骨盆骨折PPT参考课件.ppt

,2005-11-28,*,*,*,骨伤学教研室,岳阳临床医学院,骨盆骨折,骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚,固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因,此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的,骨盆骨折发生率大约为,20/10,万,37/10,万人，约占,所有骨折的,0.3%,6%,。未合并软组织或内脏器官损,伤的骨盆骨折的病死率为,10.8%,，复杂的骨盆创伤病,死率为,31.1%,。,骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠,落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突,然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能,量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相,对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤,多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛,的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此，,骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨,折者为,20%,，机动车创伤中有骨盆骨折者为,25%,84.5%,。,骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅,脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出,血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨,盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗,合并伤，是降低病死率的关键。,第一节 骨盆应用解剖,骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外，同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要结构的功能。了解骨盆的应用解剖，有助于对骨盆损伤的诊断与治疗。,一、骨盆的结构与生物力学特征,(,一,),骨盆的结构,骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧,的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为,一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为,软骨连接，,16,岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的,外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨,盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧,髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属,真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。,关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶,髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正,中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其,间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有,前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的,耻骨联合间距为,0.1,0.6cm,，平均,0.5cm,。,骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断,端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相,关。,(,二,),骨盆的生物力学特征,骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性,骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分为,前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称承,重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两,个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧,形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐,骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂,骨后部及髋臼至股骨，该承重弓称为骶股弓。坐位,时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶,坐弓。,骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的,弓形结构称为联结弓,(,或称副弓,),。联结弓有两个，个,经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及,其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定,和加强主弓。,骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦,按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。