健康评估实习指导修改12学时.doc

《健康评估实习指导》
（供护理专业本科生使用）

天津中医药大学临床实训部诊断学基础教研室
2012年2月

前言
本实习指导是为学生学习身体评估、实验室评估及辅助检查等时使用，其中包括每次实习具体内容的安排；通过实习所要求达到的基本要求。目的是将课堂讲授的基本理论知识与实践相结合，掌握健康评估的基本技能并能应用与临床实践中，为临床各科的学习打好基础。
为有效地提高实习效果，首先带教老师在课前应按实习指导内容认真备课，实习中要用系统、规范、准确的评估方法指导学生，以确保实习质量。与此同时，要求学生每次上实习课之前必须预习本实习指导，熟悉实习内容与要求。实习中严肃认真，在教师的指导下学生间相互反复练习评估方法，课后认真完成实习报告。课结束前教师和学生共同对照实习要求进行小结，以评价教学效果。

身体评估实习
[注意事项]
1．检查环境应安静、舒适和具有私密性，最好以自然光线作为照明。
2．检查前先洗手，以避免医源性交叉感染。
3．如患者取卧位，检查者应立于患者右侧，一般以右手检查。
4．检查的顺序通常先观察全身状态，然后依次检查头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器及神经系统，避免不必要的重复或遗漏。
5．体格检查中要做到动作轻柔、准确，态度和蔼，体贴患者避免增加患者的痛苦。
[实习地点]
[实习步骤]
1．先看检体评估方法录象，教师再作示教，学生认真观察其评估方法。
2．分组练习，每2-4名学生为一组相互检查，教师巡回指导，以规范检查方法纠正学生的错误手法。
3．实习结束前教师进行教学小结，指出实习中的优点及不足。

