则，与损失因素契合
深浅不一，边缘不齐，周围有浸润，质硬，底部菜花状
深在，形状不规则，周围轻度浸润，呈鼠噬状，底部肉芽组织
周期性
有
无
无
无
复发性
有
无
无
无
自限性
有
无
无
无
全身情况
较好
好
弱或恶病质
肺结核体征
病理
慢性炎症
慢性炎症
细胞癌变
朗格汉斯巨细胞
第五章 口腔黏膜大疱类疾病
一、天疱疮（pemphigus）
天疱疮pemphigus：是一种严重的慢性粘膜-皮肤的自身免疫性疾病。可分为★寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。
好发年龄：40-60岁
基本病变：大疱性病损，56%仅有口腔损害，32%口腔伴皮肤损害，12%仅有皮肤损害。
★寻常型天疱疮发生口腔黏膜损害最为多见。损害特点表现为口腔黏膜的大疱。约70%的患者，口腔是初发部位，90%患者在病程的过程中出现口腔病损，50%患者终身仅累及口腔。
【病理】：棘层松解、上皮内疱。直接免疫荧光法可见棘层网状荧光图形；间接免疫荧光法可见抗棘细胞层的抗体。
★【临床表现】：
1、寻常性天疱疮：此型天疱疮几乎都有口腔损害，而且常为初发部位。
（1)口腔损害：口腔是早期出现病损的部位，可先于皮肤或与皮肤同时发生。
①大疱：疱壁薄、透明、极易破溃，出现不规则的糜烂面→上皮剥脱形成红色的“剥脱面”②疱破后可看到一层卷曲的疱壁，向周缘退缩，而且所形成的剥脱面＞原疱的面积。这种现象称周缘扩展。
★③揭皮试验阳性：将疱壁撕去或提取时，常连同邻近外观正常的粘膜一并无痛性地撕去，并遗留下一鲜红的创面，这种现象称为揭皮试验阳性
★④尼氏征（Nikolsky）阳性：用手指侧向推压外表正常的皮肤或粘膜，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动；用舌舔及粘膜，可使外观正常的粘膜表层脱落或撕去
⑤牙龈的损害可表现为典型的剥脱性龈炎或坏死性溃疡性龈炎。大面积的糜烂面、刺激痛、继发感染、糜烂面难以愈合。
⑥咀嚼吞咽困难、唾液增加、淋巴结肿大。
（2）皮肤的损害：多发生在口腔粘膜损害的数周或数月以后。易出现于前胸，躯干及头皮、颈部、腋窝、腹股沟等易受摩擦处。
①正常皮肤上出现多个大小不等的水疱，不融合。
②水疱丰满，不久因棘层松解，水疱向周围扩大而变松弛。
③疱破裂，剥脱，形成红色的糜烂面。
④后期，由于皮肤广泛的糜烂感染、大量的渗出、失去蛋白及电介质，使病人的抵抗力下降而发生败血症。
⑤在没有激素治疗之前，死亡率很高。一年内达50%。
（3）其他部位的损害：出现部位，鼻腔、眼、外生殖器、肛门等。不易恢复。
２、增殖型天疱疮
损害特点：红斑、大疱，肉芽组织增殖呈乳头状并伴有角化性表现。
口腔粘膜乳头状增生表面隆起呈沟裂状。
３、落叶型天疱疮
口腔少见，可见小而不明显的糜烂面。
皮肤表现为大疱，疱破裂后有黄褐色的鳞屑痂、边缘翘起呈叶状，类似剥脱性皮炎。
4. 红斑型天疱疮
口腔少见，特点为红斑的基础上的鳞屑并结痂。“蝶形”叶状损害类似于DLE。
【诊断】
1、临床表现：损害特征、病程、全身情况
2、细胞学检查：天疱疮细胞或棘层松解细胞
3、活体组织检查：取材时防止上皮与其下组织的分离。
4、免疫学检查：