,因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓,常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，,影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对,这类损伤评估和治疗的基础。,二、盆腔,(,一,),盆腔脏器,盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，前壁为,耻骨联合及耻骨支部分，后壁为骶、尾骨与髂肌及,腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状,肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆,腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。,盆腹膜腔：这是腹膜腔的延续部，相当于大盆腔部位，其内有进入盆腔的小肠、结肠及腹膜内直肠。,盆腹膜下腔：此腔大体上相当于小盆腔，其上界为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部与输精管壶腹。在女性，盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部。此外，盆腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。,盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间，前为尿生殖器官，后为直肠末端。,(,二,),盆腔内血管,盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内动,脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后，在坐骨大孔上缘,分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。其壁动脉支是,贴盆壁而行，主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与,臀下动脉及阴部内动脉。其脏动脉支较小，分支有膀,胱上、下动脉和直肠动脉，在女性另有子宫与阴道动,脉。此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉，以及,来自肠系膜下动脉的痔上动脉。贴盆壁而行的血管，,在前、后和两侧相互吻合成环，并和腹主动脉、髂外,动脉及股动脉的分支相通连，形成丰富的侧支循环。,盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富,的静脉丛，后者的面积约为动脉的,10,15,倍，,且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管，而,动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨盆,骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除,形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间,隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹,膜刺激症状及低血容量性休克。,(,三,),盆腔内神经,盆腹膜下腔的神经非常丰富，主要为骶神经丛和,植物神经系统的骶支。骶丛由腰骶干,(,由,L4,神经下部,和,L5,神经组成,),与骶,1,3,前支和骶,4,前支的一半构成，,贴于骨盆后壁，分支有坐骨神经、阴部神经，臀上、,下神经等。坐骨神经由坐骨大孔出盆。阴部神经由梨,状肌下缘出盆，并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠,窝。上述神经在盆内的移动性小，骨盆骨折移位时可,因牵拉致伤，骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤,的发生率特别高。盆内脏器由盆内脏神经支配。,第二节 骨盆骨折的分类与诊断,一、骨盆骨折的分类,由于骨盆环骨折的解剖学复杂性，以及骨折的严,重程度不一，为判断伤情和指导治疗，大多根据骨折,的位置、稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分、,损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类，分,类方法较多。先前的分类重点都放在损伤机制及稳定,性上，,1996,年，,Tile,将,Pannal,等人的分类改良，按,A,、,B,、,C,三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转,与纵向均不稳定三型，是目前被广为认可的骨盆环骨,折分类法,(,表,1),。,表,1,、,Tile,骨盆骨折分类法,类 型 表 现,A,稳定,A1,未涉及骨盆环骨折,A2,稳定，骨盆环骨折轻度移位,B,旋转不稳定，纵向稳定,B1 “,开书”型骨折,B2,侧方压缩骨折，同侧,B3,侧方压缩骨折，对侧,(,桶柄型,),C,旋转与纵向均不稳定,C1,单侧,C2,双侧,C3,伴有髋臼骨折,在,Tile,的资料中，骨盆骨折稳定型占,54%,（,A,型,),，,不稳定型占,46%(B,与,C,型,),。,Gansslen,等,(1996),报道的,2551,例骨盆环骨折中，,A,型占,4.8%,，其中,95.3%,为非手,术治疗；,B,型为,24.7%,，非手术治疗者占,64.8%,；,C,型为,20.5%,，其中非手术治疗者占,53.3%,。,2551,例中同时至,少有,2,个附加部位损伤者占,61.7%,，骨盆损伤常仅为多,发伤中的一个损伤。,二、骨盆骨折的诊断,骨盆骨折多系高能量外力所致，常并发低,血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对患,者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生,命的出血及呼吸和神智状态；其次要确定骨盆,有无骨折和骨盆环是否稳定，同时必须明确有,无合并伤。,(,一,),骨盆骨折的临床特点,一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位,X,线片,即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的,性质、方向及外力大小，以便于估计伤势轻重、判断,骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆,边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与,分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试,验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时，则骨,盆不稳定并多有骨盆变形，疼痛也广泛。