第一章、体格检查
第一节、体格检查法、全身状态、皮肤、淋巴结检查
[实习目的要求]
一、掌握体温、脉搏、呼吸、血压的检查方法；浅表淋巴结的检查顺序及方法； 瞳孔的检查方法及内容；甲状腺及气管的检查方法。
二、熟练运用规范化的体检评估手法进行全面、重点、有序地一般评估及头面部器官评估。
三、熟悉上述部位的正常状态，并能区分出异常体征。
[实习内容]
一、检体评估方法
（一）视诊：检查者用视觉观察患者全身和局部状态的检查方法。视诊时，应在充足的自然光线下或光线由侧面投照下进行。
（二）触诊：检查者通过手的感觉进行判断的一种方法。以了解体表和某些脏器病变的物理特征，进一步确定视诊所见和补充视诊所不能发现的体征。触诊时手要暖、应剪短指甲。
1.浅部触诊法：用右手掌轻放于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地进行滑动触摸，手掌不可离开皮肤。适用于体表、软组织、腹壁关节等检查。
2.深部触诊法：用一手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压，以达深部。主要用以观察腹腔脏器大小及腹部包块。依检查目的和手法的不同又分为以下几种。
3.深部滑行触诊法：检查者以并拢的234指尖端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在上作上下左右滑动触摸。
4.双手触诊法：将左手置于被检脏器或包块后部，并将被检查部位推向右手方向，以固定作用，并使被检脏器或包块更接近体表利于右手触诊。
5.深压触诊法：以拇指或并拢的2-3个手指逐渐深压触诊，以探测腹腔深在病变的部位或腹部压痛点。
（三）叩诊：是用手指叩击或手掌拍击检查部位体表，使之震动而产生音响，依听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。以叩诊手法不同分直接和间接叩诊两种。
1.直接叩诊法：检查者用右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况。
2.间接叩诊法：检查者以左手中指第二指节掌面紧贴叩诊部位，其余手指稍抬起，勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直；主要运用腕关节与掌指关节的活动，避免肘关节及肩关节参与活动。叩击力量要均匀，灵活、短促、富有弹性叩，击后右手立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个叩诊部位，每次连续叩击2-3次，叩诊过程中左手中指第二节移动时应抬离皮肤，不可连同皮肤一起移动。因要求不同浅部轻叩，深部重叩。
3.叩击痛：检查者以左手置于被检部位，右手半握拳轻叩击左手背。
（四）听诊：检查者用耳或借助于听诊器听取体内脏器在运动时发出声音的检查方法。
1、直接听诊法：是用耳直接贴附在被检者的体表进行听诊的方法。一般仅用于特殊或紧急情况。
2.间接听诊法：是借助于听诊器进行听诊的方法。
听诊器：由耳件、体件和软管三部分组成。体件常用的有钟型和膜型两种。
钟型：适用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄的杂音。还用于小区域的听诊，如锁骨上窝和肋间隙。
膜型：适用于听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音，呼吸音及肠鸣音，同时对不适宜移动的患者可插入背部听诊。
3.听诊注意事项：
（1）室内安静、温暖、避风。体件也应温暖，避免肌束震颤产生附加音，影响听诊效果。（2）依患者病情采取适当体位，充分暴露被检查部位，并使肌肉放松。
（3）听诊前应检查听诊器耳件方向是否正确，软、硬管腔是否通常。
（4）听诊时，选好体件并紧贴被检部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。
（5）听诊时要注意力集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心脏时要摒除呼吸音的干扰。
二、全身状态
（一）体温、脉搏（详见护理基础）呼吸（见肺部视诊）血压测量
1.间接测量法操作规程：
（1）被检者半小时前内禁烟，在安静环境下休息5-10分钟，，取仰卧或坐位。
（2）测量上肢血压常以坐位右臂血压为准，嘱被检者脱下该侧衣袖，前臂轻度外展45о，肘部置于心脏同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线）。
（3）将气袖均匀展平地缚于上臂，其下缘距肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。
（4）检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上（不可塞在气袖下）准备听诊。然后，向气袖内充气，边充气边听诊待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，缓慢放气使汞柱慢慢下降以2mm/s为宜。双目平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压，随后声音突然变强或弱直至消失的血压值即舒张压（个别人声音持续不消失，可采用变音值应注明）。
（5）每次测量应连续两次或以上，以平均值作记录，重复测量时，应待血压计回零点，被检者的手臂放松数分钟后再行测量。
（6）血压记录方法：收缩压/舒张压Kpa（mmHg）。
2.意识状态
正常人意识清醒，某些疾病过程中可出现意识障碍。
3.发育
发育通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。发育正常时相互间关系是均衡的。
正常人身高和体重之间应有一定关系，但不皆成比例。通过观察区别被检者体型：均称型、矮胖型、瘦长型。
4.营养
判断营养状况通常有以下三种方法：
（1）根据体重判断。
（2）通过观察皮肤、皮下脂肪、肌肉以毛发的状况来进行综合判断。常用的最简单方法是观察前臂内侧皮下脂肪的充实度。临床常用良好、中等及不良来进行分级。
（3）根据皮下脂肪厚度进行判断。
营养状态对于评估健康状况和疾病程度是一个重要指标。
5.面容与表情
健康人表情自然，无病容。在疾病状态下会出现一些特殊面容和表情，对诊断疾病和病情观察都是有帮助的。
6.体位