★【治疗】糖皮质激素等免疫抑制剂的合理应用，防止各种并发症。
（1）支持疗法：维持电解质和酸碱平衡
（2）局部治疗：含漱剂、软膏等
（3）全身药物治疗：糖皮质激素为首选药物。使用遵循“足量、从速、渐减、忌燥”的原则。分为起始、控制、巩固、维持四个阶段。轻者，泼尼松的起始量可为30-40mg/d；重者60-100mg/d，情况稳定者可给予小剂量泼尼松＜7.5 mg/d长期维持，直至停止药物治疗
（4）中医中药：减少皮质激素的副作用。
类天疱疮——自身免疫性疾病。分为大疱性类天疱疮和瘢痕性类天疱疮。
二、大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid）
【概述】：是一种慢性自身免疫性的皮肤粘膜病。
【临床特点】：①皮肤上的张力性水疱。②无棘层松解。疱破裂形成大面积的糜烂面。　　　　　
③多发生在老年人。病程长。愈后好
三、瘢痕性类天疱疮
是一种自身免疫性疾病。病程缓慢3-5年，也可迁延一生。以水疱为重要表现、好发于口腔、结合膜等体窍粘膜，愈合后有瘢痕形成。
【临床特征】
1、口腔损害：牙龈受损，是最早出现的部位和特征。牙龈最典型的表现呈剥脱性龈炎样损害，疱壁较厚，尼氏征阴性。愈合后出现瘢痕。口腔内的任何部位都可发生
2、眼部反复炎症可致睑球粘连。
3、皮肤损害表现为张力性水疱，疱壁厚，尼氏征阴性。
4、其他部位：咽、气管、尿道、阴部和肛门等粘膜受累。愈合缓慢，但愈后较好

天疱疮
类天疱疮
水疱
壁薄，松弛性大疱
壁厚，张力性大疱
尼氏征
阳性
阴性
组织病理
棘层松解、上皮内疱
无棘层松解、上皮下疱
免疫病理
直接免疫荧光法可见棘层网状荧光图形；间接免疫荧光法可见抗棘细胞层的抗体。
直接免疫荧光法可见基底膜区细长的荧光带；间接免疫荧光法可见抗基底膜带的抗体。
第六章 口腔斑纹类疾病
癌前病变：在组织学上确定一种异常病变，它可能直接发展成癌而不易恢复正常，这种异常病变就是所谓的“癌前病变”，癌前病变并不意味着必然发展为癌，而是病变恶变可能性增加的标志.
癌前状态：是指发生癌的危险性增高的一种临床状态，它在发生发展过程中可出现某种具有癌变潜能的病变—癌前病变，好比萎缩性胃炎不是癌前病变，但其胃黏膜上皮可出现异常增生，后者才称为癌前病变，前者称为癌前状态或疾病。
一、口腔扁平苔藓
★口腔扁平苔藓OLP：是一种常见口腔黏膜慢性炎症性疾病，好发于中年女性，属于癌前状态。口腔病损呈不规则的白色条纹或斑块；皮肤病损呈紫红色多角形扁平丘疹，可见网状白色条纹即Wickham纹。
【病因】：精神因素、内分泌因素、免疫因素、感染因素、微循环障碍因素、遗传因素等
【病理】：上皮过度不全角化、基底层液化变性、固有层有密集的淋巴细胞呈带状浸润。还可见嗜酸性红染的胶样小体
★【临床表现】：
（1）口腔黏膜病损：
①由小丘疹连成的线状白色或灰白色花纹。属角化异常。
网状型：灰白色网状花纹稍高起粘膜表面。多见于颊部、前庭沟。
环状型：灰白色微小丘疹组成的细条纹，稍高隆起成环状、半环状。唇红、颊部等。
斑块型：类圆形或椭圆型，微凹下，多发生在舌背。
水疱型：水疱为透明或半透明状，周围有斑纹或丘疹。
萎缩型
②病损左右对称，以颊部最为多见。
③病损区粘膜正常或充血、糜烂、溃疡、萎缩和水疱。