在急诊室，,初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击或,挤压的外伤史；有较广泛的局部疼痛或肿胀，活动下,肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与分,离试验阳性。,不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现：,下肢不等长或有明显的旋转畸形。,两侧的脐髂前上棘间距不等。,耻骨联合间隙显著变宽或变形。,伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。,骨盆有明显可见的变形。,对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者，检查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免，以免加重出血和疼痛。,(,二,),放射学检查,【,骨盆前后位,X,线片,】,X,线平片检查一般可明确骨折部位、骨折,类型及其移位情况，亦常能提示可能发生的并,发症。全骨盆前后位,X,线片可显示骨盆全貌，,对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆前后位,X,线片以防漏诊。对骨盆前后位,X,线片上显示有,骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应,再摄骨盆入口位和出口位片。,【,骨盆入口位片,】,患者仰卧，,X,射线从颅侧投向尾侧，与片,盒成,60,倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨,折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的,程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵,犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。,【,骨盆出口位片,】,X,线是从尾侧投向颅侧，与片盒成,45,角。本片可,显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向,上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或,髂骨骨折移位情况。,CT,检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平,面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移,位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行,CT,检查。,骨盆三维重建,CT,或螺旋,CT,检查更能从整体显示骨盆损,伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记，,对血流动力学不稳定和多发伤患者，前后位全骨盆,X,线,片是最基本和最重要的放射学检查，不要在拍摄特殊,X,线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。,(,三,),合并伤,骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本,身更为重要，应及时进行全面而仔细的检查和作出正,确诊断。常见的合并伤有以下几种。,【,中枢神经系统损伤,】,此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状、体征为主要临床表现。诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊髓损伤的表现，以及放射学检查包括,CT,检查迅速进行诊断。应注意的是，颅脑伤患者常不能详述受伤史，或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏诊，要注意检查骨盆部。,【,腹内脏器伤,】,造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏,器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢，可,刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症,状，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹,胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状，有时易与腹内脏器损,伤出血相混淆，需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是，腹膜后血,肿引起的腹膜刺激征较轻，且多为偏侧性；实质性脏器的扣诊,浊音存在，无移动性浊音；腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水，,腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量；腹部,X,线平片示,腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上,与上述表现相反。,B,型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂,的诊断有相当高的准确性，有助于对腹内脏器伤快速作出诊断。,【,尿道及膀胱伤,】,骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见。后尿道损,伤,(,膜部,),时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围；会,阴部的,“,骑跨伤,”,易造成前尿道的球部伤，外渗的尿,液及血液主要限于会阴部。根据排尿困难、尿道口有,血液、会阴部有血肿及尿外渗现象，不难对尿道损伤,作出诊断。膀胱伤可根据膀胱注水试验明确诊断膀胱,是腹膜内或腹膜外破裂。,【,直肠伤,】,合并直肠损伤的患者，骨盆骨折一般都相当严,重，且有休克。患者常有里急后重感。