是指患者在休息状态时身体所处的位置。健康人为自动体位。在疾病状态下可出现被动体位和强迫体位，对某些疾病的诊断有一定意义，并提示所应采取的护理措施。
7.姿势与步态
正常人躯干端正，肢体运动灵活，步态稳健。病理状态下可出现姿势异常及步态改变。
8.语言沟通能力
主要通过与患者交谈，评价其语言表达能力，有无语言表达障碍。
三、皮肤粘膜
（一）颜色
注意检查有无苍白、黄染、发绀等改变，并观察部位及范围。因灯光下不易辨别，最好在自然光线下进行观察。
（二）弹性
检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，正常人与松手后皱折立即平复。弹性减弱时恢复缓慢。
（三）皮疹
正常人无皮疹。若发现皮疹时应详细观察皮疹的分布、形态、大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、发展顺序及消退时间等。皮疹是诊断某些疾病的重要依据，护理时也应根据皮肤损害的不同情况采取相应措施。
（四）出血点与紫癜
见于血液病及重症感染者。
（五）水肿
检查时用拇指压迫小腿胫骨前、内踝、足背及腰骶部皮肤，按压后在该处呈现凹陷，即为可凹性水肿。
四、淋巴结
正常人可触及0.2-0.5cm大小、光滑、质软、无粘连、无压痛的浅表淋巴结，无临床意义。
（一）检查部位：检查时将示、中、环3指并拢并紧贴检查部位，由浅入深滑动触诊并按耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等顺序进行。
（二）检查方法
1.颌下：检查者用右手扶被检者头部使头倾向右前下方，再以左手并拢3指触摸右颌下淋巴结。同法用右手检查左颌下淋巴结。
2.颈部：双手并拢4指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界分前后两区，依次检查。
3.锁骨上窝：使被检查者头部稍向前屈，检查者双手并拢4指，分别触摸两侧锁骨上窝处，左手触诊右侧，右手触诊左侧。
4.腋窝：先让被检者将左上肢稍外展，前臂略屈曲，检查者用右手并拢4指，稍弯曲，插入被检者左腋窝处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同法用左手检查被检者右腋窝。
5.腹股沟：被检查者平卧，下肢伸直，检查者用手触摸。
（三）记录：如发现有肿大淋巴结应记录其部位、大小、数目等。
[实习报告]
一、一般检查
（一）血压的测量方法（请记录被检者的血压）。
（二）浅表淋巴结的检查顺序和方法。
第二节 头、頚部检查
一、头面部
（一）眼
1.眼睑：注意有无眼睑水肿、下垂、闭合障碍等。
2.结膜：检查下睑结膜时用拇指将下睑边缘向下牵引，瞩患者向上看，下睑结膜即可
露出。检查上睑结膜时检查者用示指按在睑板上缘，然后用拇指和示指捏住上睑皮肤嘱患者向下看，同时用示指迅速将上睑缘轻轻下压，拇指将上睑皮肤捻卷，上睑结膜即被翻露，检查完毕嘱患者向上看，眼睑即可复位。
3.巩膜：注意观察巩膜颜色应在自然光线下进行。检查者用拇指向上按住上眼睑，嘱患者向上看，再以拇指向下按住下眼睑，嘱患者向上看，即可观察到全部巩膜。
4.角膜：注意透明度、溃疡等。
5.眼球：注意有无突出，下陷。
6.瞳孔：注意大小、形状、双侧是否等大等圆对光反射等。
7.对光反射：嘱患者背光向前看，用手电筒直接照射瞳孔，当瞳孔受到光刺激后，双侧瞳孔立即缩小移开光源瞳孔迅速复原，为直接对光反射。再用手隔开双眼，当一侧瞳孔受到光的刺激后，另一侧瞳孔也立即缩小，为间接对光反射。瞳孔对光反射临床常以灵敏、迟钝、消失表示。
8.集合反射：嘱患者注视1m以外检查者的示指尖，然后将示指逐渐移近眼球约10cm处，正常人双侧瞳孔内聚，瞳孔缩小。
（二）耳
1.外耳道：嘱患者面向一侧，检查者用一手指及示指几是年将耳廓向外上方牵拉，使外耳道伸直，观察有无分泌物。
2.听力：在静室内嘱患者闭目坐位，并用一手堵塞一侧耳道，检查者用拇指与示指相互摩擦，自1m处逐渐向被检者的耳前移动，直到听到声音为止。用同法测试另一耳听力。在1m出听到捻指声音表示听力正常。
（三）鼻
注意有无鼻翼扇动，鼻腔分泌物堵塞。鼻窦压痛检查
1.额窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于左右眼眶上缘内侧，向后、向上按压。
2.上颌窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。
3.筛窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部于眼内眦向后上方按压。
（四）口腔
1.口腔气味：有无口臭及特殊气味。
2.口唇：注意口唇颜色、口角炎等。
3.牙齿：注意有无龋齿、残齿、义齿等。
4.齿龈：可用压舌板轻压齿龈根部，观察有无出血、溢脓。
5.口腔粘膜：注意检查溃疡及出血点等。
6.咽部及扁桃体：检查时嘱被检者头略向后仰，张口发“啊”音，此时检查者用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，软腭及上抬在手电筒光的配合下可观察咽腭弓、舌腭弓、软腭、腭垂、扁桃体及咽后壁。注意咽部有无充血、肿胀、分泌物，扁桃体有无肿大及分泌物。
[实习内容]
一、颈部
（一）颈部外形及运动：嘱被检者取仰卧位，无用枕头，双腿伸直，检查者用双手将患者头部轻轻向左右转动，然后将左手放在患者枕部，轻抬头部向前屈曲，若有一定阻力为颈抵抗，若抵抗明显增加，具有痛感为颈强直。
（二）甲状腺
1.视诊：
正常人甲状腺外观不突出，明显肿大时只凭视诊即可判断。如不易辨认时，嘱被检者双手放于枕后头向后仰并做吞咽动作再竟进行观察即较明显。检查时注意其大小、两侧是否对称。
2.触诊：
（1）前面触诊：检查者一手拇指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。
（2）后面触诊：一手示、中指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一叶甲状腺。
（三）气管
1.三指法：检查时嘱患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。
2.二指法：检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
[实习报告]
一、头面部检查
（一）瞳孔对光反射、集合反射的检查方法。
（二）扁桃体的检查方法及肿大分度。
二、颈部检查
（一）甲状腺的检查方法
（二）气管的检查方法