④病损的严重程度不同，临床症状也不相同，从粘膜的粗糙、木涩感到局部粘膜不适、烧灼、疼痛感
⑤有色素沉着
按病损基部粘膜状况分型：
普通型/非糜烂型：白色线纹间及病损周围粘膜正常，无充血、糜烂。多无症状。
糜烂型：线纹间及病损周围粘膜充血、糜烂。刺激痛，自发痛。
不同部位的表现：
舌：多发生在舌前2/3区域。舌背表现为斑块型及萎缩型，舌缘及舌腹部表现为网状或糜烂型。
唇部：下唇唇红多见，多为网状或环状的白色花纹，伴有鳞屑。但病损不会超过唇红缘而涉及皮肤。可发生水疱、糜烂、结痂。
牙龈：萎缩、糜烂型多见，充血，周边可见白色条纹
腭部：少见，常位于硬腭牙龈附近，中央萎缩发红，边缘色白隆起
颊部：网状、环状、水疱型及糜烂型
（2）皮肤病损：
①多见于四肢屈侧，左右对称。
②呈紫红色或暗红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，粟粒至黄豆大小，微高出皮肤表面，边界清楚。
③小丘疹表面可见到白色的小斑点或浅的网状白纹称Wickham纹。
④有瘙痒感。
⑤有色素沉着。
（3）指（趾）甲病损：
①多见于拇指。
②甲板萎缩变薄、无光泽，表面出现纵沟、点隙或嵴。
③一般无自觉症状，继发感染时可引起疼痛，甚至溃疡坏死、脱落。
【治疗】：
1）心理治疗
2）局部治疗：
①去除局部刺激因素，消除感染性炎症②维A酸类药物
③肾上腺皮质激素④抗真菌药物⑤环孢素
3）全身治疗：
①免疫抑制剂：肾上腺皮质激素、雷公藤与昆明山海棠、氯喹
②免疫调节剂：左旋咪唑、转移因子
③中医中药治疗
二、口腔白色角化症（leukokeratosis）
口腔白色角化病又称良性角化病（benign hyperkeratosis）为长期的机械性或化学性刺激所造成的口腔粘膜局部白色角化斑块或斑片。当局部因素减轻或去除后，这些损害也相应变薄或消退。
★【临床表现】：
可发生在口腔粘膜的任何部位。
灰白色边界不清的斑块或斑片，不高或略高于粘膜表面，表面光滑、基底柔软无结节。
去除刺激，病损在2-4周内变薄并逐渐消退。
【治疗】：
去除刺激，局部使用维A酸制剂。
三、★★口腔白斑病（oral leukoplakia）
发生于口腔粘膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他可定义的损害，属于癌前病变或潜在恶性疾患，不包括吸烟、局部摩擦等局部因素去除后可以消退的单纯性过角化病。
★【定义】口腔白斑是口腔粘膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征，一部分口腔白斑可转化为癌。
【病因】：烟草等理化刺激因素、白色念珠菌感染、人乳头瘤病毒HPV、全身因素
★【临床表现】：
中老年男性多见，好发于颊部粘膜咬合线区域，舌部次之。
主观症状：粗糙、木涩感，较周围粘膜硬。糜烂时刺激痛、自发痛。
可分为均质型（斑块状、皱纹纸状）与非均质型（颗粒状、疣状、溃疡状）两大类。
１.斑块状：白色均质型斑块，表面可有皲裂。平或高出粘膜表面，边界清楚，触之柔软，不粗糙或略感粗糙。周围粘膜正常。多无症状或有粗糙感。
2.皱纹纸状：多见于口底和舌腹。白色病损，表面粗糙，似皱纹纸状。边界清楚，触之柔软，周围粘膜正常。可有粗糙不