肛门流血是,直肠肛管伤的重要标志。直肠指诊可了解直肠有无,压痛、肿胀或移动骨片。直肠破裂时或可摸到破裂,口。通过指套染有血迹可判定有直肠伤的存在；如,尿液从肛门排出，则可确诊同时合并膀胱伤。,伴有软组织和内脏器官损伤的复杂骨盆骨折，,伤情复杂而严重，早期病死率可高达,31%,。快速而准,确的诊断是有效救治的关键。,第三节 骨盆骨折的治疗原则及 各型骨盆骨折的治疗,一、骨盆骨折的治疗原则,骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要,取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是,防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定,的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出,血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征,(fat embolus syndrome,，,FES),、弥散性血管内凝血,(disseminated intrarascular,coagulation,，,DIC),、急性呼吸窘迫综合征,(acute respiratory,distress syndrome,，,ARDS),等严重并发症。骨盆承重结构的恢,复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。,由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，,因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，,McMurtry,提出了一个,A,F,的处理顺序方案，其内容如,下：,A(airway,，气道,),：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭,式引流等，并注意胸部伤。,B(bleeding,，出血,),：控制外出血，输血、输液，包括,输血小板和监测凝血指标。,C(CNS,，中枢神经系统,),：颅脑损伤的处理。,D(digestive system,，消化系统,),：腹内脏器损伤的处,理。,E(excretory,，排泄,),：尿道、膀胱的处理。,F(fracture,，骨折,),：其他部位骨折的处理。,此方案的特点是从患者的整体治疗出发，,首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通,畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。根,据近年来的进展，骨折早期固定可减少,FES,、,DIC,、,ARDS,等严重并发症的发生，因此应在上述,的,“,B,”,中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包,括用外固定器固定骨盆前环，或用,Ganz,抗休克,“,C,”,形骨盆钳固定。,二、各型骨盆骨折的治疗,(,一,),骨盆环稳定或基本稳定的骨折,(A,型,),【,骨盆边缘撕脱骨折,】,这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造,成，骨折发生在骨盆边缘，未累及骨盆环，如缝匠肌撕脱髂前,上棘、股直肌撕脱髂前下棘及绳肌撕脱坐骨结节等。局部有,疼痛、肿胀及压痛，进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重。,骨折片可有轻度移位。,这类骨折不论有无移位，一般不需特殊治疗，骨折愈合后,功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌肉,收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，在患者卧床期间,用一软枕将膝垫高，保持适当的屈髋位以减轻疼痛，待疼痛消,失后即可下地负重活动；在坐骨结节撕脱骨折，患者卧床休息,时应置大腿于伸直、外旋位。,【,髂骨翼骨折,】,多为直接暴力所致，骨折发生在骨盆边缘，未破,坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性。由于骨折部的内侧,与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护，骨折大多无明,显的移位。如软组织损伤严重。骨折块移位显著，可,伴有较大的血肿，伤侧腹壁强直与压痛。,X,线片能,明确诊断。,单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息,3,4,周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有,严重移位，为保证骨折顺利愈合和早期下地活动，则,需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。,【,单一的耻骨水平支或下支骨折,】,一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所,致。骨折端常有轻度移位，但不影响骨盆环的稳定,性与负重功能。局部有肿胀与压痛，伤侧髋关节外,展与过伸时可使疼痛加剧，骨盆挤压与分离试验阳,性。,X,线检查可确定诊断。,由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环,的完整与稳定，一般卧床休息,2,3,周即可下地活,动。卧床时在膝下置一软枕，保持髋关节于屈曲位,以减轻疼痛。,【,骶椎,2,3,以下的横断骨折,】,多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两,骶髂关节下缘连线以下，多呈横行裂隙或向前轻度移,位，严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿,胀和明显压痛，患者多不能取坐立。合并神经损伤者,有马鞍区感觉障碍或大小便失常，侧位,X,线片可显示骶,骨横断骨折。,骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免,压碰，疼 痛于数周后即可消退。骨折完全错位者，从,肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危,险，可考虑切开复位。,【,单侧耻骨上、下支骨折,】,多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重,(,主,弓,),，对骨盆环的稳定性无明显影响，骨折移位不,严重。