第三节 胸部检查
[实习目的要求]
一、熟悉胸廓的体表标志与人工划线；胸廓的正常形态及乳房的检查。
二、掌握肺部的视诊内容，胸部及肺部叩诊音。
三、掌握三种呼吸音的性质及在正常胸部分布区域。
四、掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及正常范围。
[实习内容]
一、呼吸系统检查
（一）前胸部的体表标志
1.胸骨上窝：为胸骨上方的凹陷部。
2.锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部。
胸骨角：为胸骨柄与胸骨体交界处的突起。胸骨角与第二肋软骨相连接，为记数肋骨的重要标志。
3.腹上角：由两侧的肋下缘汇合于胸骨下端所构成的夹角。成人一般为直角。
（二）背部的体表标志：
1.第七颈椎：嘱患者低头，检查者从颈椎处由上向下触摸，触到明显隆起的棘突即为第七颈椎。常以此处为记数胸椎的标志。
2.肩胛下角：肩胛骨的最下端。两上肢自然下垂时肩胛下角可作为第七或第八肋骨水平的标志。
3.肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间在肩胛角水平以上的区域。后正中线将此区分为左右两区。
（三）胸部体表人工划线
1.前正中线：为通过胸骨中央的垂线。
2.锁骨中线：为通过锁骨尖峰端与胸锁关节端中点的垂线。
3. 腋前线：通过腋窝前皱襞所做的垂直线。
4.腋后线：通过腋窝后皱襞所做的垂直线。
5.腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
6.肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
7.后正中线：为通过椎骨棘突所做的垂直线。
（四）胸壁、胸廓及乳房的检查
1.胸壁
患者最好取坐位，病情严重者可取仰卧位，检查者应从不同角度 按视、触、叩、听的顺序进行全面检查。
①观察患者的体位，有无呼吸困难和紫绀。
②胸壁静脉有无显露及皮下气肿等。
2.胸廓：外形比较胸廓前后径，观察腹上角。
（五）乳房检查
1.视诊：检查时应全部暴露乳房，检查局部时应遮盖不检查部位。
（1）乳房外形：注意是否对称、大小是否一致、局部有无凹陷、皮肤颜色有无变化及是否有桔皮样改变。
（2）乳晕及乳头：注意乳晕的颜色、乳头形状、大小、位置是否对称，有无分泌物等。
2.触诊：被检者取坐位，两臂先自然下垂然后高举过头或双手叉腰。平卧检查时，肩部可垫一小枕。先健侧，后患侧。检查者将手或手掌置于乳房上用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动触摸进行触诊。检查左侧乳房时有外侧上部开始沿顺时针方向，由潜入深抚摸全乳房，最后达到乳头。同样方法以逆时针方向检查右侧乳房。
触诊时，切勿用手将乳房捏起，这样易触机及乳房中的小叶结节，而不易触及乳房内的包块。为便于记录，通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。发现病变时应详细记录部位、肿块外形、大小、数目、质地、活动度以及有无压痛，边缘是否
清楚，与周围皮肤及组织是否有粘连等。
检查乳房后，还应用手指按压乳晕周围，检查有无分泌物被挤出并用拇指及食指按压乳头，观察渗出液的情况。
（六）肺和胸膜检查一
1.视诊
呼吸运动：注意呼吸类型（以胸式呼吸还是腹式呼吸为主）、频率、节律、深度、吸气相与呼气相时间的变化及两侧呼吸运动是否一致。
2.触诊
（1）胸廓扩张度:即呼吸时的胸廓动度。一般在胸廓前部呼吸运动最大的部位检查。检查者两手掌张置于胸廓前下侧部对称部位，左右拇指分别沿肋缘上方指向剑突，4指伸展置于前侧胸壁患者作深呼吸运动，观察两手的动度是否一致。
（2）语音震颤：将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度低音调重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。
（3）胸膜摩擦感
以手掌平贴于被检者胸廓下侧腋中线处，嘱被检者作深呼吸运动，检查有无裂棉样感觉。
3.叩诊
（1）方法及注意事项
①叩诊顺序：自前上肺尖开始到前下，继以侧面，再到后面，均由上方逐渐向下方。先进行两侧对称部位比较叩诊，再叩出肺内病变区。
②叩诊方法：
间接叩诊法：临床最常用。方法为将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位作扳指，其余手指稍微抬起，并离开胸壁皮肤以免影响声音的传导。右手各指自然下垂，以中指指端叩击左手扳指第二指骨前端，叩击方向应于叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节和掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。叩诊动作要灵活、短促而富有弹性。在每一个部位只需连续叩击2-3下，叩击力量应均匀一致，叩诊深部病变时用重叩，病变位置浅范围小则用轻叩。