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀，,患者多不能站立与行走，髋关节活动受限，骨盆挤,压与分离试验阳性。,X,线片可确定诊断。,因骨折多无明显移位，骨盆后环仍保持完整，,骨折愈合后对负重功能无影响，故只需对症治疗、,卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即可,下地活动。,【,耻骨联合轻度分离,】,孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间,隙小于,2cm,，如分离间隙大于,2.5cm,，则应考虑因骨,盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性，如骶髂,关节前部韧带损伤，因此要仔细检查有无骶髂关节,损伤，以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分,离引起的疼痛较集中在耻骨联合处，用手指可摸到,有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。,X,线片,可以显示耻骨联合间隙增宽。,治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息,4,6,周。一般来说，即便复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。,【,骶髂关节半脱位,】,此种损伤虽属骨盆环一处损伤，但损伤是位于骨盆承重,弓主要的承重部位，如未完全整复脱位，恢复骶髂关节的稳,定，则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局,部疼痛和肿胀，坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与,分离试验以及,“,4,”,字试验均为阳性。,X,线片上可见伤侧髂骨,向上、向后移位，比健侧更接近中线，与骶骨有阴影重叠。,传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定,3,个月。为减少,长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经,皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱,位，宜行骶髂关节融合术。,【,双侧耻骨上、下支骨折,】,多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环两,处断裂，但骨盆后侧仍保持完整，骨折移位不大，对,骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响。耻骨骨折移,位常造成后尿道损伤，表现为排尿困难或尿潴留，尿,道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部症,状较单侧骨折者重。,X,线检查可明确诊断。,治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息即,可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节适,当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者，一,般不需行骨盆外固定治疗。,(,二,),骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折,(B,型,),这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或从侧方挤压骨盆所致。这种外力不仅造成骨盆前环部骨折或耻骨分离，同时，伤侧骨盆绕纵轴旋转，使骶髂关节受到损伤，使骨盆发生旋转不稳定，骨盆变形，且有较高的并发症发生率。根据外力作用方向不同，可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型。,【,分离型骨折,】,此型又称,“,开书,”,型或外旋型骨折，多因骨盆,遭受来自前后方向的挤压所致。外力先作用于髂骨,翼，致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。如,外力继续作用，髂骨翼则外翻、外旋，尤如打开书,本一样，结果使一侧或两侧,(,多为伤侧,),骶髂间韧带,及骨间韧带撕裂或完全断裂，骶骨翼后侧部骨质压,缩。骨盆前后位,X,线片显示骶髂关节间隙增宽、髂骨,翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端分离。,【,压缩型,(,内旋型,),骨折,】,当骨盆受到侧方冲挤时，同样由于骨盆前环较,后环薄弱而先骨折，骨折端重叠移位。若挤压力继,续作用，则使受力的髂骨翼内翻内旋，致使骶髂后,韧带部分撕裂，骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质压,缩，结果使骶髂关节稳定性降低。骨盆前后位,X,线片,显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩，伤侧髂骨,翼变窄，闭孔变大和骨折端重叠移位。,骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血,与内脏损伤，伤势较重。治疗首先是稳定血流动力,学和处理内脏合并伤，但同时要尽快将骨折复位与,固定，因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定,的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和,再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用,骨外固定器行骨外固定，有控制骨断端出血、迅速,减轻疼痛和便于护理的优点，并可作为最终的确定,性治疗。,目前使用的骨外固定器虽有多种类型，但在骨盆骨折使用,的方法基本相同。常用的外固定器为,AO,式与,Hoffmann,外固定器，,由针、针夹和连接杆三部分组成。其固定方法是在髂前上棘后方,2cm,处，在每侧髂嵴皮肤做出,2,3,个标记，其间距为,2,3cm,。局,部麻醉后，依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针。进,针角度保持与躯干矢状面成,15,20,角。采用直径为,5mm,的螺,纹针者的钻入深度为,5cm,；若用,2.5mm,或,3mm,的骨圆针，则进针深,度为,7cm,。进针要有明确的阻力感，以放置后无晃动和不易拔出,为标准。用针夹分别将针尾固定，再连接于连接杆上组装成骨外,固定器。