直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击前胸部或背部，借拍击的反响和指下的震动感判断病变情况。当病变较广泛时，如大量胸腔积液、气胸，常用直接叩诊法来确定病变在那一侧和大致范围。
被检者的体位：叩诊前胸时，被检者可取坐位或仰卧位；检查侧胸时，易取坐位，两臂拳起置于头上；叩诊背部时取坐位，头向前低垂，身体稍向前弯，两手下垂或置于膝上或交叉抱肘肩部。
③正常胸部叩诊音及分布区域：
清音——肺野
浊音——肝脏及心脏的相对浊音界
实音——肝脏及心脏的绝对浊音界
鼓音——胃泡半月区
④测定肺下界：
沿锁骨中线、腋中线及肩胛线自上而下在肋间隙叩诊，由清音变为浊音的界线即为肺下界，左右两侧分别测定。
⑤测定肺下界移动度：
嘱被检者平静呼吸，先于肩胛线上叩出肺下界的位置并标记，然后嘱被检者深吸气后屏住呼吸，重新测定肺下界并标记，最后嘱被检者呼气后屏住呼吸，再测定肺下界并标记，深吸气与深呼气之间的距离即肺下界移动范围，正常为6-8cm。
4.听诊
（1）注意事项
①先教会被检者微张口作均匀而较深的呼吸。
②体位：听诊时被检者易取坐位或仰卧位，室内要安静、温暖。
③听诊的顺序：由肺尖开始，自上而下，由前面向侧面，最后检查背部，同时进行两侧对程部位的对比听诊。
（2）呼吸音
①支气管呼吸音：其特点为很象把舌抬高呼出空气时发出的“哈” 音，吸气时较弱而短，音调较低；呼气时长而强，音调高而粗。
正常前胸部在喉部、胸骨上窝；背部在第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。
②肺泡呼吸音：其特点为很象微风样，类似拉长的“夫” 音，吸气时长而强，呼气时短而弱。
正常在两侧肺野均可听到。
③支气管肺泡呼吸音：其特点为吸气和呼气时的强弱、音调及长短大致相等。吸气音近似肺泡呼吸音，但较强较高；呼气时近似支气管呼吸音，但较弱较低。
正常前胸部在胸骨角附近、右肺尖；背部在第3、4胸椎的肩胛间区可闻及。
（3）语音共振
嘱被检者发出“yi”长音时，用听诊器在胸壁上可听到柔和而模糊的共振音节，检查时应上下、左右对程部位比较其强弱及性质。
二 心脏、血管检查
心脏检查
（一）视诊
1.心前区外形：观察心前区有无隆起或凹陷。
2.心尖搏动：观察心尖搏动最强点的位置、范围、强弱、速率及节律。
（二）触诊
心尖搏动：检查者将手掌或手掌尺侧缘贴于被检者乳头下方触摸心尖搏动，然后再用手指尖确定心尖搏动最强点的位置，并注意心尖搏动的强弱、速率及节律。
（三）叩诊
1.叩诊方法：用间接叩诊法，叩诊用力要均匀，不可过重或过轻。叩诊扳指的位置若被检者取坐位时应与肋间垂直；仰卧位时与肋间平行。
2.叩诊顺序：先叩左心界后叩右心界，由下而上，沿肋间自外向内，循序进行。叩诊左心界时，自心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内叩诊至叩诊音由清音变为浊音示已达心脏边界，并标记，如此逐一肋间向上叩至第二肋间为止。叩诊右心界时，自肝脏浊音界的上一肋间由外向内开始叩出浊音界，依次上移至第二肋间为止。叩诊移动距离每次不超过1cm。
3.叩诊的侧量方法：用硬尺测量前正中线至各肋间标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线之、至前正中线的距离，以记录心脏的相对浊音界。
（四）听诊
1.听诊体位：嘱被检者可取坐位、仰卧位、甚至左侧卧位，必要时可变换体位。
2.听诊顺序：通常按逆时针的方向顺序进行，依次为：二尖瓣区（心尖部）、肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、主动脉第二听诊区（胸骨左缘第三、四肋间）、三尖瓣区（胸骨体近剑突附近）。
（二）听诊内容：
1.心率：以每分钟的心搏次数表示，心率不齐时要计数1分钟心搏次数。
2.心律：正常人心律规则。
3.心音：准确的辨别第一心音及第二心音，一般可根据音调的高低、时间的长短和部位来区分。若不易分辨时，可一面听诊心脏同时用手指触及心尖搏动或按颈动脉处。凡与心尖搏动或颈动脉搏动同时发生者为第一心音，其后者为第二心音。偶尔在第二心音之后听到第三心音。
比较主动脉区及肺动脉区第二心音的强度。正常青少年肺动脉第二心音强于主动脉第二心音，老年人主动脉第二心音强于肺动脉第二心音，中年人主动脉第二心音等于肺动脉第二心音。
4.杂音：正常人在心尖部及肺动脉区可听到2/6级以下柔和的吹风样收缩期杂音。听到杂音时，应注意其出现的时间、最响的部位、性质、强度及传导方向。
血管检查
（一）视诊
1.观察颈动脉的搏动、强弱及节律。
2.坐位时观察颈静脉有无怒张及搏动。
（二）触诊
动脉触诊的部位：通常触诊桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。准确找出以上动脉位置，并比较两侧脉搏是否一致，注意速率、节律、强弱、血管的软硬度等。
[实习报告]
一、胸壁乳房的检查方法
二、肺和胸膜检查
（一）呼吸类型、频率、节律。
（二）胸廓扩张度的检查方法
（三）语颤的检查方法
（四）肺下界移动度的叩诊方法及范围
（五）胸部正常呼吸音的听诊及部位
（六）视诊心尖搏动的位置
（七）心脏浊音界的叩诊方法及正常范围。
（八）心脏瓣膜听诊区的位置及名称
（九）第一心音与第二心音的听诊特点及部位