通过横杆伸缩进行加压,(,分离型,),或撑开,(,压缩型,),，纠正,骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形。,X,线片证实复位满意后，拧紧,各固定夹以保持骨外固定的固定作用。术后可在床上活动，,4,周,后鼓励下床扶拐活动，注意检查各固定夹是否紧固。根据骨折类,型,(,稳定性,),于术后,8,12,周拆除外固定。,(,三,),骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折,(C,型,),骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成,B,型损伤，,如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用，则发生骶髂关节脱,位或关节附近的骶骨或髂骨骨折,(C,型,),。从高处坠落单足着,地时，身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于骨,盆，这种巨大的剪力同样可造成骨盆前、后环完全断裂,(,垂,直剪力型,),。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨联,合分离；后环断裂可为骶髂关节脱位，关节附近的骶骨或髂,骨骨折。,如骨性结构损伤不严重，但存在坐骨棘撕脱骨折,(,骶结,节韧带及骶棘韧带,),、骶骨会阴游离缘撕脱骨折,(,骶棘韧带,),或第,5,腰椎横突撕脱骨折,(,髂腰韧带,),，则常提示可能有严重,的骨盆不稳定。,骨盆前后环完全断裂时，骨折极不稳定，骨盆有,明显变形，伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位，髂骨,嵴升高，下肢短缩，骨盆部及会阴部可出现瘀血斑或,血肿等。患者的全身情况多很严重，常合并大量出,血、内脏损伤或其他部位骨折等，导致伤势严重而复,杂。为快速而准确地诊断和及时进行救治，要放宽各,项检查指征，直接用确诊率高的先进的诊断方法。骨,盆前后位,X,线片可用于初步判定骨盆环是否稳定，对,疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查，以避免重,复分次摄片而延误诊断时机。颅脑伤可直接进行,CT,检,查，腹内损伤宜选用,B,型超声或腹腔灌洗等常规方法,进行检查和诊断。,由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在，,因此其治疗在原则上应按,McMurtry,制订的,ABCDEF,方案顺,序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后，应尽快恢复骨,盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的稳,定，是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者全,身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时，可在手术治,疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定，或应,用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨折,脱位，但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动，有益于控,制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的严,重骨盆骨折，,Ganz,抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制,出血更为简捷有效。,Ganz,骨盆,“,C,”,形钳的构件包括,1,根方形横杆和套接于横杆,的,2,根侧方支柱,(,臂,),，后者能在横杆上平行滑动，可根据骨盆,宽度调整其间距。侧柱下端有开口供安置有史氏钉的螺纹管。,骨盆,“,C,”,形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放。,患者取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画一连线，于股骨纵轴,线交点处用尖刀片戳一小口，将钉端锤达髂骨翼，此时牵伸下,肢将骨折复位，然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定。,钉的位置亦可放在髋臼上部，其目的是使骨盆前后环受到一致,的加压固定。骨盆,“,C,”,形钳可绕轴向下或向上旋转，以便显露,腹部或股部。骨盆,“,C,”,形钳可留置,3,7d,，待患者情况稳定,及行骶髂关节内固定时去除。目前对骨盆骨折切开复位内固定,的适应证尚无一致认识，但主张对不稳定性骨盆骨折早期应用,手术固定者日渐增多。,恢复骨盆环的解剖和稳定，可明显减少后遗症，诸如腰,背痛、步态异常、下肢不等长、脊柱侧弯、坐位困难等。由,于骨盆骨折形式多种多样，患者全身伤情不同，以及术者对,内固定方法的选择不同，因而具体的内固定方法也较多。对,于旋转与纵向均不稳的骨盆骨折，固定骶髂关节脱位可用前,入路盆内钢板或骶髂螺钉，后入路骶骨棒或拉力螺钉，或中,空骨松质螺钉经皮穿入固定等方法。不稳定性骨盆骨折最适,当的手术时间是在伤后早期，但必须是在患者得到充分复苏,和全身情况稳定的条件下施行。为增加骨盆后侧内固定的稳,定性，对骨盆前环骨折或耻骨联合分离大于,2.5cm,者，可考,虑同时使用钢板内固定或骨外固定。对髂骨翼骨折患者可酌,情用拉力螺钉或钢板重建髂骨的稳定性。,第四节 骨盆骨折的合并伤、并发症及开 放性骨盆骨折的治疗,一、合并大出血与休克的治疗与预防,(,一,),概述,大量出血与休克是骨盆不稳定性骨折最常见和最严重的,并发症，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折,合并出血时的血液来源包括骨折断端、盆腔静脉丛、盆内血管,及内脏器官。紧贴盆腔内壁的静脉丛极易因骨折时被撕破而出,血。盆壁的血管与骨盆环的关系密切，不同部位的骨折可累及,特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻，易因骶髂,关节骨折脱位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血,肿外，还可在腹膜后间隙向上扩散形成巨大的腹膜后血肿。防,治骨盆骨折大量出血与休克的措施包括两个方面，一是补充血,容量，二是控制出血。,(,二,),大量输血、输液,对于严重休克患者，首先是快速补充血容量，以维持有效,血循环的稳定血压。用粗针头建立两条上肢静脉通道，在最初,1,2h,内快速输入,2000,3000ml,平衡盐溶液、右旋糖酐,40,及,10%,葡萄糖溶液。静脉推注,7.5%,的高渗盐水,400ml,的抗休克作用优于,给以等渗溶液。但也要大量补充全血，以维持血细胞比容在,35%,45%,为宜。在得到交叉配血结果之前给予,400ml O,阴性细,胞。输注晶体液超过,5000ml,时，应参照凝血检查给予,400,600ml,新鲜冻干血浆和,1400,1600(7,8U)ml,血小板，并监测血,氧饱合度。一般认为，腹膜后腔隙容纳,4000ml,血液时所产生的,压力，能对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用。对后腹膜,完整者，若补充了足够的血液和液体，有,2/3,患者可以获得血流,动力学的稳定。,(,三,),应用压力褥套或抗休克裤,其抗休克机制在于缩小血管裂口、固定骨盆、减,少失血量，同时可将下肢血液转移以供应生命器官。,穿用抗休克裤应包括两下肢和躯干下部，若应用,2h,后,仍不能获得血流动力学的稳定，则提示有大动脉损伤，,需考虑剖腹结扎血管止血。抗休克裤的主要问题是限,制了对身体可能损伤部位的检查；并使肺扩张减少，,可能导致呼吸功能损害；对灌注不足的肢体还可能产,生筋膜间隔综合征。,(,四,),骨外固定,骨盆骨折时使用外固定法固定不稳定性骨折的作,用是可迅速稳定骨折端，防止已凝固的血块移动和再,出血，减少失血和减轻疼痛以利于复苏。对旋转不稳,定但纵向稳定的骨盆骨折，骨外固定可作为最终的治,疗手段，但固定的作用主要在骨盆前部；对同时有纵,向不稳定者需附加骨牵引。为稳定骨盆后部的骨折，,可应用,Ganz,抗休克骨盆钳直接对骶髂关节横向加压固,定。其后便可迅速采取进一步的诊断检查和治疗。,Meigham(1988),指出，骨外固定是急诊处理严重骨盆,骨折时最为恰当的措施。,(,五,),手术止血,骨盆骨折的出血主要来自骨折端和盆内静脉，来自盆内,动脉者不足,20%,。通常在补充足够量的血液及液体和及时将骨,折固定后，血流动力学即能稳定。如输血、输液达,3000ml,以,上，又无腹内脏器损伤或其他部位的出血，而仍不能稳定血,压时，有人主张施行剖腹探查术，主要是对骨盆骨折合并不,能控制的大出血行髂内动脉结扎，以控制来源广泛的出血。,但目前对这一手术的价值仍有争议，单侧髂内动脉结扎止血,的效果不确实，因一侧的血循环和对侧有丰富的交通，而手,术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用，并增加了创伤出血。,结扎双侧髂内动脉止血的效果较好，但有文献报导整个髂内,动脉结扎可能产生一些严重并发症，如臀部坏死、坐骨神经,与股神经麻痹、膀胱壁坏死等。总之，结扎髂内动脉止血是,一种有争议的手术，应慎重。,(,六,),血管造影动脉内栓塞止血,本法是在经大量输血、输液和行骨盆外固定后仍继续出,血不止、病情不见好转时施行。其方法是在局部麻醉下经股,动脉穿刺插管，用,X,线电视监控，在髂总动脉分叉处造影以显,示血管，根据造影剂血管外溢观察对出血部位作出诊断，然,后再对分支动脉做选择性造影和动脉栓塞术。栓塞物质有自,身血凝块、吸收性明胶海绵、钢丝圈等。对骨盆骨折的大出,血不宜选用永久性栓塞剂，以选用吸收性明胶海绵为好，因,吸收性明胶海绵是一种暂时性栓塞物质，被栓塞的血管一般,可在,1,3,周内再通。吸收性明胶海绵应剪切成颗粒状，其大,小应大于所栓塞动脉，加入少量造影剂混匀后注入。若见到,造影剂血管外溢现象消失，则表示已达到止血目的。但应用,动脉内栓塞止血亦可因缺血而引起某些并发症，术后应密切,观察。,二、合并脏器损伤的处理原则,(,一,),尿道及膀胱损伤,当疑有尿道大损伤时，应尽早放入留置导尿管，防止自动,排尿，以避免尿液外渗和蜂窝织炎的发生。如尿管不能插入，,则应及早行尿道修复或早期膀胱造瘘，后者简化了早期处理，,对危重患者尤为适宜。行耻骨上膀胱造口术时，膀胱前间隙应,放置烟卷式引流。,膀胱破裂的诊断一经确定，应紧急手术探查修补，难以缝,合时，可行耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流。对膀胱腹膜内,破裂者需打开腹腔，吸净腹腔内的尿液及血液后缝合破裂口，,可同时行耻骨上膀胱造瘘。腹腔内不放置引流，可将引流放在,膀胱造口处。,(,二,),直肠损伤,骨盆骨折合并直肠损伤虽不多见，但可导致严,重感染，后果严重。直肠损伤不论在腹膜内或腹膜,外，皆应尽早手术，清除污染，修整创缘后双层横,向缝合裂口，并常规施行近端结肠造口术，使粪流,改道。这是减少感染死亡的重要措施。骶骨前充分,引流和彻底清除造口远侧肠腔内粪块，可更有效地,预防伤口感染。对严重的肛管伤也应用结肠造口术，,改变粪流方向，以利于伤口愈合。,(,三,),神经损伤,在所有的骨盆骨折中，合并神经损伤的发生率为,3.5%,11%,。,神经创伤的发生率和骨折的部位及其严重程度有关。骶骨骨折,和骶髂关节脱位合并神经损伤的发生率特别高，包括腰神经撕,裂，以及臀上神经、坐骨神经、闭孔神经和阴部神经损伤均有,人报道。骶丛神经,(,骶,1,、,2,、,3,、,4,神经根,),损伤有可能造成排尿,困难及性功能障碍。最常见的损伤性质为挫伤或牵拉伤，常有,多个神经根受损。骨盆骨折时的神经受损程度不一，可从暂时,性的麻痹到运动和感觉功能完全丧失，常与骨折脱位的严重程,度有关。但神经损伤在早期常被骨折及软组织损伤所掩盖，到,病情稳定后始受到注意。因此，在患者复苏和病情稳定后均应,进行仔细的神经学检查。,对骨盆骨折并发的神经损伤，一般采用非手术治疗方法，,不主张手术探查，但要尽早将骨折充分复位和固定，以解除骨,折或脱位对神经的牵拉和压迫。,三、开放性骨盆骨折的处理特点,开放性骨盆骨折是指骨折端和直肠、阴道、会阴,部或其他皮肤撕裂伤口有直接交通，或骨折端与为原,发伤治疗放置的引流或填塞物之间有持久的通连。由,于伤口开放，开放性骨盆骨折的出血量远比闭合性骨,盆骨折大，且更难控制，常合并严重的失血性休克。,其伤口受到粪、尿污染时，严重感染的发生率很高，,增加了病死率和致残率。据文献报道，开放性骨盆骨,折的病死率为,30%,50%,。,伤口有大量出血的开放性骨盆骨折的诊断并不困难，但,直肠或阴道的小裂伤易被忽视。因此，对骨盆骨折患者必须,常规检查直肠及阴道，以防漏诊。减少病死率和致残率的关,键在于控制出血、改变粪、尿流出方向和尽可能修复阴道裂,伤。结肠造瘘时要彻底冲洗远端，骶骨之前应充分引流。尽,早开始应用高效广谱抗生素，可根据肠道及泌尿系统细菌特,点，应用以针对革兰阴性杆菌为主的抗生素，并在治疗中根,据细菌的药物敏感试验及时地加以调整。对骨盆环骨折必须,迅速予以固定。骨盆外固定或结合下肢骨牵引可控制出血，,同样可便于进一步处理头、胸和腹内的损伤。骨外固定也可,结合有限的内固定同时应用。对无法控制的出血和需切除坏,死组织的患者，特别是有严重软组织挫压伤的患者，有些学,者建议进行彻底清创或截肢，甚至用半骨盆切除术以挽救患,者生命。,