第四节、腹部检查
[实习目的要求]
一、掌握腹部检查法。重点掌握肝脏、脾脏的触诊法，腹膜炎的体征及腹水征的检查法。
二、熟悉腹部常用的体表标志及分区。
三、熟悉正常腹部可触及的脏器和组织。
[实习地点]
本学院示教室
[实习步骤]
一、先看检体评估方法录象，教师再作示教，学生认真观察其评估方法。
二、分组练习，每2-4名学生为一组相互检查，教师巡回指导，以规范检查方法纠正学生的错误手法。
三、实习结束前教师进行教学小结，指出实习中的优点及不足。
[实习内容]
一、视诊
（一）部外形：正常人腹部平坦或凹陷，两侧对称。腹部膨隆时应测量腹围
（二）呼吸运动：正常男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
（二）腹壁静脉：正常人腹壁静脉看不请楚，如有腹壁静脉曲张者，注意其分布及血流方向。
（四）胃型、肠型及蠕动波：正常人看不到。如检查发现胃肠型及蠕动波，注意其部位及方向。
二、触诊
（一）注意事项：
1.被检者取仰卧位两手放于躯体两侧双腿稍屈曲，张口缓作腹式呼吸运动，以使腹肌放松。必要是可取其他体位。
2.检查者位于被检者的右侧，手要温暖、动作应轻柔。从左侧腹部开始至右侧腹部，由浅入深先健侧后患侧进行比较，注意被检者的反应与表情。
（二）触诊内容：
1.腹肌紧张度：应在对程部位作比较触诊。
2.压痛与反跳痛：用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将手松开，若疼痛加剧即为反跳痛。正常人腹部无压痛及反跳痛。
3.肝脏触诊：正常人在右锁骨中线肋缘下触不到肝脏，少数人可触及，但不应大于1cm，剑突下不应大于3cm，质软、表面光滑、无压痛。
肝脏触诊方法：被检者仰卧，双膝关节屈曲使腹壁松弛，检查者用双手触诊法左手掌置于被检者的右腰部，将肝脏向上托起，左手拇指固定与右肋弓缘，限制右下胸扩张，右手平放于右上腹。一般自脐水平或髂前上棘水平开始触诊，嘱被检者作深漫的腹式呼吸，在深吸气时腹壁松弛下陷，肝脏下缘向下移动，而检查者的右手向肋缘方向自下而上迎触，如有肝大，肝下缘即可触及。
4.胆囊触诊：正常胆囊不能触及。
其触诊方法：胆囊肿大时，在右肋缘下与腹直肌外缘处可被触及并随呼吸而上下移动。
墨菲氏征的检查方法：医师将左手掌平放于患者右胸下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征（Murphy sign）阳性。
5.脾脏的触诊：其方法：病人仰卧，检查者以左手掌放在被检者左胸壁外侧7-12肋稍托起以固定胸壁，右手平放于左上腹部，手指稍弯曲，以手指末端轻压腹壁，嘱被检者做腹式呼吸，手指向肋缘方向自下而上触摸，如脾大时，手指可触到脾下缘。轻度脾肿大时，不易触及，瞩被检者改换右侧卧位右腿伸直左腿屈曲则较易触及。
6.膀胱触诊：膀胱充盈时可在耻骨联合上方触及膀胱。
三、叩诊
（一）腹部叩诊音：正常时除肝脾浊音区外均为鼓音。
（二）肝脏叩诊：
1.肝上界，沿锁骨中线由肺区向下叩诊，当清音转为浊音时即为肝上界。再往下叩转为实音即为肝绝对浊音界。继续往下叩转为鼓音即为肝下界。同法依次叩诊右腋中线，右肩胛线上肝的上下界。
2.脾脏叩诊
脾浊音区宜采用轻叩法，在左腋中线自上而下进行叩诊。正常脾浊音区在该线上9～11肋间，宽约4～7cm，前方不超过腋前线。
3.肾脏叩击痛：检查者用左手掌平放在被检者的肾区，右手握拳用小鱼际轻叩左手背，正常无叩击痛。
4.腹水的叩诊：瞩被检者仰卧位，先叩出鼓音及浊音区，然后让被检者取侧卧位，则上侧腹部为鼓音，下侧腹部为浊音，这种随体位改变而出现的浊音区变动，提示腹腔有游离液体。
四、听诊
（一）肠鸣音：注意肠鸣音的次数，有无增强、减弱、消失，并观察性质有无改变
（二）振水音：被检者仰卧，检查者将听诊器体件放在上腹部，做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音即为振水音。也可用一耳贴近被检者胃部，用双手左右摇晃上腹部，静听有无振水音。
[实习报告]
一、肝脏、脾脏的触诊方法
二、墨菲氏征的检查方法
三、正常肝脏浊音界
四、正常脾脏浊音界
五、移动性浊音的检查方法
六、正常肠鸣音的听诊特点及范围

第五节、神经反射检查
[实习目的要求]
掌握常用的神经反射的检查方法
[实习地点]
本学院示教室
[实习步骤]
一、先看检体评估方法录象，教师再作示教，学生认真观察其评估方法。
二、分组练习，每2-4名学生为一组相互检查，教师巡回指导，以规范检查方法纠正学生的错误手法。
三、 结束前教师进行教学小结，指出实习中的优点及不足。
[注意事项]
一、向被检者说明检查方法，以取的合作。
二、检查者应耐心细致。检查时应两侧对比，用同等大小的刺激。
[实习内容]
一、 反射检查法：
（一）浅反射：
1.角膜反射：嘱被检者睁眼，眼球向内上方注视，用棉絮轻触角膜边缘，被刺激的眼睑迅速闭合，双眼分别测试。正常人直接角膜反射存在。
2.腹壁反射：嘱被检者仰卧屈膝，腹肌放松，有钝尖物划腹壁，自外向内，沿肋弓下方，脐水平及腹股沟上方，划腹壁皮肤可见腹壁收缩。
（二）深反射：
1.肱二头肌反射：检查者左手托住被检者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击拇指，正常可见被检者前臂快速屈曲，同时拇指感到肱二头肌肌腱收缩。
2.肱三头肌反射：检查者左手托住被检者外展的肘部，用叩诊锤叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反映为前臂稍伸展，同时拇指感到肱三头肌肌腱收缩。
3.桡骨骨膜反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。
4.膝腱反射：患者坐位小腿完全放松，自然下垂。卧位是检查者有左手在国窝处托起双下肢，使髋膝关节稍屈，用叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反映为小腿伸展。
5.跟腱反射：被检者仰卧位，髋及膝关节屈曲，大腿伸展外旋，检查者用一手握住足底前部使其稍背屈，用叩诊锤叩击跟腱，正常反映为，腓肠肌收缩，足向背面屈曲。
（一） 病理反射：
3.病理反射：
1) 锥体束征
⑴ Babinski征：被检者仰卧位，髋及膝关节伸直，检查者用手扶持被检者踝部，用钝尖物由足底外侧向内轻划至小趾跟部再转向拇指侧 ，阳性反应为拇指缓慢背伸，其余四趾扇形展开。
⑵ Oppenheim征：检查者用拇指示指用力沿被检者的胫骨前侧自上而下滑动，阳性同Babinski征。
⑶ Gordon 征：检查者用手力量挤握腓肠肌，阳性同Babinski征。
⑷ Chaddock征：检查者用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划跖趾关节处止，阳性反应同Babinski征。
⑸ Gonda征：检查者将手置于患者足外侧两趾背面，向跖面按压数秒钟后突然松开，阳性反应同Babinski征。
⑹ Hoffmann征：检查者用左手拖住患者的腕部，用右手示指和中指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮患者中指指甲，如引起其余四指轻度掌屈反应为阳性。
⑺肌阵挛：①髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇指与示指掐住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动。②踝阵挛：患者仰卧，检查者用左手托住腘窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手紧贴患者脚掌，用力是踝关节过伸，阳性表现为该足呈有节律性持续的屈伸。
2）脑膜刺激征：
⑴ 颈强直：被检者仰卧位，下肢伸直，检查者用手托住其枕部，前屈其颈，正常时下颏贴近前胸，如不能贴近且感有抵抗时为颈强直。
⑵ Kernig征：被检者仰卧位，一腿伸直，另一腿髋及膝关节屈成直角，然后用一手扶其膝，一手握住踝部，抬高小腿正常人，膝关节可伸达135度以上。阳性表现为伸膝受限并有疼痛。
⑶ Brudzinski征：被检者仰卧位，下肢伸直，检查者用手托住其枕部，前屈其颈。阳性表现为两侧髋及膝关节屈曲。
⑷ Lasegue征：被检者仰卧位，下肢伸直，抬高一侧下肢并保持伸直位，若在30度内，沿坐骨神经有疼痛时为阳性。
[实习报告]
一、 角膜反射检查方法
二、二，三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射检查方法
三、锥体束征的检查方法
四、 膜刺激征：（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）的检查方法
五、 Lasegue征的检查方法

第六节、心电图描记
[实习目的要求]
熟悉心电图机的正确使用方法，熟悉心电图各波段、间期的测量方法及正常值
[实习地点]
本学院示教室
[实习步骤]
先由带教教师介绍规范的描记步骤，然后示教。
[实习内容]
（一）将心电图诊断仪总开关置于开的位置，预热2-3分钟。接通导联线，准确放置体表心电图常规12导联连接方式的电极位置见表2-1。肢体导联电极放置于上肢腕关节曲侧上方1寸处，下肢放置于内踝上部3寸附近。胸导联电极放置于胸前区。放置电极时先将电极与皮肤接触部位涂抹导电液或生理盐水，然后按统一规定放置导联电极。

表2-1 心电图常规12导联连接方式的电极位置
心电图导联名称
导联线颜色
导联电极放置部位
标准Ⅰ导联
标准Ⅱ导联
标准Ⅲ导联
胸导联V1导联
V2导联
V3导联
V4导联
V5导联
V6导联
红、黄
红、绿
黄、绿
红
黄
绿
棕
黑
紫
右上肢腕部、左上肢腕部
右上肢腕部、左下肢踝部
左上肢腕部、左下肢踝部
胸骨右缘第四肋间
胸骨左缘第四肋间
V2与V4连线的中点
左锁骨中线与第五肋间相交处
左腋前线V4水平处
左腋中线V4水平线
（二）按动工作键，确定常规纸速是否为25mm/s，若有特殊情况如心率每分钟时大于150次可将纸速调整为50mm/s以观察P波的形态。
按动记录键记录纸走出时重复按动常规标准电压1mV键，描记出1.0mV（10小格高度）的矩形波。描记常规心电图每个导联不得少于4个心动周期的波组，必要时可在相应导联加长描记以显示心电图周期性异常改变。如描记过程中某导联波形振幅过高，可将标准电压减半按动1/2键；若波形振幅过低，可将标准电压增加按动2倍键，但其结果最后应按标准电压换算。
（三）描记完毕，按动停止键关闭心电图机。取下导联电极并在每份心电图上注明被检者的姓名、性别、年龄、检查日期，然后按顺序正确标记心电图各导联名称。如常规描记条件改变，应在相应导联做特殊标记（电压、纸速、加做描记导联及各种干扰）
（四） 单导联心电图机，所描记心电图导联排序为自左至右依次排序如：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6且人工标记导联名称。
三导联、多导联同步心电图机，所描记心电图导联排序为自上至下依次排序且自动标记。
[实习报告]
（见附页心电图报告单）

心电图报告
年 月 日
姓名
性别
体型
检测时位置

电压标准：双极肢导联（ ）单极肢导联（ ）单极胸导联（ ）
心律： 心率： 电轴：

P-R间期： QRS时限： Q-T间期：

心电图发现：

P波：

QRS波：

S-T段：

T波：